安全生產(chǎn)事故案例

1、6/17/2021120072007、3 3、2121事故事故 20072007年年3 3月月2121日下午日下午1414時左右，時左右，劉金陽劉金陽、馬興、馬興平、馬樹新三人到平、馬樹新三人到1#1#冷箱對直徑冷箱對直徑250mm250mm管道的其他部管道的其他部位進行焊接作業(yè)。位進行焊接作業(yè)。作業(yè)人員作業(yè)人員窒息處窒息處1#制氧機制氧機空分塔空分塔800mm直徑直徑管道管道800mm 管管道作業(yè)人員道作業(yè)人員入口處入口處3 3、2121事故現(xiàn)場俯視圖事故現(xiàn)場俯視圖6/17/20212 劉金陽通過直徑劉金陽通過直徑800mm800mm的管道進入中壓塔內(nèi)準的管道進入中壓塔內(nèi)準備對直徑備對直徑2

2、50mm250mm管道再次封堵，馬興平、馬樹新在管管道再次封堵，馬興平、馬樹新在管道外監(jiān)護。劉金陽進入塔內(nèi)許久未出，馬興平便進道外監(jiān)護。劉金陽進入塔內(nèi)許久未出，馬興平便進入塔內(nèi)營救，馬樹新向其他人員呼救，聞訊后，另入塔內(nèi)營救，馬樹新向其他人員呼救，聞訊后，另一班組人員楊延照進入管道，發(fā)現(xiàn)兩人躺在塔內(nèi)昏一班組人員楊延照進入管道，發(fā)現(xiàn)兩人躺在塔內(nèi)昏迷不醒，便逃出叫人并撥打迷不醒，便逃出叫人并撥打“120”120”電話。馬樹新后電話。馬樹新后來也進入塔內(nèi)營救，未能出來。來也進入塔內(nèi)營救，未能出來。6/17/20213事故原因：事故原因： “ “3 3、21”21”三人窒息死亡重大事故調(diào)查組對三人窒息

3、死亡重大事故調(diào)查組對事故原因的認定：事故原因的認定：一、直接原因：一、直接原因： 作業(yè)人員作業(yè)人員未按未按冷箱內(nèi)管道系統(tǒng)充氣焊接方冷箱內(nèi)管道系統(tǒng)充氣焊接方案案組織施工，將直徑組織施工，將直徑250mm250mm管道與中壓塔（應(yīng)設(shè)置管道與中壓塔（應(yīng)設(shè)置盲板處）先行焊接，充氣焊接過程中氬氣泄漏累積盲板處）先行焊接，充氣焊接過程中氬氣泄漏累積在中壓塔底部，造成進入密閉罐體內(nèi)進行管道封堵在中壓塔底部，造成進入密閉罐體內(nèi)進行管道封堵作業(yè)的人員窒息死亡。作業(yè)的人員窒息死亡。二：間接原因：二：間接原因： 1 1、施工單位對作業(yè)現(xiàn)場、施工單位對作業(yè)現(xiàn)場缺乏缺乏有效的管理，對存有效的管理，對存在的違反施工方案進

4、行作業(yè)的情況在的違反施工方案進行作業(yè)的情況沒有沒有察覺，對職察覺，對職工冒險作業(yè)進入塔內(nèi)進行封堵的行為工冒險作業(yè)進入塔內(nèi)進行封堵的行為未能未能發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。6/17/20214安全安全綜合管理綜合管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化安全監(jiān)察安全監(jiān)察危險源辨識危險源辨識評價控制評價控制安全信息安全信息網(wǎng)絡(luò)化管理網(wǎng)絡(luò)化管理現(xiàn)代化安全現(xiàn)代化安全管理方法管理方法全員安全教育全員安全教育全面安全管理全面安全管理全過程安全跟蹤全過程安全跟蹤全方位事故預(yù)防全方位事故預(yù)防安全標準化作業(yè)安全標準化作業(yè)以作業(yè)長為中心以作業(yè)長為中心的班組安全建設(shè)的班組安全建設(shè)設(shè)備點檢定修制設(shè)備點檢定修制生產(chǎn)生產(chǎn)線上線上自主自主安全安全管理管理安全安全生

