醫(yī)療核損技能培訓(xùn)

1、國(guó)壽保險(xiǎn)江蘇分公司車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療核損培訓(xùn)李漓沄李漓沄20062006年年月月日日序序 言言 保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是服務(wù)的保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要指競(jìng)爭(zhēng)。評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要指標(biāo)就是理賠。車(chē)險(xiǎn)案件里最為復(fù)雜也最容易標(biāo)就是理賠。車(chē)險(xiǎn)案件里最為復(fù)雜也最容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專(zhuān)業(yè)水平，可以公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專(zhuān)業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量。提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)狀：現(xiàn)狀： 人傷案件一般理賠項(xiàng)目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費(fèi)為甚，而護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)是

2、難題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：涉及車(chē)險(xiǎn)人傷案件第三者責(zé)任險(xiǎn)和司乘險(xiǎn)的賠款在車(chē)險(xiǎn)總賠款中比例已經(jīng)超過(guò)1/3，人傷案件賠付的水份也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人傷總賠付的20%。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司每一年在車(chē)險(xiǎn)人傷案件付出約70億以上的賠付，而多付出的額外水份賠款也達(dá)到了15億元之巨！這不僅增加了保險(xiǎn)公司的賠付，更重要的是嚴(yán)重地影響了國(guó)內(nèi)車(chē)險(xiǎn)的健康發(fā)展。普遍問(wèn)題普遍問(wèn)題人傷案件的復(fù)雜性人傷案件的復(fù)雜性涉及面廣涉及面廣 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特殊醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特殊法律知識(shí)的欠缺法律知識(shí)的欠缺虛假案件增多虛假案件增多糾紛案件增多糾紛案件增多 訴訟案件增多訴訟案件增多 以往的理賠方法：以往的理賠方法：被保險(xiǎn)人先被保險(xiǎn)人先賠付給受害人賠付給受害人 向保險(xiǎn)公向保

3、險(xiǎn)公司索賠司索賠 被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人賠款得不到賠款得不到保險(xiǎn)公司認(rèn)可保險(xiǎn)公司認(rèn)可 解解 釋釋被保險(xiǎn)人心理被保險(xiǎn)人心理上難于接受上難于接受 糾糾 紛紛 2006年7月1日交強(qiáng)險(xiǎn)的施行，以及相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)，交通事故損害賠償將逐步走向規(guī)范化。 對(duì)于交通事故中受害人員搶救費(fèi)用的支付（墊付）以及醫(yī)療費(fèi)用的賠付將按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。 培訓(xùn)內(nèi)容一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷案件的總原則一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷案件的總原則二、人傷理賠材料的初審二、人傷理賠材料的初審三、病歷審核三、病歷審核四、門(mén)診費(fèi)用的審核四、門(mén)診費(fèi)用的審核五、住院費(fèi)用的審核五、住院費(fèi)用的審

4、核六、治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)六、治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)七、后期醫(yī)療費(fèi)七、后期醫(yī)療費(fèi)八、護(hù)理費(fèi)八、護(hù)理費(fèi)九、誤工費(fèi)九、誤工費(fèi)十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)十一、死亡、傷殘補(bǔ)助費(fèi)十一、死亡、傷殘補(bǔ)助費(fèi)十二、常見(jiàn)案例、典型案例的分析討論十二、常見(jiàn)案例、典型案例的分析討論 一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療案件的總一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療案件的總 原則原則n法律依據(jù)法律依據(jù)： 最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋第十七條第十七條 受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)

5、人應(yīng)當(dāng)給予賠償。 機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例第二十一條 被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生道路交通事故造成本車(chē)人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡，財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)給予賠償。 蘇高法審委200623號(hào)文件關(guān)于參照機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例審理交通事故損害賠償案件若干問(wèn)題的通知 第二條 在強(qiáng)制保險(xiǎn)條例施行后，如果發(fā)生交通事故的機(jī)動(dòng)車(chē)沒(méi)有投保交強(qiáng)險(xiǎn)，但投保了機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)且該保險(xiǎn)合同尚未到期的，應(yīng)當(dāng)依照該保險(xiǎn)合同的約定確定保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠償責(zé)任。n指導(dǎo)思想及要求指導(dǎo)思想及要求 規(guī)范、專(zhuān)業(yè)、合理，按保險(xiǎn)條例及合同約定，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍、限額范圍內(nèi)進(jìn)行賠付，

