(醫(yī)學(xué)課件)上消化道出血指南

1、急性上消化道出血診治Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding醫(yī)道感想讀一讀醫(yī)學(xué)史:你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)在很長一段時間是巫醫(yī)合一的。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的歷史，是全世界有記載的最古老的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，其最早的醫(yī)學(xué)文獻出現(xiàn)在公元前4500年。醫(yī)院的各種形式可以追溯到古希臘.大約到了13世紀，醫(yī)院逐漸從教會的手中轉(zhuǎn)移世俗社會。醫(yī)學(xué)是一頭大象，人類摸了幾千年，只摸清了其中的一部分；某個疾病呢？2300多年前孟子說：醫(yī)乃仁術(shù)，當(dāng)合仁道。前半句講技術(shù)層面的特殊性,后半句體現(xiàn)道德層面的特殊性To

2、 Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always病例分享上消化道出血上消化道出血: :屈氏屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。腸病變亦屬此范圍。常見的病因為潰瘍、靜脈常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見病出血少見嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用嘔血嘔血上消化道出

3、血的特征性癥狀有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便1 1、食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。2、口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性3、口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、碳粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗陰性。診斷便血前，須排除下列情況：診斷便血前，須排除下列情況：周圍循周圍循環(huán)衰竭環(huán)衰竭數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 時可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥：約24-48 h可達高峰發(fā)熱：多

4、數(shù)患者在發(fā)熱：多數(shù)患者在24h24h內(nèi)出現(xiàn)低熱一般不超過內(nèi)出現(xiàn)低熱一般不超過3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；發(fā)熱超過發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。其他其他臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)經(jīng)經(jīng)34h以上才出現(xiàn)貧血以上才出現(xiàn)貧血;24h網(wǎng)織紅升高網(wǎng)織紅升高;25h白細胞升高白細胞升高 與下消化道出血的鑒別下消化道出血的鑒別鑒別要點上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心。中下腹不適或下墜， 排大便出

5、血方式 嘔血伴柏油樣便。 便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。 暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。嘔血與咯血的鑒別咯血嘔血咯血嘔血病因病因 結(jié)核支擴肺癌心臟病結(jié)核支擴肺癌心臟病 潰瘍肝硬化等潰瘍肝硬化等前期癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐前期癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅血色鮮紅暗紅血中混有物痰泡沫食物殘渣胃液血中混有物痰泡沫食物殘渣胃液反應(yīng)鹼性酸性反應(yīng)鹼性酸性黑便除非咽下否則沒有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日黑便除非咽下否則沒有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日痰性狀常有血痰數(shù)日無痰痰性狀常有血痰數(shù)日無痰失血量估計輕

6、度：失血量輕度：失血量500ml,1500ml,1500ml,即占全身總血量的即占全身總血量的 30 %30 %以上。以上。出血程度的分級出血程度的分級出血的分類出血的分類5-10ml 5-10ml 糞便愈創(chuàng)木試驗糞便愈創(chuàng)木試驗(+)(+)(大便隱血大便隱血) )60-100ml 60-100ml 黑糞黑糞250-300ml 250-300ml 嘔血嘔血400ml/1000ml 1000ml 出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降( (收收10.7Kpa, 80mmHg)10.7Kpa, 80

7、mmHg)，脈壓差脈壓差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。出血程度的判斷出血程度的判斷大量出血：短時間內(nèi)出血量1000ml以上. 出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。 顯性出血：出血量250ml-400ml。嘔血，黑糞 或糞便呈紅色，但無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：出血量小于50ml。 無嘔血、糞便中潛血試驗陽性急性上消化道出血急診診治流程緊急處理緊急處理初步診斷初步診斷病情緊急評估病情緊急評估急性上消化道出血急性上消化道出血6-48 h6-48 h經(jīng)驗性診斷評經(jīng)驗性診斷評估估+ +治療治療否否是是48 h48 h急診內(nèi)鏡檢急診內(nèi)鏡檢查查24244848小小時內(nèi)時內(nèi)靜脈曲張出血靜脈曲張

8、出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療治療原發(fā)病和隨訪治療原發(fā)病和隨訪3-73-7天天再評估再評估中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 急性上消化道出血急診診治專家共識 中國急救醫(yī)學(xué)2010；30（4）289-293PPI/H2RA藥物治療 內(nèi)鏡治療 三腔管壓迫 止 血 、介 入 或 手術(shù)治療急性上消化道出血療療治療原發(fā)病和隨訪內(nèi)鏡診療液體復(fù)蘇PPIs臨床評估急性上消化道出血急診診治流程不明原

9、因非靜脈曲張靜脈曲張病情嚴重程度分級進一步檢查相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護綜合治療大劑量PPI內(nèi)鏡介入手術(shù)中華內(nèi)科雜志編委會急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 中華內(nèi)科雜志，（）： 1.嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測出血征象出血征象2.備血、建備血、建立靜脈通道立靜脈通道3.快速補液快速補液輸血糾正休克輸血糾正休克4.藥物治療藥物治療緊急處理緊急處理病情緊急評估病情緊急評估1)1)病情嚴重程度的評估：病情嚴重程度的評估：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標: 分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率(次/min)血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中