5、產(chǎn)生產(chǎn)質(zhì)量質(zhì)量一體一體化管化管理理一流目標：違章為零一流目標：違章為零6/17/20215 2 2、施工單位對職工的、施工單位對職工的教育培訓(xùn)不夠教育培訓(xùn)不夠，作業(yè)人員，作業(yè)人員缺乏對氬氣危害性的認識，施救人員缺乏應(yīng)急施救缺乏對氬氣危害性的認識，施救人員缺乏應(yīng)急施救的安全措施，冒險施救。對存在的違反施工方案進的安全措施，冒險施救。對存在的違反施工方案進行作業(yè)的情況沒有察覺，對職工冒險作業(yè)進入塔內(nèi)行作業(yè)的情況沒有察覺，對職工冒險作業(yè)進入塔內(nèi)進行封堵的行為未能發(fā)現(xiàn)。進行封堵的行為未能發(fā)現(xiàn)。 綜上所述，綜上所述，“3 3、21”21”三人窒息重大死亡事故三人窒息重大死亡事故是一起因安全生產(chǎn)管理缺位，

6、違反焊接方案施工，是一起因安全生產(chǎn)管理缺位，違反焊接方案施工，作業(yè)人員缺乏相應(yīng)的安全知識，事故發(fā)生后，施救作業(yè)人員缺乏相應(yīng)的安全知識，事故發(fā)生后，施救人員缺乏應(yīng)急施救的安全措施，冒險施救而引發(fā)的人員缺乏應(yīng)急施救的安全措施，冒險施救而引發(fā)的重大責任事故。重大責任事故。6/17/20216三、處理意見：三、處理意見： 1 1、安裝分公司機二處班組長馬興平對事故的、安裝分公司機二處班組長馬興平對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中已經(jīng)死亡，發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責任。免于追究其責任。 2 2、安裝分公司機二處、安裝分公司機二處副主任副主任溫存午對事故發(fā)生溫存午對事

7、故發(fā)生負有主要責任，建議司法機關(guān)依法處理。負有主要責任，建議司法機關(guān)依法處理。 3 3、對事故責任單位、對事故責任單位十三冶的十三冶的總經(jīng)理、副總經(jīng)總經(jīng)理、副總經(jīng)理、工程項目經(jīng)理等理、工程項目經(jīng)理等6 6人認定負有領(lǐng)導(dǎo)責任、重要人認定負有領(lǐng)導(dǎo)責任、重要責任、一定責任，分別給予記大過、罰年薪責任、一定責任，分別給予記大過、罰年薪5%-10%5%-10%、罰款、撤職等處分。罰款、撤職等處分。 4 4、對寶鋼監(jiān)理公司、對寶鋼監(jiān)理公司項目總監(jiān)項目總監(jiān)、現(xiàn)場監(jiān)理等二人、現(xiàn)場監(jiān)理等二人認定負有一定責任，由所在單位給予行政處分。認定負有一定責任，由所在單位給予行政處分。6/17/20217酒鋼一高爐除塵器煤

8、氣爆炸事故事故經(jīng)過事故經(jīng)過 因燒結(jié)機故障因燒結(jié)機故障，高爐，高爐被迫被迫休風待料，休風待料，同時準備維修除塵器密封盤根同時準備維修除塵器密封盤根，當時，當時認為認為除塵器內(nèi)煤氣灰除塵器內(nèi)煤氣灰已放凈已放凈，通蒸汽，通蒸汽驅(qū)趕除塵器煤氣并打開除塵器旁驅(qū)趕除塵器煤氣并打開除塵器旁400400毫毫米放散閥米放散閥, ,未見蒸汽未見蒸汽, ,但并未引起注意但并未引起注意。除塵器人孔還未打開除塵器人孔還未打開, ,已有五名維修人已有五名維修人員在切斷斷閥拉桿平臺上員在切斷斷閥拉桿平臺上, ,其中兩人站其中兩人站在切斷閥氣封蓋上檢查盤根損壞情況。在切斷閥氣封蓋上檢查盤根損壞情況。當打開除塵器第一層平臺人孔

