執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表名：醫(yī)師資格級別類別：醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼填表時間:中華人民共和國衛(wèi)生部制5填表 說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、 封面、表3-4由申請人填寫，表5-6由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。&“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄中聘用科目時，申請臨床、口腔類別

2、的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。出生年月民族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格1身份證號碼1 申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號郵政編碼申請執(zhí)業(yè)丨機構(gòu)地址申請執(zhí)業(yè)類別-獲彳師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師t資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人 工作經(jīng)歷證明人技術(shù)職務(wù)身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu) 或組織的 名稱

3、和培 訓時間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字:考核和培 訓機構(gòu)或組織的意見（包括培訓 時間及考核 結(jié)果）負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管 部門審批 意見級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日11執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：衛(wèi)生行政部門審批意見機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：負責人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼備執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注指定體檢醫(yī)院名稱:工作單位出生地既往病史家庭史甲狀腺泌尿生殖器神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官其/、胸部X線透 視轉(zhuǎn)氨酶醫(yī)師注冊健康檢查表性別體檢日期:出生日期I民族脊柱四肢關(guān)節(jié)乙肝表面抗原醫(yī)師簽

4、字:醫(yī)師簽字:化驗員簽字:月日近照體檢單位騎縫章醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字:T醫(yī)師簽視右矯正右其它字：眼力左視力左眼疾右耳聽耳鼻及鼻竇咽 喉其 它（以下部分請在符合的項目上用“”表示：）結(jié)果：1、健康或良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“/表示：）主檢結(jié)果1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、糖尿病&神經(jīng)或精神疾病9、其它慢性?。ň唧w）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字:填寫日期：年 月 日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期：年月 日10醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)聘用證明年齡:姓名：性別:醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公

5、衛(wèi)、中醫(yī)）醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）受聘時間：卜擬聘期限：聘用單位意見：單位公章法人簽字：注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時間”填取得醫(yī)師資格證書后，申請注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的時間；2、“擬聘期限”不超過五年。15醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、 封面、表1 - 2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的

6、 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生&學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬 變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名身份證號碼登記號郵政14性 別民 族出生年月學歷所學系、專業(yè)原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格人 工 作 經(jīng) 歷技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀其他要說明的問題申請人簽字:年 月日15擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責人:原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審批意見原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負責人:擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目: