中醫(yī)外科脫疽、一、血栓閉塞性脈管炎2精編版

1、【概述】一、概念概念：是指發(fā)于四肢末端，以疼痛、壞疽，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)脫落為主要表現(xiàn)的的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。二、臨床特點(diǎn)特點(diǎn)：多見于青壯年男子、老年人或糖尿病病人，好發(fā)于四肢末端，以下肢為多見。初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、疼痛、麻木，可伴有間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。 四、相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥和糖尿病性壞疽。三、“脫疽”一名首載與我國(guó)現(xiàn)存第一部外科專著劉涓子鬼遺方，曰“發(fā)于足者，名曰脫疽，其狀赤黑，不死。治之不衰，急斬去之，治不去，必死矣”?！靖攀觥恳弧⒀ㄩ]塞性脈管炎一、血栓閉塞性脈管炎概述一、概念：血栓

2、閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中小動(dòng)、靜脈的周圍、節(jié)段性的非特異性炎癥病變和慢性閉塞性疾病，簡(jiǎn)稱脈管炎。二、特征：慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作。三、侵犯部位：四肢中、小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主。四、多見于青壯年男性。亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美，我國(guó)各地均有發(fā)病，但北方較多。近年來本病發(fā)病呈下降趨勢(shì)?！静∫虿C(jī)】 多因素體脾氣不健，腎陽不足，又加寒濕侵襲，血脈瘀阻，內(nèi)外病因相合而為病。 本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕侵襲為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為主要病機(jī)。 西醫(yī)認(rèn)為本病的病因至今尚不清楚，由多種致病因素所釀成，主要有吸煙、寒冷、外傷、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、血管調(diào)節(jié)障礙及內(nèi)分泌紊亂等使周圍血管持久處于痙攣狀態(tài)

3、，管壁營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致血管壁的節(jié)段性非化膿性炎癥、內(nèi)膜增厚、血栓形成，以致血管閉塞，肢體缺血，末端壞死脫落?！驹\斷】 1、多發(fā)生于寒冷季節(jié)，以20-40歲的男性多見；常一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢。 2、發(fā)病前多有長(zhǎng)期多量吸煙、受冷、外傷等病史。 3、脫疽發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，常在寒冷季節(jié)病情加重，治愈后易復(fù)發(fā)，根據(jù)疾病發(fā)展過程，臨床分為三期： 一期（局部缺血期） 二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期） 三期（壞死期）【診斷】一期（局部缺血期）u 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行。u 患肢皮溫降低、皮色較蒼白、足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，常有游走性淺靜脈炎。u 引起缺血的原因

4、：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）v 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為明顯。v 患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。v 此期病變以器質(zhì)性變化為主。三期（組織壞死期） 諸癥狀加重患肢嚴(yán)重缺血疼痛劇烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。 肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。 動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。 根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級(jí)：級(jí)：局限于趾（指）部；級(jí)：延及足跖或手掌部位；級(jí)：延及踝（腕

5、）關(guān)節(jié)及以上部位。 記錄跛行距離和跛行時(shí)間。皮膚溫度測(cè)定。雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2度以上，提示皮溫低側(cè)有動(dòng)脈血量的減少。肢體抬高試驗(yàn)陽性者，提示患肢有嚴(yán)重的血供不足。4、輔助檢查 肢體的位置試驗(yàn)、皮溫測(cè)定、超聲多普勒、肢體血流圖、甲周微循環(huán)、動(dòng)脈造影等檢查，可以幫助診斷及鑒別診斷，并可了解動(dòng)脈血管阻塞的部位和程度。周圍動(dòng)脈血管造影 a下肢動(dòng)脈局限性、節(jié)段性狹窄，血管壁多為光滑狀。以中、小動(dòng)脈為主。 b閉塞平面以遠(yuǎn)端多有豐富的側(cè)支血管。血流變學(xué)檢查 全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間及血小板聚集功能 正常人【鑒別診斷鑒別診斷】（一）動(dòng)脈硬化閉塞癥（二）糖尿病性壞疽（三）雷諾氏綜合征（一）閉

