動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用-ppt課件

1、 動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用動(dòng)脈血?dú)馀R床運(yùn)用什么是血?dú)夥治?？有什么用？氣體：氣體：pO2，pCO2酸堿度：酸堿度：pH電解質(zhì)：電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物：代謝物： 葡萄糖葡萄糖/乳酸乳酸血紅蛋白、氧合參數(shù)血紅蛋白、氧合參數(shù) 酸堿平衡 肺功能、腎功能 氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用 能量代謝情況血?dú)夥治龅哪康?評(píng)價(jià)：肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡pH肺泡通氣pCO2 和肺泡通氣量實(shí)例： 老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳說(shuō)氣短。聽(tīng)診肺野明晰，輕度心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說(shuō)病人每晚都這樣。醫(yī)生診斷為過(guò)度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為

2、什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？pCO2 和肺泡通氣量l PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒(méi)有特定的關(guān)系l 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來(lái)判別通氣過(guò)度或通氣缺乏l PaCO2 是判別通氣過(guò)度或通氣缺乏的獨(dú)一可靠目的結(jié)論：結(jié)論：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHgpCO2 和肺泡通氣量 二氧化碳分壓方程式 每分鐘肺泡通氣量= 分鐘通氣量 分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量 = 呼吸率 x 生理死腔氣量分鐘通氣量 =呼吸頻率 x 潮氣量 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) o.863二氧化碳分壓二氧化碳分壓= - 每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量(L/min)pCO2 和肺

3、泡通氣量判他人體通氣形狀的獨(dú)一目的是PaCO2通氣缺乏和通氣過(guò)度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓闡明，在丈量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2 mmHg血液情況肺泡通氣狀況45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣35低碳酸血癥通氣過(guò)度pCO2 和肺泡通氣量通氣缺乏導(dǎo)致高pCO2 的緣由:肺泡通氣量缺乏 見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻木或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔添加 常見(jiàn)于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過(guò)度導(dǎo)致低pCO2 的緣由: 呼吸興奮性增高：多見(jiàn)于焦慮、躁

4、動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過(guò)大動(dòng) 脈 氧 合動(dòng)脈氧合形狀氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放?氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評(píng)價(jià)肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供pO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸氣壓水蒸氣壓 = 47mmHgP(A-a)O2 肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-

5、25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個(gè)體 理想肺形狀PAO2=PaO2PAO2決議了PaO2的上限P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理緣由：通氣-灌注比V/Q：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散妨礙動(dòng)靜脈混合P(A-a)O2案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判別：病毒性胸膜炎能夠治療：止痛治療，回家休憩計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,闡明氧運(yùn)輸缺陷，緣由不明第二天患者因一樣主訴前往，肺掃描提示肺栓塞高度能夠。 pHPaCO2PaO2HCO3FI

6、O2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差別常提示氧攝取妨礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差別常提示肺本質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索假設(shè)沒(méi)有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無(wú)法正確評(píng)價(jià)動(dòng)脈氧分壓氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaO2/FiO2 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的規(guī)范之一氧攝取- pO2(a) 綜上，PaO2 值受以下要素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡動(dòng)脈氧分壓差 氧運(yùn)輸動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取

7、決于 tHb血紅蛋白 pO2 氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)血紅蛋白類型HHb 復(fù)原血紅蛋白O2Hb 氧合血紅蛋白HbO2HbO2O2O2O2O2MetHbCOHbCOHb 碳氧血紅蛋白MetHb 高鐵血紅蛋白SHb 硫化血紅蛋白氧飽和度檢測(cè)氧飽和度氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù)sO2 =cO2HbcO2Hb + cHHb 100 %FO2Hb =cO2HbcO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 0.10.20.30.40.50.60.70.80.9sO (a)2-2sO (v)040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2-p50(a)pO2(v)pO2ctO2 氧

8、運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)價(jià)氧運(yùn)輸才干的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體方式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL ctO2 影響要素 ctHb 血紅蛋白的濃度 FO2Hb 氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù) sO2 動(dòng)脈氧飽和度 FCOHb & FMetHb 碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白 如何改善ctO2氧含量可經(jīng)過(guò)改動(dòng)方程中的某些要素來(lái)改善ctO2 = 1.

9、34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2 輸血輸血 去除無(wú)效血紅蛋白 添加吸氧濃度升高氧分壓 氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2 100 mmHgpO2 40 mmHg組織細(xì)胞p50 和 ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同要素影響ODC位置,P50闡明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29 mmHg氧的釋放與 ODC不同要素影響ODC位置,P50闡明曲線位置0 .10 .20 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .9

10、04 06 02 08 0m m H g24681 01 2kP a0p O2sO2p502.3-DPG Temp. pCO2 pH -FHbF -FCOHb-FMetHb-2.3-DPG -Temp. -pCO2 -pH FSHb -P50減小減小P50增大增大酸堿平衡酸堿失衡血液血液pH正常范圍正常范圍 7.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高Henderson-Hasselbalch 方程其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃

11、度(H+)的負(fù)對(duì)數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- :pCO2 是 20:1，那么pH = 7.4pH = pK + log HCO3- a pCO2pH = 6.1 + log 240.03 40= 7.4酸堿平衡堅(jiān)持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常重要：酶系統(tǒng), 神經(jīng)信號(hào), 電解質(zhì)平衡正常情況下, 經(jīng)過(guò) 4個(gè)主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)理 腎臟調(diào)理NoImage酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸

12、堿失衡的代償性變化有一定限制代償規(guī)律原發(fā)失衡決議了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)思索混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。常，入院前因腹痛進(jìn)食。 酸堿數(shù)據(jù)能否一致？酸堿數(shù)據(jù)能否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？原發(fā)失衡是

13、什么？ 代償情況如何？代償情況如何？ 假設(shè)有代謝性酸中毒，是正常假設(shè)有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對(duì)于高對(duì)于高AG代酸，能否存在其他酸堿失衡？代酸，能否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白，尿常規(guī)：蛋白-，酮體，酮體-，有尿結(jié)晶，有尿結(jié)晶Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24

14、10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)根本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.25 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決議了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過(guò)30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急

15、性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出估計(jì)代償范圍，所以，患者

16、存在呼吸性堿中毒 Step 5 - AG 陰離子間隙 AG ：未測(cè)定陰離子 UA 與未測(cè)定陽(yáng)離子 UC 之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG 碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- = ( AG 12 ) ( 27 - HCO3- ) = Na Cl 39 正常值： -6 - +6大于6，提示代謝性堿中毒小于-6，提示高氯性酸中毒碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- = 132 82 39 = 11NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的添加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG = 46 12 = 34