6、該賠的不惜賠，不該賠的不錯(cuò)賠。總原則總原則發(fā)生交通事故后受害人的各項(xiàng)損失及需要支付或墊付的搶救費(fèi)用必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險(xiǎn)合同約定的范圍；在保險(xiǎn)責(zé)任范圍，在相應(yīng)的限額范圍內(nèi)；按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。二、人傷理賠材料的初審二、人傷理賠材料的初審理賠材料是否齊全？理賠材料是否齊全？人傷案件索賠時(shí)需要提供的材料：人傷案件索賠時(shí)需要提供的材料：1.病歷原件病歷原件2.原始發(fā)票原始發(fā)票3.特殊器械檢查報(bào)告特殊器械檢查報(bào)告4.診斷證明診斷證明 5.休息、護(hù)理證明休息、護(hù)理證明 一般情況下診斷證明上一般情況下診斷證明上已經(jīng)注明休息及護(hù)

7、理情況已經(jīng)注明休息及護(hù)理情況6.交通事故認(rèn)定書(shū)及調(diào)解書(shū)交通事故認(rèn)定書(shū)及調(diào)解書(shū) 7.傷殘鑒定書(shū)傷殘鑒定書(shū)8.工資證明工資證明9.交通費(fèi)用票據(jù)交通費(fèi)用票據(jù)10.其它其它 （如保險(xiǎn)單、身份證、行駛證、駕駛證等）（如保險(xiǎn)單、身份證、行駛證、駕駛證等） 11.補(bǔ)交材料補(bǔ)交材料注：注：門(mén)診治療的要求提供門(mén)診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當(dāng)在門(mén)診治療的要求提供門(mén)診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當(dāng)在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問(wèn)的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問(wèn)的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實(shí)情況。赴醫(yī)院調(diào)查真實(shí)情況。特殊器械檢查報(bào)告指：特殊器械檢查報(bào)告指：X線、

8、線、CT、B超、核磁共振等檢查報(bào)告，當(dāng)有超、核磁共振等檢查報(bào)告，當(dāng)有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴(yán)重的損傷時(shí)，要求提供此類(lèi)報(bào)告以骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴(yán)重的損傷時(shí)，要求提供此類(lèi)報(bào)告以核實(shí)受傷情況及嚴(yán)重程度。核實(shí)受傷情況及嚴(yán)重程度。住院期間可以不須提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必住院期間可以不須提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。工資證明中，要求工資證明中，要求1200元以上提供受傷前所發(fā)工資的工資條，元以上提供

9、受傷前所發(fā)工資的工資條，1600以上的提供完稅證明。以上的提供完稅證明。交通費(fèi)用票據(jù)的時(shí)間要與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相吻合。交通費(fèi)用票據(jù)的時(shí)間要與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相吻合。在案件審理過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關(guān)證在案件審理過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關(guān)證明材料時(shí)，要求被保險(xiǎn)人補(bǔ)交證明材料。明材料時(shí)，要求被保險(xiǎn)人補(bǔ)交證明材料。三、病歷審核三、病歷審核門(mén)診病歷門(mén)診病歷審核要點(diǎn)：審核要點(diǎn)：n日期日期 是否與出險(xiǎn)日期相吻合n主訴主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制n診斷診斷 是否跟本次事故造成的損害有關(guān)n診療記錄診療記錄 要求每一次治療或復(fù)診都要有對(duì)應(yīng)的診

10、療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關(guān) 門(mén)診病歷樣本門(mén)診病歷樣本主訴主訴處理處理意見(jiàn)意見(jiàn)查體查體所見(jiàn)所見(jiàn)現(xiàn)病史現(xiàn)病史診斷診斷門(mén)診病歷樣本住院病歷住院病歷審核目的：審核目的： 通過(guò)住院病歷的審核，了解入院、出院時(shí)間與保險(xiǎn)事故的關(guān)系；傷者的診斷、治療情況，進(jìn)一步確認(rèn)傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關(guān)，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。住院病歷住院病歷審核要點(diǎn)：審核要點(diǎn)：n住院時(shí)間住院時(shí)間 是否與出險(xiǎn)日期相符合；n入院診斷、出院診斷入院診斷、出院診斷 是否與交通事故所致的損傷相符；n主訴主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制；n治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 了解檢查、治療措施，有無(wú)合并癥、并發(fā)癥，有無(wú)舊病兼治。

11、住住 院院 病病 歷歷 樣樣 本本四、門(mén)診費(fèi)用的審核四、門(mén)診費(fèi)用的審核n注釋注釋 醫(yī)療費(fèi)用包括：急救費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診治費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等，可以是住院也可以是門(mén)診治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 提示：掛號(hào)費(fèi)不屬于醫(yī)保范圍n時(shí)間時(shí)間 是否與出險(xiǎn)時(shí)間相符合，每一張票據(jù)的時(shí)間是否與病歷記錄上的治療時(shí)間相吻合；n姓名姓名 因情況緊急，有時(shí)姓名輸入有誤，或有同音（諧音）等錯(cuò)誤，須結(jié)合具體情況審核確定；n檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 是否與傷情相符，與本次事故有關(guān)（一般為X線、CT、B超、核磁共振，少數(shù)情況下有血液、體液常規(guī)檢查）；n相關(guān)藥品相關(guān)藥品 病歷中是否有記錄，是否外科用藥（與本次損傷有關(guān)）審核要點(diǎn)審核

12、要點(diǎn)常見(jiàn)案例常見(jiàn)案例n只有發(fā)票，無(wú)病歷只有發(fā)票，無(wú)病歷 原則上不予賠付，只有少數(shù)案例根據(jù)人傷調(diào)查報(bào)告，結(jié)合器械檢查報(bào)，所作的治療項(xiàng)目與病情相吻合，醫(yī)療費(fèi)用金額小，并且只要求賠付醫(yī)療費(fèi)的情況下可以酌情賠付。n無(wú)正式發(fā)票，只有普通收據(jù)無(wú)正式發(fā)票，只有普通收據(jù) 不予賠付。n票據(jù)上只標(biāo)明總費(fèi)用，無(wú)費(fèi)用明細(xì)票據(jù)上只標(biāo)明總費(fèi)用，無(wú)費(fèi)用明細(xì) 病歷上又無(wú)相應(yīng)的記錄的，加扣30。 五、住院費(fèi)用的審核五、住院費(fèi)用的審核防止防止 一人住院全家一人住院全家看病看病 一次住院全身治一次住院全身治療療 一個(gè)處方全家?guī)б粋€(gè)處方全家?guī)幩巒審核參考依據(jù)：審核參考依據(jù)：1.交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南2.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策注

13、：不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不完全相同，醫(yī)療費(fèi)用的審核以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策為準(zhǔn)。審核項(xiàng)目分類(lèi)審核項(xiàng)目分類(lèi)n床位費(fèi)床位費(fèi)n護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)n檢查費(fèi)檢查費(fèi)n化驗(yàn)費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)n治療費(fèi)治療費(fèi)n材料費(fèi)材料費(fèi)n藥品費(fèi)藥品費(fèi)n手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)n其它其它床位費(fèi)床位費(fèi) 按照南京地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院床位費(fèi)為每床日30元，即超出部分自負(fù)。各地以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保為準(zhǔn)。 提示：提示： A.特殊適應(yīng)癥、重癥監(jiān)護(hù)病房按實(shí)際金額計(jì)算； B. 高干病房、層流病房、家庭病房等自理； C.租床費(fèi)自理。護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)n醫(yī)囑中的護(hù)理與護(hù)工護(hù)理（陪護(hù)）的區(qū)別；n醫(yī)囑中的一、二、三級(jí)護(hù)理支付比例為100；n家屬或護(hù)工護(hù)理的，參照不同地區(qū)、不同等級(jí)

14、的醫(yī)院從事護(hù)理工作人員的勞務(wù)報(bào)酬（參照第八節(jié) 護(hù)理費(fèi)）。檢查費(fèi)檢查費(fèi)n檢查的項(xiàng)目檢查的項(xiàng)目 常見(jiàn)的包括：X線、CT、B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數(shù)、部位，所做檢查的必要性及合理性。n體檢化驗(yàn)費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)n住院常規(guī)檢查項(xiàng)目：住院常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、尿、糞便規(guī)n術(shù)前檢查：術(shù)前檢查：血型、血糖、甲乙丙肝、HIV、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等n其他免疫類(lèi)：其他免疫類(lèi)： E抗原，E抗體；C反蛋白，補(bǔ)體，免疫蛋白的測(cè)定，梅毒血清學(xué)檢查，CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）等 所做的化驗(yàn)項(xiàng)目必須是與損傷治療有密切關(guān)系且是必要的治療費(fèi)治療費(fèi)n治療項(xiàng)目包括：治療項(xiàng)目包括：靜脈注

