PBM商業(yè)保險模式PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1PBM商業(yè)保險模式商業(yè)保險模式PPT課件課件第1頁/共25頁一、PBM的起源發(fā)展1二、PBM市場現(xiàn)狀2三、PBM模式解析34四、PBM盈利模式4五、PBM代表企業(yè)介紹5第2頁/共25頁上個世紀(jì)八十年代，美國的藥品支出大幅增長，并超過了GDP的增速。（1 1）PBMPBM的起源的起源大量地藥品進(jìn)入各類保險報銷范圍，龐大的藥品報銷事務(wù)急需優(yōu)化信息化水平以提高報銷效率。l美國原有藥品支付體系已不能很好控制日益上升的藥品費用；l美國醫(yī)療保險行業(yè)具有高度多樣性和復(fù)雜性，增加了參保人選擇保險的困難，并且影響到保險市場的運作管理和監(jiān)控。第3頁/共25頁（2 2）PBMPBM的發(fā)展階段的發(fā)展階段20世

2、紀(jì)60年代末至80年代1.在20 世紀(jì)70 年代， AdvancePCS 通過為患者提供醫(yī)保身份認(rèn)證卡來提高核實的效率，近而提高整個的藥品報銷系統(tǒng)效率。2.從70 年代到80 年代，藥品費用和保險費用的增長使得PBM 開始將控費作為公司發(fā)展的重點。1.網(wǎng)上零售和郵購服務(wù)結(jié)合的方式來管理開支。2.賦予患者較低的支付比例和鼓勵醫(yī)生盡量只用仿制藥的形式獲得了更廣闊的控費空間。3.被動藥品配送方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃铀幤肪C合管理方式。4.電子信息系統(tǒng)建設(shè)助力PBM發(fā)展。20世紀(jì)90年代2000年以后1.工作重心改變：改善醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)移到健康管理，應(yīng)用交流和干涉來改善健康成果并降低總的成本。2.如今， PBM 已經(jīng)

3、成為介于保險機(jī)構(gòu)、制藥商、醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)的盈利性組織。第4頁/共25頁（1）2015年P(guān)BM 在美國整體的市場規(guī)模超過了3000 億美元；（2）95%保險病人都通過PBM審核其處方，占全美全部處方的80%；（3）PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費用僅占處方藥總費用的45%；（4）PBM 在美國分為兩種模式：獨立第三方和大公司的業(yè)務(wù)部門。34%26%12%28%美國PBM市場份額（2015）ESI公司（獨立第三方模式）CVS公司（大公司業(yè)務(wù)部門模式）其他公司OptumRX公司（大公司業(yè)務(wù)部門模式）第5頁/共25頁 醫(yī)藥福利管理模式（Pharmacy Benefit Mana

4、ger）是介于保險公司、制藥企業(yè)、醫(yī)院及藥房間的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，核心目的在于降低醫(yī)療費用的整體開支，并增加藥品效益。PBM通過與制藥企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險公司簽訂合同，以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響一生的處方行為，達(dá)到控制藥品增長的目的。（1 1）PBMPBM是是什么？什么？PBM= IT + 流通 + 金融第6頁/共25頁（2 2）PBMPBM的作用的作用醫(yī)療環(huán)節(jié)報銷審核環(huán)節(jié)藥品流通環(huán)節(jié)藥品集采環(huán)節(jié)保費劃撥環(huán)節(jié)1.監(jiān)控醫(yī)生行為并提供用藥、診療方案等合理建議的實時醫(yī)生決策工具2.推行臨床路徑，規(guī)范治療用藥3.建立基于臨床效果和成本最優(yōu)原則的藥品評價系統(tǒng)1.通過醫(yī)療服務(wù)事先授權(quán)等事前審核手段

5、篩選不合理的診療和用藥1.過量開藥、診斷和治療2.未結(jié)合療效及成本考慮最佳治療方案1.醫(yī)保局缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點2.缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，導(dǎo)致報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現(xiàn)象1.減少藥品配送環(huán)節(jié)，由良好資質(zhì)的分銷商集中配送1.分銷層級過多，效率低下1.醫(yī)院和藥店的采購分散導(dǎo)致無法形成規(guī)模優(yōu)勢2.生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣1.整合醫(yī)院藥品采購需求，實行集中采購，并且控制藥品質(zhì)量1.流動資金管理效率低下1.協(xié)助藥品庫存、應(yīng)收/應(yīng)付賬款管理第7頁/共25頁 PBM 業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的利用效率，其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個療