9、后不到當打開除塵器第一層平臺人孔后不到一分鐘，一分鐘，即發(fā)生爆炸即發(fā)生爆炸。切斷閥鐘體與。切斷閥鐘體與拉桿脫節(jié)，拉桿脫節(jié)，3535毫米的螺栓被炸斷毫米的螺栓被炸斷2323根根, , 5050毫米厚的鑄銅蓋被脹裂，更為嚴重毫米厚的鑄銅蓋被脹裂，更為嚴重的是造成二人死亡的是造成二人死亡, ,6/17/20218 讓安全生產(chǎn)事故遠離我們的讓安全生產(chǎn)事故遠離我們的企業(yè)企業(yè)和我們的和我們的員工員工 某企業(yè)的車工車某企業(yè)的車工車間里，車工們都在車間里，車工們都在車床上仔細的工作著。床上仔細的工作著。這時工友們都聽到一這時工友們都聽到一聲慘叫！尋聲望去，聲慘叫！尋聲望去，但見一名女車工倒在但見一名女車工倒在

10、車床上，血肉模糊，車床上，血肉模糊，簡直是慘不忍睹！簡直是慘不忍睹！6/17/20219 事后經(jīng)分析：這名女車工，事后經(jīng)分析：這名女車工，沒有按規(guī)定戴女工帽。沒有按規(guī)定戴女工帽。因為自己剛因為自己剛剛燙的頭發(fā)！戴帽子多難看呀！自剛燙的頭發(fā)！戴帽子多難看呀！自己一頭漂亮的發(fā)絲被遮住，那是太己一頭漂亮的發(fā)絲被遮住，那是太遺憾了！而正是因為沒有戴帽子，遺憾了！而正是因為沒有戴帽子，低頭工作時，致使長長的頭發(fā)卷進低頭工作時，致使長長的頭發(fā)卷進車床內(nèi)，才釀成此次慘劇??！車床內(nèi)，才釀成此次慘劇?。∩緹o美丑，唯有安全才最燦爛！本無美丑，唯有安全才最燦爛！ 讓安全生產(chǎn)事故遠離我們的讓安全生產(chǎn)事故遠離我

11、們的企業(yè)企業(yè)和我們的和我們的員工員工6/17/202110致命鏈條致命鏈條- 消防能力不足消防能力不足-缺少救災(zāi)經(jīng)驗缺少救災(zāi)經(jīng)驗-危險物品管理不嚴危險物品管理不嚴-企業(yè)消防通道、消防措施不到位企業(yè)消防通道、消防措施不到位-安全培訓(xùn)不到位安全培訓(xùn)不到位吉林寶源豐禽業(yè)公司火災(zāi)死亡吉林寶源豐禽業(yè)公司火災(zāi)死亡 277人121視頻6/17/202111維修作業(yè)死亡事故維修作業(yè)死亡事故 20122012年年8 8月月1313日下午日下午1414點點4040分分左右，某維修企業(yè)在為港口裝卸左右，某維修企業(yè)在為港口裝卸企業(yè)維修皮帶機托輥時，皮帶突企業(yè)維修皮帶機托輥時，皮帶突然啟動，導(dǎo)致維修企業(yè)職工孫某然啟動，