15、射、加藥、傷口換藥、導(dǎo)尿、灌腸、穿刺、手法復(fù)位、擦洗、監(jiān)測(cè)等n對(duì)癥治療對(duì)癥治療 如生命體征監(jiān)測(cè)、高壓氧療 要點(diǎn)：審核治療的項(xiàng)目、次數(shù)，是否有治療的適應(yīng)癥（如高壓氧療）材料費(fèi)材料費(fèi)n醫(yī)用衛(wèi)生材料醫(yī)用衛(wèi)生材料 紗布、繃帶、石膏、棉墊、輸液器（管）、引流帶、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置針、頭皮針、麻醉包、導(dǎo)尿包等n內(nèi)固定材料內(nèi)固定材料 包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)針等包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)針等 此類(lèi)材料價(jià)格昂貴，注意分清國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口材料，一般費(fèi)用清單中有注明，從價(jià)格上看國(guó)產(chǎn)內(nèi)固定材料價(jià)格一般在6000元以下，進(jìn)口材料從6000到2萬(wàn)不等。n手術(shù)器械手術(shù)器械 包括進(jìn)口手術(shù)刀、電動(dòng)手術(shù)床、進(jìn)口監(jiān)測(cè)儀、進(jìn)口敷貼

16、等 此類(lèi)材料均不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。藥品費(fèi)藥品費(fèi)是否使用了與本次疾病無(wú)關(guān)的藥品 鑒別方法：各系統(tǒng)疾病用藥的簡(jiǎn)單識(shí)別是否醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品 查詢(xún)方法：參見(jiàn)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)以及各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄藥物查詢(xún)，商品名與化學(xué)名的鑒別藥物查詢(xún)，商品名與化學(xué)名的鑒別p藥物化學(xué)名與商品名速查手冊(cè)p同一種藥品的商品名繁多，變化快，最簡(jiǎn)單、快捷的查詢(xún)方法 網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)。甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品區(qū)分（1）n國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄明確納入目錄的藥品應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品。 n不包括：主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類(lèi)；用中藥材和

17、中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制品；各類(lèi)藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；血液制品、蛋白類(lèi)制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。 甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品區(qū)分（2）n甲類(lèi)目錄的藥品除了符合上述條件外，應(yīng)具備臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類(lèi)藥品中價(jià)格低等特點(diǎn)。n乙類(lèi)藥品是可供臨床選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)價(jià)格略高的藥品。 其它費(fèi)用其它費(fèi)用n生活用品、用具 n電視、電話、空調(diào)費(fèi)，健康教育咨詢(xún)費(fèi)等 n各種自用保健、按摩、檢查和治療器械 n各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等 n損壞公物賠償費(fèi) 以上均屬于自費(fèi)項(xiàng)目六、診療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算六、診療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算 標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù) 參考依據(jù)參考依據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)條

18、例、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)合同最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知 江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療核損項(xiàng)目參考車(chē)險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療核損項(xiàng)目參考項(xiàng)目項(xiàng)目扣除比列扣除比列甲類(lèi)藥品0乙類(lèi)藥品10丙類(lèi)（醫(yī)保外）100特殊檢查如CT、MRI、彩超等20免疫類(lèi)項(xiàng)目：免疫類(lèi)項(xiàng)目：乙型肝炎，E抗原，E抗體；C反蛋白，補(bǔ)體，免疫蛋白的測(cè)定，梅毒血清學(xué)檢查，CEA、AFP、HIV檢測(cè)等根據(jù)具體情況，一般不予以報(bào)銷(xiāo)，屬于自費(fèi)部分，且與交通事故受傷關(guān)聯(lián)性不大。特殊國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料20特殊進(jìn)口醫(yī)用