6、程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報銷管理等方面。PBM主要功能如下：1）處方目錄管理2）藥品郵購服務(wù)3）鼓勵使用仿制藥4）處理處方賠付申請5）對制藥商進(jìn)行議價7）藥品利用評價8）電子處方平臺構(gòu)建9）健康管理，大數(shù)據(jù)助力藥品研發(fā)（3 3）PBMPBM的功能的功能第8頁/共25頁（4 4）PBMPBM公司職能公司職能1) 協(xié)助制定藥品福利計劃； 2) 處理藥品賠付申請； 3) 審查處方藥，發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用； 4) 制定鼓勵使用低成本通用藥和品牌藥的計劃； 5) 藥品郵購服務(wù)。第9頁/共25頁（5 5）PBMPBM控費管理措施控費管理措施1)疾

7、病狀態(tài)管理 疾病狀態(tài)管理不針對短期效果，是建立在病患整個生命周期基礎(chǔ)之上的，意在降低醫(yī)療服務(wù)成本。2) 藥品使用管理藥品使用管理的主要措施在于：u 數(shù)量限制u 使用權(quán)批準(zhǔn)u 藥物使用警告u 處方目錄管理第10頁/共25頁3) 流通體系改造 即對于個人獲取藥品途徑的管制。近期歐美呈現(xiàn)出的藥品郵購方式更受歡迎，主要好處是價格低、折扣多，購買方便，并有效降低總成本。u 雇主采用需方費用分擔(dān)方法來控制醫(yī)療費用的過快增長使用權(quán)批準(zhǔn)；u 對使用專利藥和非專利藥采用不同的分擔(dān)比例來鼓勵需方使用非專利藥；u 根據(jù)藥品的效果、價格、可行性、能夠獲取的折扣等制定不同的支付方法。4)需方費用分擔(dān)第11頁/共25頁（

8、6 6）PBMPBM模式下得就醫(yī)流程模式下得就醫(yī)流程( (連鎖藥店模式連鎖藥店模式) )患者醫(yī)生開處方攜處方及身份證前往藥房收到藥物藥房PBMu資格驗證u確定所享受保險福利u藥物使用審核u發(fā)起在線回執(zhí)u信息保存在線向PBM提交報銷申請u按處方配藥u收取個人應(yīng)付費用第12頁/共25頁（6 6）PBMPBM模式下得就醫(yī)流程模式下得就醫(yī)流程( (長期郵購模式長期郵購模式) )患者醫(yī)生開首診處方/通過PBM保持病情信息更新?lián)自\處方在線向PBM提交續(xù)藥及報銷申請定期收到藥物/家庭郵箱或指定地點藥房PBMu資格驗證u確定所享受保險福利u藥物使用審核u發(fā)起在線回執(zhí)u按處方配藥,郵寄至患者家庭u收取個人應(yīng)付

9、費用10%的處方第13頁/共25頁（7 7）PBMPBM模式的關(guān)鍵模式的關(guān)鍵行業(yè)的關(guān)鍵運營的關(guān)鍵l平衡醫(yī)保支付方、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方（醫(yī)院醫(yī)生）以及病患三方之間的利益關(guān)系；l控制醫(yī)療成本的同時又提高了醫(yī)療質(zhì)量。 簽約上下游客戶的規(guī)模大小，這主要決定了上下游信息庫規(guī)模，從而決定是否可以實時提取數(shù)據(jù)庫內(nèi)有效的處方藥方案，使病患獲得更為精準(zhǔn)的藥物，同時降低保險公司的保費支出。第14頁/共25頁核保定損服務(wù)費藥品銷售折扣藥品銷售處方藥賬單的報銷審核是基礎(chǔ)技術(shù)和業(yè)務(wù)之一基于PBM的規(guī)模效應(yīng)的合法的廠家返點，代理醫(yī)保參加采購談判。PBM 公司本身也會進(jìn)行藥品銷售，尤其是對慢性病患者提供藥品郵購服務(wù)，從而獲得銷

