(醫(yī)學(xué)課件)CRRT在急診危重癥中的應(yīng)用

1、CRRT在急診危重癥中的應(yīng)用1 定義CRRT(continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。2 3 血液凈化是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得

2、到了廣泛應(yīng)用。4 CRRT的工作的工作原理原理吸附：如碳罐、樹脂、A蛋白柱等-對炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素對流：溶質(zhì)和溶劑壓力差-對小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)如各種炎癥介質(zhì)彌散：溶質(zhì)濃度差-對小分子物質(zhì)如尿素、肌酐、Na+、K+5 目前CRRT包括9種技術(shù)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過

3、靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)6 特點凈超濾率可以很低膠體滲透壓變化程度小CRRT基本無輸液限制血液動力學(xué)穩(wěn)定符合生理的凈化方式更好的維持體液平衡7 CRRT不斷清除炎性介質(zhì)維持血液動力學(xué)穩(wěn)定改善營養(yǎng)支持清除多余水分糾正水電解質(zhì)紊亂清除體內(nèi)代謝廢物、毒物8 隨著CRRT 技術(shù)的成熟，廣義的CRRT已不局限于腎臟替代。其臨床應(yīng)用范圍也愈來愈廣，目前CRRT 技術(shù)已應(yīng)用到多種危重病例的搶救，療效日益肯定。如嚴重感染、燒傷、外科手術(shù)后等多種原因引起的急性腎衰竭(ARF)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等重癥患者均有較好的療效，緩解病情，為下一步治療贏得了寶貴的時間， 取得了滿意的效果。

4、9 適應(yīng)癥腎科1.嚴重高血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L2.水中毒：容量負荷過度引起心力衰竭、嚴重高血壓或肺水腫3.嚴重代謝酸中毒：血pH7.20血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl)非腎科急性肺水腫慢性心力衰竭 嚴重液體超負荷 嚴重水電解質(zhì)紊亂 藥物中毒 嚴重乳酸酸中毒橫紋肌溶解綜合癥 肝性腦病 重癥肌無力急性溶血急性重癥胰腺炎急性呼吸窘迫綜合征多器官功能衰竭 10 急性腎功能衰竭CRRT能夠有效清除過多的水分，改善氮質(zhì)血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，適用于伴有各種原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭的危重癥患者。雖然與間斷腎臟替代治療(inter

5、mittent renal replacement therapy，IRRT)相比，CRRT并不能顯著改善患者腎功能，降低病死率，但其對血流動力學(xué)干擾更小，能更有效地達到治療目標，減少失衡綜合征等并發(fā)癥，因此伴有急性腎功能衰竭的危重患者仍推薦采用CRRT。11 重癥感染及全身炎癥反應(yīng)在重癥感染及伴有嚴重全身炎癥反應(yīng)的重癥胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷患者中，CRRT通過吸附和濾過來清除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，從而調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的平衡，由于炎癥因子的釋放是多次或持續(xù)的，所以只有持續(xù)的替代治療才能夠有效地達到這一目標。另外，C砌汀能較快地調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡，通過調(diào)節(jié)液體出入量保證治療及營養(yǎng)

6、液的供給，可以降溫和抑制炎癥反應(yīng)，一定程度上改善高分解代謝狀態(tài)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，實現(xiàn)代謝調(diào)理的目標。12 頑固性心力衰竭在頑固性心力衰竭患者中，采用緩慢持續(xù)超濾的CRRT模式，可以較好地清除液體，從而減輕心臟負荷，并且由于緩慢持續(xù)脫水，對血流動力學(xué)狀態(tài)干擾較?。涣硪环矫?，與傳統(tǒng)的利尿藥物相比，CRRT時能更好地調(diào)節(jié)電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進而減少心力衰竭伴心電不穩(wěn)定患者心律失常等惡性并發(fā)癥的發(fā)生舊。目前對頑固性心力衰竭行CRRT治療尚無明確的指征，但對存在傳統(tǒng)治療效果不佳、心功能極差及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況的患者可考慮行CRRT治療。13 其他CRRT還能夠有效地清除橫紋肌溶解患者血液中的肌紅蛋

7、白水平，減少腎損傷的發(fā)生。通過直接清除毒物及代謝后的毒性產(chǎn)物，可作為重癥中毒治療的有效支持措施。此外，CRRT還應(yīng)用于嚴重電解質(zhì)紊亂、惡性高熱等危重癥的治療。14 熱量的丟失熱量的丟失12345 糖平衡的破壞糖平衡的破壞 氨基酸的丟失氨基酸的丟失電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失15 熱量的丟失雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下：如多器官功能障礙伴高熱或血流動力不穩(wěn)時，低體溫可以降低機體氧耗，增加

8、心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機體對感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計算病人的能量平衡時，CRRT帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。16 糖平衡的破壞在急性病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，無糖置換液的應(yīng)用并不能改善病人對葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進一步激活體內(nèi)糖異生機制，從而進一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之

9、間。17 氨基酸的丟失由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1，在進行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進行持續(xù)血液透析時，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達6-15克。機體對氨基酸的內(nèi)源性清除率為80-1800ml/min，超出CRRT治療時體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 18 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失目前所用血液濾過膜的截留分子量大多在

10、20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽類激素（胰島素、兒茶酚氨）以及細胞因子可被超濾清除。CRRT對兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，也不會影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性；同樣，胰島素也易通過血濾膜，CRRT治療不影響機體對糖的耐受能力及增加機體對外源胰島素的需求，因為這兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率，體外循環(huán)對它們的清除效率遠低于機體內(nèi)源性的清除率。在進行持續(xù)血液濾過治療時，每升超濾液丟失蛋白約60mg，持續(xù)血液透析時，每升透析液丟失蛋白27mg，因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5克。19 電解質(zhì)紊亂大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時，如補鈣不足會導(dǎo)致低鈣血癥。20 CR