10、度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓( mmHg) 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降2紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高3補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5病情緊急評估病情緊急評估2 2）是否存在活動性出血的）是否存在活動性出血的評估：評估： 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血

11、:時機時機：入院：入院48小時內(nèi)小時內(nèi)方法方法：行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療應(yīng)的內(nèi)鏡下治療無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療病因病因診斷診斷目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥 藥物治療藥物治療胃內(nèi)胃內(nèi)pH對止血過程的影響對止血過程的影響= 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)= 酸性環(huán)境不利止血lpH 7.0 止血反應(yīng)正常 lpH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 lpH 6.0 以下 血小板解聚 凝血時間延長4倍以上 l

12、pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解抑酸藥物抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RA)，常用的PPls針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。不同抑酸劑的作用機理不同抑酸劑的作用機理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌侖西平哌侖西平GGHH2 2MMPPPPHH+ +KK+ +壁細胞壁細胞PPIPPIPPIPPI與與H H2 2

13、拮抗劑作用的比較拮抗劑作用的比較 u 抑制質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵( (泌酸的最終環(huán)節(jié)泌酸的最終環(huán)節(jié)) )u 作用強大，完全阻止各種刺激引起作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌的胃酸分泌u 持續(xù)用藥無耐受性持續(xù)用藥無耐受性 u 作用持久、遞增，作用持久、遞增，3 35 5天后達穩(wěn)態(tài)天后達穩(wěn)態(tài)u 胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH維持平穩(wěn)維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性迅速產(chǎn)生耐受性用藥用藥1212小時后作用減弱、小時后作用減弱、增加劑量不能克服增加劑量不能克服胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH波動較大波動較大PPIPPIH H2 2受體

14、拮抗劑受體拮抗劑血管加壓素和類似物血管加壓素是最有效的內(nèi)臟血管收縮劑?？墒顾袃?nèi)臟器官的血流下降， 門靜脈血流量減少和門脈壓力降低。但血管加壓素副作用較多，而使其臨床應(yīng)用受限，這與其強力血管收縮特性有關(guān)，可引起心臟和外周缺血、心律不齊、高血壓和腸缺血性改變等。雖然加用硝酸鹽后血管加壓素的療效和安全性明顯改進，但聯(lián)合治療的副作用發(fā)生率仍高于特利加壓素、生長抑素和生長抑素類似物。因此，在最大有效劑量時最多持續(xù)使用24h，可將副作用降至最低限度。血管加壓素使用為0204IUmin持續(xù)靜脈點滴，最大劑量可增加到08IUmin。同時加用硝酸甘油靜脈點注，開始劑量40ugmin，最大可增加到400ugmi

15、n，劑量調(diào)整以維持收縮壓90mmHg為宜。特利加壓素是一種合成的血管加壓素類似物，生物活性較長的和副作用較少，能有效控制急性靜脈曲張破裂出血，降低病死率，但本品在美國尚未批準使用。特利加壓素開始使用劑量為每4h靜脈點滴2mg，一旦出血控制后劑量可減少至每4h 1mg。生長抑素和其類似物 ，如奧曲肽和伐普肽(vapreotide)在藥理劑量范圍內(nèi)也能引起內(nèi)臟血管收縮、降低門靜脈阻力。其作用機制被認為是抑制血管舒張性多肽(主要為胰高血糖素)的釋放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。近期研究表明奧曲肽有局部血管收縮效應(yīng)。生長抑素及類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)點為安全性高，能持續(xù)使

16、用5d或更長時間。生長抑素和其類似物抗纖溶促凝藥物抗纖溶促凝藥物療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。口服止血藥物口服止血藥物血管活性藥物血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)倪x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率其他藥物其他藥物去甲腎上腺素以去甲腎上腺素以48mg加入生理鹽水中，口加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥診斷明確后的治

17、療與處理診斷明確后的治療與處理靜脈曲張出血的治療非靜脈曲張出血的治療 藥物治療 首選：藥物治療。推薦：生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療 首選：藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療。推薦：PPI、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法內(nèi)鏡治療 控制急性食管靜脈曲張出血方法：EVL、硬化劑治療推薦：生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療上消化道出血的首選治療方法：藥物局部注射、熱凝止血、機械止血介入治療 適用于出血無法控制的患者選擇性血管造影外科手術(shù)治療 適用于出血不能控制或出血停止后24h內(nèi)復(fù)發(fā)者診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機急性上消化道出血急診診

18、治流程靜脈曲張出血靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪治療原發(fā)病和隨訪否否是是加強治療期（加強治療期（3-73-7天）天）治療后病情再次評治療后病情再次評估出血是否控制估出血是否控制注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù) 內(nèi)鏡下上消化道出血治療內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥活動性出血，如噴血、涌血、滲血等?；顒有猿鲅鐕娧?、涌血、滲血等。近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。 2手術(shù)指征手術(shù)指征即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功