19、材料40動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、高壓氧艙治療10價(jià)格在200元以上的醫(yī)技、臨床診療項(xiàng)目（不含手術(shù)費(fèi)）10車(chē)險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療核損項(xiàng)目參考車(chē)險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療核損項(xiàng)目參考床位費(fèi)最高30元 /天，多余部分扣除生活用品、用具100電視、電話、空調(diào)費(fèi)，健康教育費(fèi)等100各種自用保健、按摩、檢查和治療器械100各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等100損壞公物賠償費(fèi)100%膳食費(fèi)100%文娛活動(dòng)費(fèi)、其他特需要生活服務(wù)費(fèi)用100%與傷者病情無(wú)關(guān)的藥品、治療費(fèi)用100與診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)用100（續(xù)表）（續(xù)表）提示提示：1.以上項(xiàng)目比例參照南京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建議各地區(qū)以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策為準(zhǔn)。 如根據(jù)蘇州市基本

20、醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法的規(guī)定，磁共振掃描（MRI）、X線計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、螺旋CT、彩色超聲多普勒、心臟超聲檢查 等項(xiàng)目的自付比例為10；某些藥品如頭孢呋辛各地區(qū)扣除比例為1020不 等。2.當(dāng)有新的法律法規(guī)出臺(tái)后，按新的法律法規(guī)執(zhí)行。七、后期醫(yī)療費(fèi)用七、后期醫(yī)療費(fèi)用 最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋件使用法律若干問(wèn)題的解釋第十九條：根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。依據(jù)依據(jù)復(fù)診費(fèi)復(fù)診費(fèi) 患者在家療養(yǎng)或治療未痊愈，需要定期到醫(yī)院復(fù)查、射片、換藥等，一般待實(shí)際發(fā)生后按票據(jù)予以審核

21、賠付；但骨折術(shù)后每月或三月復(fù)查一次可根據(jù)情況在合理的范圍內(nèi)與前次醫(yī)療費(fèi)用一并賠付。二次手術(shù)費(fèi)二次手術(shù)費(fèi) 骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)，絕大部分需一年或一年半后行內(nèi)固定取出術(shù)，其費(fèi)用在合理范圍內(nèi)可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并賠付，但必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的二次手術(shù)證明，手術(shù)費(fèi)用必須符合當(dāng)?shù)赝坏燃?jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做同樣治療項(xiàng)目平均價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。一般為前一次手術(shù)費(fèi)用的30以?xún)?nèi)（限國(guó)產(chǎn)普通型材料）。特別提示：特別提示： 如傷者已行傷殘鑒定，符合相關(guān)鑒定規(guī)定及程序，如傷者已行傷殘鑒定，符合相關(guān)鑒定規(guī)定及程序，并且構(gòu)成殘疾，同時(shí)要求賠付并且構(gòu)成殘疾，同時(shí)要求賠付二次醫(yī)療費(fèi)二次醫(yī)療費(fèi)（手術(shù)費(fèi)）及（手術(shù)費(fèi)）及傷殘補(bǔ)助傷殘補(bǔ)助的，

22、二項(xiàng)只能賠付一項(xiàng)。的，二項(xiàng)只能賠付一項(xiàng)。八、護(hù)理費(fèi)八、護(hù)理費(fèi)護(hù)理時(shí)間的確定護(hù)理時(shí)間的確定護(hù)理時(shí)間住院護(hù)理時(shí)間護(hù)理時(shí)間住院護(hù)理時(shí)間+ +出院護(hù)理時(shí)間出院護(hù)理時(shí)間1. 根據(jù)醫(yī)院出具的護(hù)理證明2. 根據(jù)醫(yī)囑中的特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理的時(shí)間確定 方法：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理的傷者生活不能自理，需要人陪護(hù)；三級(jí)護(hù)理的傷者生活能夠自理，不需要人陪護(hù)。3. 出院后仍需要護(hù)理的，一般根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明，確實(shí)無(wú)護(hù)理證明的，可根據(jù)病情酌情確定，如：病人需要絕對(duì)臥床休息的，出院后仍需石膏外固定的，根據(jù)臥床時(shí)間或石膏固定時(shí)間確定。護(hù)理費(fèi)的計(jì)算護(hù)理費(fèi)的計(jì)算護(hù)理費(fèi)實(shí)際護(hù)理天數(shù)護(hù)理費(fèi)實(shí)際護(hù)理天數(shù)日護(hù)理費(fèi)日護(hù)理費(fèi)1.

