(醫(yī)學(xué)課件)CRRT在急診危重癥中的應(yīng)用

1、CRRT在急診危重癥中的應(yīng)用1 定義CRRT(continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。2 3 血液凈化是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得

2、到了廣泛應(yīng)用。4 CRRT的工作的工作原理原理吸附：如碳罐、樹脂、A蛋白柱等-對(duì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素對(duì)流：溶質(zhì)和溶劑壓力差-對(duì)小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)如各種炎癥介質(zhì)彌散：溶質(zhì)濃度差-對(duì)小分子物質(zhì)如尿素、肌酐、Na+、K+5 目前CRRT包括9種技術(shù)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過

3、靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)6 特點(diǎn)凈超濾率可以很低膠體滲透壓變化程度小CRRT基本無(wú)輸液限制血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定符合生理的凈化方式更好的維持體液平衡7 CRRT不斷清除炎性介質(zhì)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定改善營(yíng)養(yǎng)支持清除多余水分糾正水電解質(zhì)紊亂清除體內(nèi)代謝廢物、毒物8 隨著CRRT 技術(shù)的成熟，廣義的CRRT已不局限于腎臟替代。其臨床應(yīng)用范圍也愈來(lái)愈廣，目前CRRT 技術(shù)已應(yīng)用到多種危重病例的搶救，療效日益肯定。如嚴(yán)重感染、燒傷、外科手術(shù)后等多種原因引起的急性腎衰竭(ARF)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等重癥患者均有較好的療效，緩解病情，為下一步治療贏得了寶貴的時(shí)間， 取得了滿意的效果。

4、9 適應(yīng)癥腎科1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L2.水中毒：容量負(fù)荷過度引起心力衰竭、嚴(yán)重高血壓或肺水腫3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH7.20血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl)非腎科急性肺水腫慢性心力衰竭 嚴(yán)重液體超負(fù)荷 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 嚴(yán)重乳酸酸中毒橫紋肌溶解綜合癥 肝性腦病 重癥肌無(wú)力急性溶血急性重癥胰腺炎急性呼吸窘迫綜合征多器官功能衰竭 10 急性腎功能衰竭CRRT能夠有效清除過多的水分，改善氮質(zhì)血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，適用于伴有各種原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭的危重癥患者。雖然與間斷腎臟替代治療(inter

5、mittent renal replacement therapy，IRRT)相比，CRRT并不能顯著改善患者腎功能，降低病死率，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾更小，能更有效地達(dá)到治療目標(biāo)，減少失衡綜合征等并發(fā)癥，因此伴有急性腎功能衰竭的危重患者仍推薦采用CRRT。11 重癥感染及全身炎癥反應(yīng)在重癥感染及伴有嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)的重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，CRRT通過吸附和濾過來(lái)清除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，從而調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的平衡，由于炎癥因子的釋放是多次或持續(xù)的，所以只有持續(xù)的替代治療才能夠有效地達(dá)到這一目標(biāo)。另外，C砌汀能較快地調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡，通過調(diào)節(jié)液體出入量保證治療及營(yíng)養(yǎng)

6、液的供給，可以降溫和抑制炎癥反應(yīng)，一定程度上改善高分解代謝狀態(tài)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)代謝調(diào)理的目標(biāo)。12 頑固性心力衰竭在頑固性心力衰竭患者中，采用緩慢持續(xù)超濾的CRRT模式，可以較好地清除液體，從而減輕心臟負(fù)荷，并且由于緩慢持續(xù)脫水，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)干擾較??；另一方面，與傳統(tǒng)的利尿藥物相比，CRRT時(shí)能更好地調(diào)節(jié)電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而減少心力衰竭伴心電不穩(wěn)定患者心律失常等惡性并發(fā)癥的發(fā)生舊。目前對(duì)頑固性心力衰竭行CRRT治療尚無(wú)明確的指征，但對(duì)存在傳統(tǒng)治療效果不佳、心功能極差及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況的患者可考慮行CRRT治療。13 其他CRRT還能夠有效地清除橫紋肌溶解患者血液中的肌紅蛋

7、白水平，減少腎損傷的發(fā)生。通過直接清除毒物及代謝后的毒性產(chǎn)物，可作為重癥中毒治療的有效支持措施。此外，CRRT還應(yīng)用于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、惡性高熱等危重癥的治療。14 熱量的丟失熱量的丟失12345 糖平衡的破壞糖平衡的破壞 氨基酸的丟失氨基酸的丟失電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失15 熱量的丟失雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下：如多器官功能障礙伴高熱或血流動(dòng)力不穩(wěn)時(shí)，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加

8、心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，CRRT帶來(lái)的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。16 糖平衡的破壞在急性病理狀態(tài)下，病人對(duì)葡萄糖的利用能力降低，無(wú)糖置換液的應(yīng)用并不能改善病人對(duì)葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之

9、間。17 氨基酸的丟失由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1，在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時(shí)，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。機(jī)體對(duì)氨基酸的內(nèi)源性清除率為80-1800ml/min，超出CRRT治療時(shí)體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 18 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失目前所用血液濾過膜的截留分子量大多在

10、20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽類激素（胰島素、兒茶酚氨）以及細(xì)胞因子可被超濾清除。CRRT對(duì)兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，也不會(huì)影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性；同樣，胰島素也易通過血濾膜，CRRT治療不影響機(jī)體對(duì)糖的耐受能力及增加機(jī)體對(duì)外源胰島素的需求，因?yàn)檫@兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率，體外循環(huán)對(duì)它們的清除效率遠(yuǎn)低于機(jī)體內(nèi)源性的清除率。在進(jìn)行持續(xù)血液濾過治療時(shí)，每升超濾液丟失蛋白約60mg，持續(xù)血液透析時(shí)，每升透析液丟失蛋白27mg，因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5克。19 電解質(zhì)紊亂大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。20 CR