醫(yī)院新技術(shù)項目申請報告書模板

1、編號：口口河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)項目技術(shù)名稱：技術(shù)類別：技術(shù)負責人：申報科室：申報日期：醫(yī)務部印制填表說明一. 總體要求申報書填報內(nèi)容要求客觀真實，除首頁和簽字內(nèi)容外，申報書內(nèi)容請按行 間距1.5倍、字號小四、字體宋體”格式填寫。二. 具體要求1. 項目名稱：要求采用專業(yè)術(shù)語表述，簡明扼要，不超過25字。臨床類要 求按照臨床專業(yè)術(shù)語填寫；中醫(yī)類新技術(shù)請用中醫(yī)專業(yè)術(shù)語填寫；器械類要求填 寫器械的標準名稱。2. 技術(shù)類別：該項為選填項，各科室可根據(jù)新技術(shù)類別選擇填寫。3. 領(lǐng)先水平、風險等級：請參照醫(yī)院印發(fā)的新技術(shù)項目管理辦法填寫。4. 項目費用：該項要求科室與審計科、醫(yī)保部等科室核實收費

2、名稱、單次費 用和報銷類別。5. 項目負責人和參與人員：“執(zhí)業(yè)范圍”要按照本人執(zhí)業(yè)證書上批準的范圍 填寫；“培訓經(jīng)歷”要填寫與本技術(shù)相關(guān)的培訓經(jīng)歷，包括培訓超止時間、培訓 機構(gòu)、培訓主要內(nèi)容。6. 新技術(shù)先進性簡介、可行性分析、效益分析等，請按照表內(nèi)具體要求填寫。7. 項目負責人和科室主任對本表填寫內(nèi)容負責，要求審核簽字后方可申報。三. 附件資料請各科室根據(jù)申報的新技術(shù)項目的具體情況，參照新技術(shù)項目管理辦法 提供以下資料。1 .根據(jù)科室申報的新技術(shù)類別，需要提供的證明材料。2. 根據(jù)科室申報的新技術(shù)的領(lǐng)先水平，需要提供的證明材料。3. 新技術(shù)項目負責人和參與人員的執(zhí)業(yè)證和職稱證復印件、與新技術(shù)

3、相關(guān)的 培訓結(jié)業(yè)證明。4. 新技術(shù)操作規(guī)范或流程5. 新技術(shù)應急預案1 -、新技術(shù)項目基本情況技術(shù)名稱技術(shù)類別臨床矣填補空白型醫(yī)療技術(shù)一類技術(shù)口 二類技術(shù)口 三類技術(shù)口分級手術(shù)三級手術(shù)口四級手術(shù)口創(chuàng)新改造型醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新外院技術(shù)創(chuàng)新口科室技術(shù)創(chuàng)新口手術(shù)術(shù)式改造外院術(shù)術(shù)改造口科室術(shù)式改造口中醫(yī)類填補空白型口業(yè)務拓展型口設(shè)備類填補空白型口業(yè)務拓展型口領(lǐng)先水平國內(nèi)領(lǐng)先口省內(nèi)領(lǐng)先口市內(nèi)領(lǐng)先口 醫(yī)院首次開展風險等級一級風險技術(shù)口二級風險技術(shù)口三級風險技術(shù)口項目費用收費名稱報銷類別醫(yī)?？?農(nóng)合口 其它口單次費用元二、新技術(shù)項目參與人員情況負責人技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)范圍培訓經(jīng)歷掌握程度獨立完成口專家指導口參與例數(shù)例其

4、他參與 人員情況姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓經(jīng)歷三、新技術(shù)先進性簡介 新技術(shù)原理（包括新技術(shù)采用的理論依據(jù)、技術(shù)方法、需要的儀器設(shè)備等）（二）國內(nèi)外應用與準入情況（包括新技術(shù)在國內(nèi)外的應用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān) 監(jiān)督管理部門的準入情況）新技術(shù)優(yōu)勞（包括新技術(shù)創(chuàng)新點、新技術(shù)與現(xiàn)有同類技術(shù)項目相比，在安全性、有 效性、經(jīng)濟性等方面，有哪些優(yōu)勢）四、新技術(shù)可行性分析 項目開展需要的條件（包括開展該技術(shù)需要的科室和人員資質(zhì)、相關(guān)設(shè)備、設(shè)施及 其它必要條件）1 科室和人員資質(zhì)2 相關(guān)設(shè)備3 其它必要條件（二）適應癥、禁忌癥1適應癥2 禁忌癥操

5、作流程（簡要寫出操作流程要點）并發(fā)癥或不良反應、預防措施1并發(fā)癥或不良反應2 預防措施五、新技術(shù)項目效益分析 社會效益分析1 服務人群、計劃到2014年底，開展例數(shù)。2 臨床應用效果評價的方法和指標3 對科室?？茖２〗ㄔO(shè)的意義經(jīng)濟效益分析1 成本投入（列出設(shè)備、耗材、人員培訓等費用）2 預期收益直接收益（該項目單次費用X擬開展例數(shù)）間接收益（每例產(chǎn)生的其它費用X擬開展例數(shù)）3總體經(jīng)濟效益評價（總投入產(chǎn)出比、醫(yī)保農(nóng)合報銷、耗材使用、節(jié)能等方面進行總 體評價）提升科研能力1 擬發(fā)表論文（國繞新技術(shù)的應用，計劃發(fā)表哪些論文，僅需要列出大致的方向和完 成時間）2擬立項科研（國繞新技術(shù)的應用，計劃開展哪些科研項目，僅需要列出大致的方向 和開展時間）-5-六、審核項目 負責人承諾作為該項目負責人，我鄭重承諾：上述填報內(nèi)容客觀真實，我將嚴格按照醫(yī)院新技術(shù)項目管理辦法的要求，確保項目順利開展。項目負責人簽字：年 月曰科室主任意見同意開展?？浦魅魏炞郑耗?月 日醫(yī)務部意見同意開展。醫(yī)務部（蓋章）年 月曰學術(shù) 委員會意見經(jīng)學術(shù)委員會客觀評議， 該項技術(shù)具備開展條件，同意 開展。委員簽字：