6、塞（一）閉塞性性動(dòng)脈硬化癥動(dòng)脈硬化癥 患者年齡較大，大多在45歲以上，不一定有吸煙嗜好，男女均可發(fā)??； 常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿??； 病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈； X線攝片顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影； 無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。（二）糖尿病性壞疽 多發(fā)于中老年人，具有糖尿病病史。有煩渴、易饑、多尿、消瘦的臨床表現(xiàn)，肢體壞疽以濕性壞疽為多，發(fā)展迅速，范圍較大，但疼痛不劇烈。受累血管為大血管和微血管。尿糖陽性，血糖增高。（三）雷諾氏綜合征 為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾）皮色呈蒼白發(fā)紫潮紅正常變化。 大

7、多為青年女性； 發(fā)病部位多為手指，肢端皮膚對(duì)稱性，間歇性顏色改變。 患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長(zhǎng)，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。 病變后期可出現(xiàn)末梢動(dòng)脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干燥硬化或發(fā)生淺表性潰瘍、壞疽?！巨q證論治】 治療以活血化瘀貫穿始終。但應(yīng)當(dāng)辨別瘀之輕重和致瘀之寒熱虛實(shí)，初期以溫經(jīng)活血為主，中期以清熱活血為主，后期以益氣活血，滋補(bǔ)肝腎為主。1 1、寒濕阻絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證主證主證 患趾（指）發(fā)涼，麻木，墜脹疼痛，步履不利，喜暖怕冷，遇冷痛劇，間歇性跛行，膚色蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動(dòng)減弱。舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈沉細(xì)或沉遲。治法治法 以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)方藥方藥 陽和湯加減。2 2、血脈瘀阻證

8、、血脈瘀阻證主證主證 患趾（指）墜脹疼痛加重，疼痛呈持續(xù)性，出現(xiàn)靜息痛，夜間加重，難以入寐，日夜抱膝而坐，步履沉重乏力，活動(dòng)艱難?；贾海ㄖ福┠w色紫紅或黯紅，下垂更甚，小腿皮膚干燥，肌肉萎縮，趾（指）甲增厚變形，小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，趺陽脈搏動(dòng)消失。舌質(zhì)黯紅或有紫斑，苔薄白，脈弦或澀。治法治法 活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥方藥 桃紅四物湯加減。3 3、濕熱毒盛證、濕熱毒盛證主證主證 患肢劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱。局部皮膚紫黯，腫脹，漸變紫黑，浸潤(rùn)蔓延，潰破腐爛，氣穢，肉色不鮮，甚則五趾（指）相傳、波及足背。伴有發(fā)熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法治法 清熱利濕，活血化瘀。方藥方

9、藥 四妙勇安湯加味。4 4、熱毒傷陰證、熱毒傷陰證主證主證 皮膚干燥、毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）多呈干性壞疽?？诟捎?，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，少津，舌苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法治法 清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥方藥 顧步湯加減。5.5.氣血兩虛氣血兩虛證證：主證主證病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽黯紅或淡紅而不鮮。患肢肌肉萎縮，皮膚干燥，面容憔悴，形體消瘦，神情倦怠。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)無力，治法治法補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血生肌。方藥方藥八珍湯合補(bǔ)陽還五湯加減?！就庵巍?、未潰期2、已潰期1、未潰期 可選用沖合膏、紅靈丹油膏外敷；或用毛冬青100g，水煎，待溫后，浸泡患肢，每天1次；

