第五章病歷書寫主要學(xué)員自閱一基本要求內(nèi)容真實(shí)客觀

1、 第五章第五章 病歷書寫病歷書寫 主要學(xué)員自閱主要學(xué)員自閱 一、基本要求一、基本要求 內(nèi)容真實(shí)、客觀內(nèi)容真實(shí)、客觀 格式規(guī)范格式規(guī)范 描述要準(zhǔn)確、精練，用詞恰當(dāng)描述要準(zhǔn)確、精練，用詞恰當(dāng) 書寫全面、項(xiàng)目不可遺漏。書寫全面、項(xiàng)目不可遺漏。二、種類：二、種類： 住院病史住院病史（初學(xué)者和住院醫(yī)生必須先從此開始）（初學(xué)者和住院醫(yī)生必須先從此開始） 再次住院病歷再次住院病歷 各種記錄：入院記錄各種記錄：入院記錄 病程記錄病程記錄 會(huì)診記錄會(huì)診記錄 均各有記錄均各有記錄 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 要求要點(diǎn)，要求要點(diǎn)， 出院記錄出院記錄 請(qǐng)自己閱讀請(qǐng)自己閱讀 死亡記錄死亡記錄 門診病歷門診病歷 第六章第六章 診斷

2、疾病步驟和臨床思維方法診斷疾病步驟和臨床思維方法一、診斷步驟一、診斷步驟 簡括如下：簡括如下： （1）收集資料）收集資料 （2）分析、綜合資料）分析、綜合資料 仔細(xì)判斷收集資料的價(jià)值；仔細(xì)判斷收集資料的價(jià)值； 將可靠的陽性資料按其重要性順將可靠的陽性資料按其重要性順 序排列；序排列； 選擇選擇13個(gè)主要臨床表現(xiàn)；個(gè)主要臨床表現(xiàn)； 將具有上述表現(xiàn)的疾病加以權(quán)衡、排將具有上述表現(xiàn)的疾病加以權(quán)衡、排 列；選擇最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾列；選擇最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾 病，形成假設(shè)、印象或病因診斷。病，形成假設(shè)、印象或病因診斷。（3）驗(yàn)證和修正診斷）驗(yàn)證和修正診斷 對(duì)全部資料（陽性、陰性）進(jìn)行核實(shí)；對(duì)全

3、部資料（陽性、陰性）進(jìn)行核實(shí)； 選擇必要的化驗(yàn)和輔助檢查；選擇必要的化驗(yàn)和輔助檢查； 觀察疾病過程；觀察疾病過程；二、臨床診斷思維和原則二、臨床診斷思維和原則 1. 臨床思維可歸納如下臨床思維可歸納如下10個(gè)步驟個(gè)步驟 （1）從生理觀點(diǎn)，病人有何功能異常；）從生理觀點(diǎn)，病人有何功能異常； （2）從解剖觀點(diǎn)，病人有何結(jié)構(gòu)異常；）從解剖觀點(diǎn)，病人有何結(jié)構(gòu)異常； （3）從病理觀點(diǎn)，判斷其病理變化和發(fā)）從病理觀點(diǎn)，判斷其病理變化和發(fā) 病機(jī)制；病機(jī)制； （4）考慮可能的病因；）考慮可能的病因；（5）權(quán)衡病惰性的輕重）權(quán)衡病惰性的輕重,切勿放過病情嚴(yán)重情況；切勿放過病情嚴(yán)重情況； （6）提出）提出12個(gè)假

4、設(shè)（印象，初步診斷）；個(gè)假設(shè)（印象，初步診斷）；（7）進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)的真?zhèn)危ㄖС郑┻M(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)的真?zhèn)危ㄖС?不支持的不支持的 病狀、體征）病狀、體征）（8）找出特殊的癥狀、體征組合，進(jìn)行鑒別；）找出特殊的癥狀、體征組合，進(jìn)行鑒別； （9）縮小假設(shè)范圍，提出可能性最大的判斷。）縮小假設(shè)范圍，提出可能性最大的判斷。 （10）選擇進(jìn)一步能證實(shí)診斷的檢查項(xiàng)目，并）選擇進(jìn)一步能證實(shí)診斷的檢查項(xiàng)目，并 提出初步處理意見。提出初步處理意見。 2. 診斷思維的基本原則診斷思維的基本原則 （1）實(shí)事求是：尊重事實(shí)，盡量掌握第）實(shí)事求是：尊重事實(shí)，盡量掌握第 一手資料；一手資料； （2）“一元論一元論”原則：盡

5、量用一個(gè)疾病原則：盡量用一個(gè)疾病 去解釋多種的臨床表現(xiàn)；去解釋多種的臨床表現(xiàn)； （3）用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)優(yōu)選診斷：）用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)優(yōu)選診斷： 首先考慮常見病、多發(fā)病，而不首先考慮常見病、多發(fā)病，而不 首先考慮罕見、少見的疾病；首先考慮罕見、少見的疾病； （4）器質(zhì)性疾病和功能性疾病共存時(shí)，）器質(zhì)性疾病和功能性疾病共存時(shí)， 首先要考慮器質(zhì)性疾病。首先要考慮器質(zhì)性疾病。（5）首先考慮有辦法、可以治療的疾病）首先考慮有辦法、可以治療的疾?。?）簡化思維程序原則：這對(duì)初學(xué)者有）簡化思維程序原則：這對(duì)初學(xué)者有 一定困難，但對(duì)有學(xué)識(shí)、有經(jīng)驗(yàn)的一定困難，但對(duì)有學(xué)識(shí)、有經(jīng)驗(yàn)的 醫(yī)生是通用的診斷思維原則。醫(yī)生是通用的診斷思維原則。三、診斷種類、內(nèi)容和格式三、診斷種類、內(nèi)容和格式 1.病因診斷病因診斷 2.病理解剖診斷病理解剖診斷 3.病理生理診斷病理生理診斷 4.疾病的分型與分期疾病的分型與分期 5.并發(fā)癥的診斷：指原發(fā)疾病的發(fā)展，并發(fā)癥的診斷：指原發(fā)疾病的發(fā)展， 導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖 與疾病的性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制與疾病的性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制 上有密切聯(lián)系。上有密切聯(lián)系。 6. 伴發(fā)病診斷，是指同時(shí)存在、與主病伴發(fā)病診斷，是指同時(shí)存在、與主病 診斷不相關(guān)的疾病。診斷不相關(guān)的疾病。 例：