12、導(dǎo)致維修企業(yè)職工孫某被皮帶卷走，通過轉(zhuǎn)接塔、裝船被皮帶卷走，通過轉(zhuǎn)接塔、裝船機落入船艙造成死亡。機落入船艙造成死亡。6/17/202112事故經(jīng)過 當天下午14點時，皮帶巡視工發(fā)現(xiàn)BJ9皮帶有一處托輥損壞，當即報告維修公司人員進行維修。維修公司派出3人進行維修，死者孫某和另一工人趙某先行趕往維修現(xiàn)場做準備，工長劉某趕往中控室辦理停電手續(xù)。 6/17/202113 當孫某和趙某趕到維修現(xiàn)場做準備時，看到皮當孫某和趙某趕到維修現(xiàn)場做準備時，看到皮帶停車了，于是二人開始維修，當孫某和趙某在皮帶停車了，于是二人開始維修，當孫某和趙某在皮帶上準備翻過皮帶到皮帶內(nèi)側(cè)時，皮帶突然啟動，帶上準備翻過皮帶到皮帶

13、內(nèi)側(cè)時，皮帶突然啟動，孫某和趙某瞬間被帶倒落入皮帶中，趙某反應(yīng)較快，孫某和趙某瞬間被帶倒落入皮帶中，趙某反應(yīng)較快，經(jīng)掙扎后從皮帶中翻出，摔落到地面，而孫某則被經(jīng)掙扎后從皮帶中翻出，摔落到地面，而孫某則被皮帶機帶入轉(zhuǎn)接塔、裝船機，最后落入船艙致死。皮帶機帶入轉(zhuǎn)接塔、裝船機，最后落入船艙致死。 經(jīng)事后核實，當皮帶停車和啟動時，工長劉某還未經(jīng)事后核實，當皮帶停車和啟動時，工長劉某還未趕到中控室辦理手續(xù)，當時皮帶停車是因為轉(zhuǎn)接塔趕到中控室辦理手續(xù)，當時皮帶停車是因為轉(zhuǎn)接塔有故障報警，中控室停車后派巡視工到轉(zhuǎn)接塔查看，有故障報警，中控室停車后派巡視工到轉(zhuǎn)接塔查看，排除故障后，中控室重新啟動皮帶。當孫某落

14、入船排除故障后，中控室重新啟動皮帶。當孫某落入船艙時，劉某才趕到中控室。艙時，劉某才趕到中控室。6/17/202114杜絕違章！消除隱患！預(yù)防事故！6/17/202115維修作業(yè)死亡事故維修作業(yè)死亡事故1 1、事故概況、事故概況 某鋼煉焦制氣廠備煤車間接班某鋼煉焦制氣廠備煤車間接班處理處理4#4#皮帶秤皮帶秤皮帶跑偏事故，皮帶跑偏事故，鉗工鉗工楊某楊某站在站在6B6B主皮帶托輥架子主皮帶托輥架子上進行調(diào)試未果，遂到上進行調(diào)試未果，遂到4#4#皮帶秤機尾皮帶秤機尾滾筒前查看滾筒前查看。當楊某左手扶在當楊某左手扶在4#4#稱皮帶架子向皮帶秤中間查看稱皮帶架子向皮帶秤中間查看時，因右腳未站穩(wěn)，致使右

15、手觸及皮帶，被皮帶時，因右腳未站穩(wěn)，致使右手觸及皮帶，被皮帶卷入機尾機輥箱內(nèi)。卷入機尾機輥箱內(nèi)。當時楊某大叫一聲當時楊某大叫一聲，另一名，另一名配煤工立即將皮帶緊急開關(guān)關(guān)閉。此時楊某的右配煤工立即將皮帶緊急開關(guān)關(guān)閉。此時楊某的右臂已卷入機輥，導(dǎo)致右臂肱骨斷裂，手腕骨折。臂已卷入機輥，導(dǎo)致右臂肱骨斷裂，手腕骨折。6/17/2021162 2、事故原因分析：、事故原因分析： 楊某安全意識淡薄，對皮帶機作業(yè)區(qū)域可能存在楊某安全意識淡薄，對皮帶機作業(yè)區(qū)域可能存在的危險因素認識不足，是這次事故發(fā)生的主要原因。的危險因素認識不足，是這次事故發(fā)生的主要原因。維修現(xiàn)場狹窄，站位不當，人體失衡，是造成此次維修現(xiàn)

