(最新整理)工傷認定申請表(新)

1、(完整)工傷認定申請表(新)(完整)工傷認定申請表(新) 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內(nèi)容進行仔細校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)工傷認定申請表(新)）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進步，以下為(完整)工傷認定申請表(新)的全部內(nèi)容。申請人申請人與受傷職工關(guān)系職工姓名性別出生日期年 月 日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址是否參加工傷保險工作

2、單位組織機構(gòu)代碼單位地址郵政編碼單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗 位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）受傷害職工（近親屬、工會組織意見：填寫內(nèi)容屬實，相關(guān)證據(jù)已全部提交，如有虛假本人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請認定工傷，并委托 同志辦理工傷相關(guān)手續(xù).簽字年 月 日用人單位意見：填寫內(nèi)容屬實,相關(guān)證據(jù)已全部提交，如有虛假本單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請認定工傷，并委托 同志辦理工傷相關(guān)手續(xù)。法定代表人簽字 （公章）年 月 日（請認真閱讀此表反面填表說明，按要求填寫此表和提交相應(yīng)材料和證據(jù),如有疑問,請致電05

3、13-88897051，051388914535）填表說明:1用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚.2申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。3傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。4診斷時間一欄,受傷或死亡的,按初診時間填寫.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫；5受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間，確診結(jié)果。6. 申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)填寫工傷認定申請表，并提交下列材料:(一)用人單位或者受傷職工或者直系親屬,工會組織工傷事故報告或情況說明；(二)勞動、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存

4、在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的證明材料；（三)醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷后診斷證明書（初診病歷及其封面、傷病情證明或出院小結(jié)、檢查報告單等）或者職業(yè)病診斷說明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書)；（四）受傷害職工的居民身份證復(fù)印件；（五）兩份證人證詞及評價居民身份證復(fù)印件；（六）用人單位的營業(yè)執(zhí)照或工商登記、組織機構(gòu)代碼復(fù)印件;有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安部門的證明或其他相關(guān)證明; （三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明

5、 （四） 上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故作害的，提交公安機關(guān)交通管理等部門或其他有效證明;上下班的時間規(guī)定、單位至居住地正常路線圖； （五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;(六)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明。（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認；（八）屬于重傷以上生產(chǎn)安全事故的，提交安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的事故備案證明；(九）工傷職工摟親屬提出工傷認定申請的，提交有效近親屬關(guān)系證明. 7、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。重要提醒：1.職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向社會保險行政部門提出工傷認定申請。2.用人單位未按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地社會保險行