10、也可選用當(dāng)歸15g，桑枝30g，威靈仙15g，蘇木30g，水煎熏洗，每天一次；或用附子、干姜、吳茱萸等分研粉，蜜調(diào)，敷于患肢涌泉穴；或以紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每天2次。2、已潰期 潰瘍面積小者，可選用毛冬青煎水浸泡后，外敷生肌玉紅膏保護(hù)傷口；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可用“蠶食”方式清除壞死組織、具體要求和措施有：先將患肢放平，避免下垂。外用冰片鋅氧油軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮。經(jīng)上述處理后，患肢的炎癥、腫脹逐漸消退，壞死組織開始軟化，即可作分期分批清除，疏松的先除，牢固的后除；壞死的軟組織先除，腐骨后除；徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后才可實(shí)施?！酒渌煼ā? 1、針灸、

11、針灸 取足三里、陽陵泉、三陰交、承山、合谷、曲池等穴位，每日一次。2、劇烈疼痛的處理、劇烈疼痛的處理 脫疽最主要的癥狀是疼痛，特別在夜間可劇烈難忍，不能入眠，被迫將足下垂，成為下肢腫脹、感染與壞疽加重的因素，有效的止痛治療是重要措施之一，除使用哌替啶、止痛泵等治療外，還可選用中藥麻醉、持續(xù)硬膜外麻醉等止痛方法3 3、單方驗(yàn)方、單方驗(yàn)方（1）毛冬青100-200g，煎水400ml，分兩次口服（2）復(fù)方丹參注射液2-4ml肌內(nèi)注射，每日1-2次?；驈?fù)方丹參注射液20ml，加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日一次，2-4周為一個(gè)療程。毛冬青：活血祛瘀，清熱解毒，祛痰止咳4 4、西醫(yī)治療、西醫(yī)治

12、療（1）一般療法一般療法 堅(jiān)持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關(guān)鍵堅(jiān)持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關(guān)鍵。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅(jiān)戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅(jiān)持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。 。（1 1）一般療法一般療法

13、 患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)（患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)（BuergerBuerger運(yùn)動(dòng)）有助于促進(jìn)運(yùn)動(dòng)）有助于促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高平臥位，患肢抬高4545，維持，維持1 12 2分鐘。然后分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊坐起，患肢下垂床邊2 25 5分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)、伸屈運(yùn)動(dòng)1010次。最后將患肢放平休息次。最后將患肢放平休息2 2分鐘。分鐘。每次重復(fù)練習(xí)每次重復(fù)練習(xí)5 5回，每日練習(xí)數(shù)次?；兀咳站毩?xí)數(shù)次。（2 2）藥物治療）藥物治療 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 妥拉蘇林妥拉蘇林 煙酸煙酸 祛祛 聚聚 阿司匹林阿司匹林 低分

14、子右旋糖酐低分子右旋糖酐 （3）介入治療介入治療 經(jīng)皮血管擴(kuò)張成形術(shù)（經(jīng)皮血管擴(kuò)張成形術(shù)（PTAPTA） 內(nèi)支架植入術(shù)內(nèi)支架植入術(shù)（4 4）其他治療其他治療 腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯 高壓氧高壓氧 （5 5）手術(shù)療法手術(shù)療法【預(yù)防護(hù)理】1、預(yù)防 冬季室外工作者，應(yīng)有保暖防護(hù)措施；應(yīng)嚴(yán)禁吸煙，戒除吸煙嗜好；應(yīng)注意保護(hù)肢體，避免外傷。2、護(hù)理 患病后應(yīng)注意肢體保暖，每晚用溫水清洗足部。進(jìn)行患肢鍛煉，如采用Buerger運(yùn)動(dòng)法，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)，伸屈活動(dòng)20分鐘，每天數(shù)次。還可以單純步行，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)更好的建立?！窘Y(jié)語】 血栓閉塞性脈管炎多因素體脾氣不健，腎陽不足，易為寒邪侵襲，加之平素吸煙，煙毒銷蝕脈管，致脈絡(luò)損傷，血脈瘀阻，瘀血與煙毒互結(jié)，瘀而化熱，濕熱蘊(yùn)組，化腐潰膿，脫骨壞疽，此時(shí)疼痛加劇，徹夜難寐，日久耗損肝腎，陰血虧虛?！窘Y(jié)語】 其治療，應(yīng)與機(jī)體之