16、場狹窄，站位不當，人體失衡，是造成此次事故的有一個主要原因。事故的有一個主要原因。 3 3、預(yù)防措施：、預(yù)防措施：加強職工安全意識和自我防護知識教育。加強職工安全意識和自我防護知識教育。在備煤系統(tǒng)在備煤系統(tǒng)1-7#1-7#煤倉電子秤處制作檢修平臺，以保煤倉電子秤處制作檢修平臺，以保障人身安全。障人身安全。6/17/202117一、事故概況一、事故概況 武漢市某石油儲庫某武漢市某石油儲庫某年年7 7月月1313日下午日下午4 4時時1010分分遭直擊雷擊，造成庫區(qū)遭直擊雷擊，造成庫區(qū)4 4號號儲罐起火爆炸儲罐起火爆炸，大火，大火于下午于下午5 5時時4040分全部撲滅，分全部撲滅，燒毀燒毀0 0

17、號柴油號柴油125125噸，及噸，及1000m31000m3柴油罐柴油罐1 1座，造成座，造成重大經(jīng)濟損失。重大經(jīng)濟損失。儲罐起火爆炸事故儲罐起火爆炸事故6/17/202118二、事故原因二、事故原因 由于該段時間武漢及郊縣持續(xù)高溫，連續(xù)由于該段時間武漢及郊縣持續(xù)高溫，連續(xù)4 4天氣溫天氣溫高達高達38-3938-39，持續(xù)高溫給位于洼地的地槽，持續(xù)高溫給位于洼地的地槽( (地下地下8m)8m)內(nèi)的內(nèi)的4 4號儲油罐不斷加熱，同時由于罐體與地槽壁相號儲油罐不斷加熱，同時由于罐體與地槽壁相隔隔1m1m，使大量熱量儲存在罐體周圍，不易散熱，這，使大量熱量儲存在罐體周圍，不易散熱，這樣使油罐內(nèi)的樣使

18、油罐內(nèi)的0 0號柴油加熱氣化。由于該儲罐為號柴油加熱氣化。由于該儲罐為 10001000立方米，立方米，6/17/202119但當時油罐內(nèi)僅儲油但當時油罐內(nèi)僅儲油211211噸，罐內(nèi)存在較大的空間，噸，罐內(nèi)存在較大的空間，使氣化的柴氣體受熱膨脹，導(dǎo)致油氣從呼吸閥外泄。使氣化的柴氣體受熱膨脹，導(dǎo)致油氣從呼吸閥外泄。當時由于該地區(qū)強對流天氣的發(fā)展，罐頂空氣瞬時當時由于該地區(qū)強對流天氣的發(fā)展，罐頂空氣瞬時受抑制、少流動，受抑制、少流動，這樣外泄油氣大量集中于油罐頂這樣外泄油氣大量集中于油罐頂處，難以散發(fā)。處，難以散發(fā)。4 4時時1010分，分，當雷擊時當雷擊時使罐體及油氣使罐體及油氣在雷擊金屬罐體產(chǎn)

19、生的電火花作用下，產(chǎn)生明火在雷擊金屬罐體產(chǎn)生的電火花作用下，產(chǎn)生明火( (當當時有時有1 1名加油司機及名加油司機及1 1位加油工在位加油工在50m50m外，聽到一聲驚外，聽到一聲驚雷后，首先發(fā)現(xiàn)雷后，首先發(fā)現(xiàn)4 4號罐頂產(chǎn)生明火號罐頂產(chǎn)生明火) )：由于明火燃燒：由于明火燃燒后，通過呼吸閥引著罐內(nèi)油氣在罐內(nèi)燃燒膨脹，后，通過呼吸閥引著罐內(nèi)油氣在罐內(nèi)燃燒膨脹，內(nèi)壓加大，使僅有內(nèi)壓加大，使僅有2mm2mm厚的罐頂首先爆炸引起大火。厚的罐頂首先爆炸引起大火。6/17/202120三、事故教訓(xùn)三、事故教訓(xùn) (1)(1)從該庫防雷設(shè)施的檢測結(jié)果看從該庫防雷設(shè)施的檢測結(jié)果看：4 4號罐罐底接地號罐罐底接