10、售收入以及賺取價差。第15頁/共25頁（1 1）ESIESI公司公司 快捷藥方公司（Express Scripts, Inc, 簡稱ESI）成立于1986 年，是北美最大的藥品福利管理公司，在美國及加拿大有7500 萬獨家簽約會員，每年處理約9 億份經(jīng)審核調(diào)整的處方，普藥達(dá)到所有處方使用藥量的67.3%，截至2014 年底，擁有69,000 家入網(wǎng)藥房，占美國零售藥房總量的95%。ESI的核心業(yè)務(wù)醫(yī)藥福利管理高科技信息技術(shù)服務(wù)藥品流通管理醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理第16頁/共25頁 公司營業(yè)收入主要來源于綜合PBM營業(yè)收入和其他業(yè)務(wù)收入。PBM營業(yè)收入包括產(chǎn)品收入和服務(wù)收入，產(chǎn)品收入主要由入網(wǎng)藥店

11、的處方藥銷售、郵購業(yè)務(wù)和專業(yè)藥房服務(wù)構(gòu)成，服務(wù)收入包括與入網(wǎng)藥房的協(xié)議管理費、藥物咨詢服務(wù)和特定藥品的配送服務(wù)構(gòu)成。其他業(yè)務(wù)收入主要包括分銷服務(wù)與藥商咨詢服務(wù)。收入概況584.69億美元（58%）386.33億美元（38%）第17頁/共25頁產(chǎn)品展示醫(yī)生處方?jīng)Q策工具：提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇第18頁/共25頁產(chǎn)品展示醫(yī)?；鹬С龇治龉ぞ叩?9頁/共25頁（2 2）美國美國CVSCVS公司公司 CVS 公司是美國最大的藥品零售商和保健事業(yè)提供商之一。截至2014 年底，CVS 在美國44 個州擁有7822 家零售藥店和971 家醫(yī)療診所(Minute Clinic

12、)，以及6500 萬的PBM 會員。其中， 7765 家藥店有網(wǎng)上經(jīng)營業(yè)務(wù)。CVS的核心業(yè)務(wù) CVS 公司有兩大業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)：一是零售藥店服務(wù)；二是藥房服務(wù)。 前者的盈利主要是依靠藥品銷售，而后者主要是靠管理費、合約協(xié)議費用和相關(guān)服務(wù)費來賺錢。第20頁/共25頁 CVS2014 年的年收入為1393.67 億美元，較上年同期增長9.94%。2014 年凈利潤為46.45 億美元，較上年同期增長0.98%。公司近年來的營業(yè)收入總體呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的趨勢，這主要是因為藥房業(yè)務(wù)和零售藥店業(yè)務(wù)收入的穩(wěn)定增長，其中，零售藥店業(yè)務(wù)的毛利率相對較高，藥房業(yè)務(wù)的毛利率較低。收入概況584.69億美元（58%）386

13、.33億美元（38%）第21頁/共25頁（3 3）OptumOptum（美國聯(lián)合健康集團(tuán)） OptumRX 是美國聯(lián)合健康集團(tuán)旗下的藥品福利管理公司，專注于PBM 業(yè)務(wù)。其成立于2005 年，借助母公司聯(lián)合健康集團(tuán)的整體優(yōu)勢，OptumRX 的業(yè)務(wù)規(guī)模得到迅速的擴(kuò)大，到2008 年其營業(yè)收入便突破了100 億美元。目前，公司擁有一個覆蓋67000 所藥店和兩個郵局系統(tǒng)的藥品配送體系，一套連接醫(yī)院、藥房和保險公司的后臺支持系統(tǒng)，以及每年管理約5 億張?zhí)幏胶?000 萬的服務(wù)人群。Optum的核心業(yè)務(wù)uOptum Health 健康管理業(yè)務(wù)uOptum Insight 醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運維uOptumRX PBM服務(wù)第22頁/共25頁 2014 年，聯(lián)合健康集團(tuán)的Optum 業(yè)務(wù)的總收入達(dá)477.46 億美元，較上年同期增長25.26%，凈利潤達(dá)到32.82 億美元，較上年同期增長31.75%。其中OptumRX 公司的收入達(dá)到319.