膿毒癥與營養(yǎng)支持治療教學(xué)課件

1、危重患者的營養(yǎng)代謝障礙危重患者的營養(yǎng)代謝障礙 特點 危重病患者的營養(yǎng)障礙與單純饑餓時有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人體24-48小時停止?fàn)I養(yǎng)攝入，儲存在體內(nèi)的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白 危重患者的營養(yǎng)代謝障礙危重患者的營養(yǎng)代謝障礙 危重病患者營養(yǎng)代謝相關(guān)性激素變化 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下垂體腎上腺軸功能改變 胰島素分泌異常 低T3綜合征 膿毒癥患者的營養(yǎng)代謝特點膿毒癥患者的營養(yǎng)代謝特點 高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常 外源性營養(yǎng)底物利用率低 自噬 (自噬代謝：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時，機體內(nèi)分解激素增加，

2、通過分解自身蛋白獲取能量) 提供充足的營養(yǎng)，也不能完全阻止LBM的分解 危重病人營養(yǎng)支持的目的 供給細(xì)胞代謝所需的能量與底物 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力營養(yǎng)狀態(tài)評估 傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標(biāo)傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標(biāo) 在危重患者應(yīng)在危重患者應(yīng) 用價值有限用價值有限 脂肪厚度 (TSF) 上臂中部周徑(MAC) 上臂中部肌肉周徑(AMC) 在沒有更好的指標(biāo)前可以參考如下指標(biāo)在沒有更好的指標(biāo)前可以參考如下指標(biāo) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)， 前白蛋白 淋巴細(xì)胞計數(shù) 營養(yǎng)支持治療適應(yīng)范圍及時機 幾乎涵蓋了所有危重病人。 營養(yǎng)支持治療治療應(yīng)及

3、早進(jìn)行,入ICU48-72小時，初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持 營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則 完全胃腸外營養(yǎng) (Total Parenteral Nutretion，TPN) 腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Enteral Nutrition，EN） TPNPN+EN EN 口服口服營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則 選擇營養(yǎng)支持方式先問五個問題 是否能使用腸道 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要 病人的胃腸功能是否紊亂 病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則 選擇營養(yǎng)支持治療方式的基本原則 1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸

4、外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，應(yīng)用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則危重病能量補充原則允許性低熱量喂養(yǎng) 允許性低熱量喂養(yǎng) 的概念 允許性低熱量喂養(yǎng) 的目的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持（PN） 的適應(yīng)癥 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 腸外營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持（PN）禁忌癥）禁忌癥 早

5、期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡； 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病； 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥； 嚴(yán)重高血糖尚未控制；TPN的成份及需要量 碳水化合物 脂肪 氨基酸維生素 電解質(zhì) 微量元素 水TPN的成份及需要量 碳水化合物 非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，產(chǎn)熱4Kcal/g 人體利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小時400g 過高糖輸入的后果 TPN的成份及需要量脂肪供熱9Kcal/g，是人體主要的功能物質(zhì)，呼吸商小于糖 必須脂肪酸 中鏈、長鏈脂肪酸 過多輸注的后果TPN的成份及需要量蛋白質(zhì)為人體提供氮源，營養(yǎng)支持治療中應(yīng)用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮

6、，應(yīng)激時0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白質(zhì)需要量1.0g/Kg.d，應(yīng)激時2-3.5 g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白質(zhì) TPN的成份及需要量 人血白蛋白和低蛋白血癥人血白蛋白和低蛋白血癥 If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full. （某人開汽車時發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可） TPN的成份及需要量 電解質(zhì) 鉀：生理需要量3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時監(jiān)測其血清含量應(yīng)更頻繁。

7、 鈉：生理需要量9-11g/d，應(yīng)考慮出入量、第三間隙、腎衰等因素進(jìn)行調(diào)整。 磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，嚴(yán)重分解代謝0.5mmol/ kg/d，嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致紅、白細(xì)胞功能不良，代謝性酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力. 鎂：生理需要量7.5-10mmol/d。 鈣：生理需要量2-3mmol/d。TPN的成份及需要量 舉例 患者 男性 49歲，60kg ，COPD并肺部感染，感染性休克。靜脈營養(yǎng)配方： 10% Glucose 1000ml（400kcal） 50% Glucose 300ml（600kcal） 20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑

8、250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g) 5%氯化鉀20-30ml 10%葡萄糖酸鈣10-20ml 10%氯化鈉60-90ml 胰島素24-32單位 安達(dá)美1支 水樂維他1支 維他利匹特1支三升袋的配制 配制場所 配置順序 注意事項PN的途徑 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑：鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）PN的并發(fā)癥 、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 、感染性并發(fā)癥 、代謝并發(fā)癥 、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥 、腸道屏障受損 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點 利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性, 防止腸道細(xì)

9、菌易位 病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN 對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指針及時機 只有腸內(nèi)營養(yǎng)支持不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)支持 多項臨床研究 結(jié)果 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 概念腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸缺血、消化道穿孔、小腸廣泛切除后,胃部分切除后,空腸瘺的病人 嚴(yán)重腹脹腹瀉和腹腔間隔室綜合征EN供給途徑 （1）經(jīng)鼻胃管途徑： （2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： （3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）： （4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)： EN供給途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險誤吸危險有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡

10、 下 胃 造 口經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 胃 造 口（PEG）時間長于時間長于6周周EN常見的輸注方法 一次投給： 間歇輸注： 連續(xù)輸注： EN的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 半臥位 （3045度角）：呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05） 嚴(yán)密檢查胃腔殘留量： 每6小時后抽吸 潴留量200ml，可維持原速度， 潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr 殘留量200ml暫時停止輸注或降低輸注速度。增加對EN耐受性的方法 促胃腸動力藥物； 營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃； 使用動力泵控制速度，速度逐漸遞增； 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人 特點：酪蛋白，植物

11、油、麥芽糊精為基質(zhì)，礦物質(zhì)、卵磷脂、維生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹瀉）， 應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。 注意：滲透壓正常，少渣。不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人 特點：短肽鏈乳清蛋白，植物油、中鏈甘油三脂和麥芽糊精為成分，維生素、礦物質(zhì)、微量元素等。結(jié)構(gòu)是水解蛋白，易被動擴散進(jìn)入上皮細(xì)胞，容易吸收。滲透壓略高。 適應(yīng)于：胃腸功能有損傷，代謝性胃腸道功能障礙的患者 注意使用中不宜加過高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊卟煌浞侥c內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人 高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑 目前尚無證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合重癥病人。EN實施過程中常遇到的問題 及解決方法 管道堵塞 腹瀉： 惡心和嘔吐 胃潴留 Sepsis病人營養(yǎng)支持病人營養(yǎng)支持 特點 參照重癥病人營養(yǎng)