20、地體己大部分腐蝕，位于罐體周圍的接地體連接方式為體己大部分腐蝕，位于罐體周圍的接地體連接方式為猴仁連接，不符合斷接卡要求，由于接地體引下線為猴仁連接，不符合斷接卡要求，由于接地體引下線為8 8鋼筋，連接處接觸面小，不利于雷電流下泄，同時鋼筋，連接處接觸面小，不利于雷電流下泄，同時4 4組接地網(wǎng)間連接不良，互相同存在明顯電位差，達不組接地網(wǎng)間連接不良，互相同存在明顯電位差，達不到均壓要求。接地電阻值相差最大達到均壓要求。接地電阻值相差最大達3 3歐姆，且有一組歐姆，且有一組接地網(wǎng)斷接卡上下電阻值相差較大。接地網(wǎng)斷接卡上下電阻值相差較大。 (2)(2)原原4 4號罐壁厚為號罐壁厚為4mm4mm，罐

21、頂厚為，罐頂厚為2mm2mm，按國標，按國標( (石石油庫設(shè)計規(guī)范油庫設(shè)計規(guī)范) )及其局部修訂條文的規(guī)定可設(shè)置避雷針。及其局部修訂條文的規(guī)定可設(shè)置避雷針。 6/17/202121該罐避雷針高該罐避雷針高7m7m，為法蘭盤連接，為法蘭盤連接，但均已銹蝕但均已銹蝕，罐頂罐頂鋼板存在明顯腐爛鋼板存在明顯腐爛，致使發(fā)生油氣外泄。由于避雷針，致使發(fā)生油氣外泄。由于避雷針是以罐體作為引下線的，這樣罐頂油氣外泄時，正好是以罐體作為引下線的，這樣罐頂油氣外泄時，正好處在引雷入地的避雷針下，當雷擊產(chǎn)生電火花時易引處在引雷入地的避雷針下，當雷擊產(chǎn)生電火花時易引起燃燒。起燃燒。 (3)(3)該庫避雷裝置近年來未按

22、國家及省、市有關(guān)文該庫避雷裝置近年來未按國家及省、市有關(guān)文件規(guī)定進行每年件規(guī)定進行每年1 1次的安全性能檢測，其自檢報告也末次的安全性能檢測，其自檢報告也末按有關(guān)文件要求上報主管部門審查，使庫區(qū)防雷裝置按有關(guān)文件要求上報主管部門審查，使庫區(qū)防雷裝置存在不安全的隱患得不到及時的整改，也是這次雷擊存在不安全的隱患得不到及時的整改，也是這次雷擊火災(zāi)事故的原因之一?；馂?zāi)事故的原因之一。6/17/202122 張海超，河南省新張海超，河南省新密市工人。密市工人。20042004年年6 6月到月到鄭州振東耐磨材料有限鄭州振東耐磨材料有限公司上班，先后從事過公司上班，先后從事過雜工、破碎、開壓力機雜工、破碎、開壓力機等有害工作。工作等有害工作。工作3 3年多年多后，他被多家醫(yī)院診斷后，他被多家醫(yī)院診斷為塵肺，但企業(yè)拒絕為為塵肺，但企業(yè)拒絕為其提供相關(guān)資料，在向其提供相關(guān)資料，在向上級主管部門多次投訴上級主管部門多次投訴后他得以被鑒