23、根據(jù)實(shí)際付給護(hù)理人員的工資證明，但不得高于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院從事專(zhuān)業(yè)護(hù)理勞務(wù)人員的平均工資。2. 按人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋?zhuān)o(hù)理費(fèi)可以按護(hù)理人員的誤工收入給予賠償，但實(shí)際操作中，因某些護(hù)理人員的工資收入較高（如5000元/月），故主張按醫(yī)院中從事同等護(hù)理工作人員的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)給予賠付。九、誤工費(fèi)九、誤工費(fèi)誤工時(shí)間的確定誤工時(shí)間的確定誤工時(shí)間住院時(shí)間誤工時(shí)間住院時(shí)間+ +出院后休息時(shí)間出院后休息時(shí)間1. 住院時(shí)間的計(jì)算：從入院當(dāng)天開(kāi)始計(jì)算，至出院前一天止（即出院當(dāng)天不算）。舉例：8月1日入院至8月19日出院，住院時(shí)間為： 19-118天2. 出院后休息時(shí)間的確定：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休息證明，以中華人民

24、共和國(guó)人身?yè)p害人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則2005版為參考 ，超過(guò)評(píng)定準(zhǔn)則誤工參考時(shí)間的，以評(píng)定準(zhǔn)則為準(zhǔn)。3. 受害人因致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可計(jì)算至定殘前一日。誤工費(fèi)的計(jì)算誤工費(fèi)的計(jì)算誤工費(fèi)誤工天數(shù)誤工費(fèi)誤工天數(shù)日平均收入日平均收入1. 收入證明：要求1200元以上提供受傷前所發(fā)工資的工資條，1600以上的提供完稅證明。2. 受傷前3個(gè)月每月工資不一致的按3個(gè)月平均工資計(jì)算。3. 部分誤工人員在受傷休息期間，其單位仍發(fā)放部分工資的，應(yīng)提供工資發(fā)放情況的相關(guān)證明，賠償因誤工而實(shí)際減少的收入部分。4. 不能證明其收入情況的，參照相同或相近行業(yè)上一年度職工平均工資計(jì)算。十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)十、住院伙食補(bǔ)

25、助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù)1818元元/ /天天1. 住院伙食補(bǔ)助一般按照統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)，即18元/天。2. 注意住院費(fèi)用清單中有無(wú)伙食費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目，如有應(yīng)該剔除，避免重復(fù)賠付。3. 住院期間給予賠償伙食補(bǔ)助費(fèi)，不再給予營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。4. 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)一般為傷者病情比較嚴(yán)重（如構(gòu)成殘疾），根據(jù)醫(yī)療或鑒定機(jī)構(gòu)出具的須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)作為輔助治療的證明，按10元/日計(jì)算，一般為20天左右，不超過(guò)1月。特別提示：特別提示：十一、死亡、傷殘補(bǔ)助費(fèi)十一、死亡、傷殘補(bǔ)助費(fèi)公式：上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入公式：上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（12319元）元）或者農(nóng)村居民或者農(nóng)村居民 人均純收入人均純收

26、入（5276元）元）賠償年限賠償年限殘疾比例殘疾比例1. 60周歲周歲(含含)以下以下,賠償賠償20年年.2. 60周歲以上周歲以上,每長(zhǎng)每長(zhǎng)1歲減少歲減少1年年,3. 75周歲周歲(含含)以上以上,按按5年計(jì)算年計(jì)算.傷殘等級(jí)為十級(jí)傷殘等級(jí)為十級(jí):一級(jí)為一級(jí)為100%,二級(jí)為二級(jí)為90%,三級(jí)為三級(jí)為80%,四級(jí)為四級(jí)為70%,五級(jí)五級(jí)為為60,六級(jí)為六級(jí)為50%,七級(jí)為七級(jí)為40%,八級(jí)為八級(jí)為30%,九級(jí)為九級(jí)為20%,十級(jí)為十級(jí)為10。殘疾補(bǔ)助殘疾補(bǔ)助死亡賠償死亡賠償1.喪葬費(fèi)：交通事故發(fā)生地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)喪葬費(fèi)：交通事故發(fā)生地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn),以六個(gè)月總額計(jì)算以六個(gè)月總額計(jì)算. 2095712610478.5（元）（元）