慢性硬膜下血腫臨床路徑

1、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ ICD-10 ：）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） ，神經(jīng)外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：（ 1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（ 2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀： 常于受傷后 1-3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；（ 3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理

2、解力差、智力遲鈍、精神失常等；（ 4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2. 輔助檢查：（ 1）頭顱 CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（ 2）頭顱 MRI 掃描：頭顱 CT不能明確者， 選用頭顱 MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） ，神經(jīng)外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社）1. 慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨

3、床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3. 對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 ：慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天。1. 所必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、

4、 ABO血型、 RH血型；（ 2）凝血功能檢查；（ 3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）心電圖、胸部正側(cè)位 CR片；（ 6）頭顱 CT掃描。2. 其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱 MRI 等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）選擇用藥。一般選用二代或三代頭孢類抗生素。2. 預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前 1 小時(shí)。3. 根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5 天。（八）手術(shù)日為入院第2 天。1. 麻醉方式：局部麻醉 +鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻。2. 手術(shù)方式

5、：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3. 鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4. 術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1. 術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)充等滲溶液。2. 術(shù)后第 3 天復(fù)查頭顱 CT。3. 每 2-3 天切口換藥一次。4. 通常在術(shù)后 48-72 小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱 CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。5. 拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6. 術(shù)后 7 天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，體溫正

6、常。2. 復(fù)查頭顱 CT 顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1. 對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。2. 術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。3. 對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應(yīng)施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證： （ 1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（ 2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。5. 住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表

7、單適用對(duì)象： 第一診斷為 慢性硬腦膜下血腫（ICD-10 ：）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9 天時(shí)間主要診療工作住院第 1 日住院第 2 日住院第 3 日（術(shù)前 1 天）（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1 天）病史采集，體格檢安排局麻+鎮(zhèn)痛（不臨床觀察神經(jīng)功能查，完成病歷書寫配合患者可行全麻）恢復(fù)情況相關(guān)檢查下鉆孔引流手術(shù)觀察切口敷料情況上級(jí)醫(yī)師查看患者,術(shù) 后 觀 察 引流 液 性觀察引流液性狀及制定治療方案， 完善狀及記量引流量術(shù)前準(zhǔn)備臨 床 觀 察 神經(jīng) 功 能完成病程記錄向患者和 / 或

8、家屬交恢復(fù)情況代病情， 簽署手術(shù)知完 成 手 術(shù) 記錄 及 術(shù)情同意書后記錄安排次日手術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水手術(shù)當(dāng)天禁食水術(shù)后流食住院第 4 日（術(shù)后第2 天）臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口換藥、觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食重臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)中用抗菌藥物抗 菌 藥 物 預(yù) 防 感繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥點(diǎn)備皮（剃頭）補(bǔ)液治療染物、補(bǔ)液治療醫(yī)抗菌藥物皮試補(bǔ)液治療囑急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查頭顱 CT掃描查心電圖、胸部正側(cè)位 CR片 必要時(shí)行 MRI 檢查 入院宣教 觀察患者一般狀況 觀 察

9、患 者 一 般 狀 觀察患者一般狀主 觀 察 患 者 一 般 狀及神經(jīng)系統(tǒng)狀況況 及 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 功況及神經(jīng)系統(tǒng)功要況 及 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 狀 觀 察 記 錄 患 者 神能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況護(hù)況志、瞳孔、生命體 觀 察 記 錄 患 者 神 觀察記錄患者神理 觀 察 記 錄 患 者 神征志、瞳孔、生命體志、瞳孔、生命體工志、瞳孔、生命體 觀察引流液性狀及征征作征記量 觀察引流液性狀及記 觀察引流液性狀及記 完成術(shù)前準(zhǔn)備量量無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：病 情 變1.1.1.1.異記錄2.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診住院第 5 日（術(shù)后第3 天）臨 床 觀

10、察 神經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭部CT根據(jù) CT、引流等情況，拔除引流完成病程記錄住院第 6 日（術(shù)后第4 天）臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果住院第 7 8 日（術(shù)后第5 6 天）臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口換藥， 觀察切口情況完成病程記錄住院第 9 日（術(shù)后第7 天）根 據(jù) 切 口 情 況予 以 拆 線 或 延期門診拆線確 定 患 者 能 否出院向 患 者 交 代 出療院注意事項(xiàng)、 復(fù)工查日期作長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理、復(fù)查頭顱 CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食三級(jí)護(hù)理通知出院處開出院診斷書完成出院記錄通知出院重拔管后，患者情點(diǎn)況允許，可停用醫(yī)抗菌藥物囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要護(hù)理工作病情觀 察 患 者 一 般觀 察 患者 一 般 狀觀 察 患 者 一般 狀幫 助 患 者