AAO-原發(fā)性開角型青光眼

1、原發(fā)性開角型青光眼 Primary Open-Angle Glaucoma（AAO PPP）汪曉倩2016-04-14 患者，男，35歲，因“右眼視物糊1月”就診 既往史：雙眼近視8D，無外傷、手術(shù)、眼部長期用藥史 查體：Vod：0.1，Vos：0.12，雙眼屈光間質(zhì)清，視網(wǎng)膜平，C/D：od 0.9 os 0.6 輔檢：驗(yàn)光：od -8.25DS/-0.75DC*165=1.0 os -7.50DS/-1.00DC*5=1.0 眼壓：od 34mmHg，os 27mmHg 定義：原發(fā)性開角型青光眼是一種成人的進(jìn)行性、慢性的視神經(jīng)病變，眼壓和其他目前尚不清楚的因素促成了損傷，在缺少其他可確定的

2、原因的情況下，出現(xiàn)特征性獲得性視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索的丟失。這種情況與前房角鏡下其前房角開放相聯(lián)系。 原發(fā)性開角型青光眼是慢性的眼部病變過程，通常是進(jìn)行性的，雙眼發(fā)病，但常常是不對(duì)稱的。它與以下特征相關(guān)聯(lián)：具有下列兩者或其中之一的視神經(jīng)損傷的證據(jù)： 1. 視盤或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的結(jié)構(gòu)異常 - 視盤盤沿呈彌漫性變薄、局限性變窄或切跡，特別在視盤的下極或上極 - 記錄到視盤神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿進(jìn)行性變窄，并有視盤凹陷的擴(kuò)大 - 彌漫性或局限性視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層異常，特別是在視乳頭的下極或上極 - 盤沿或視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血 - 雙眼視盤的神經(jīng)盤沿不對(duì)稱，并與神經(jīng)組織的丟失

3、相一致 臨床表現(xiàn)特征 2. 考慮確實(shí)為代表患者視功能狀態(tài)的可靠的和可重復(fù)的視野異常 - 與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷相一致的視野缺損（鼻側(cè)階梯、弓形視野缺損，或者成簇檢查點(diǎn)的旁中心視敏度降低） - 半視野缺損，與另一半視野相比呈現(xiàn)不同表現(xiàn)，如以水平線分成的上下兩半視野（在早期/中期的病例中） - 缺少其它已知的解釋成年發(fā)病前房角開放沒有其他的（如繼發(fā)性青光眼）已知原因（如色素播散癥、假性晶狀體囊膜剝脫囊膜剝脫癥、葡萄膜炎、外傷和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用）來解釋進(jìn)行性青光眼性視神經(jīng)改變臨床表現(xiàn)特征臨床表現(xiàn)特征青光眼損傷的嚴(yán)重程度可以采用下列分類來估計(jì)： 輕度: 視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應(yīng)用

4、標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)檢查視野正常 中度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)在1個(gè)半視野內(nèi)出現(xiàn)與中心注視點(diǎn)相距5度之外的視野異常 重度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)在2個(gè)半視野中出現(xiàn)視野異常，和/或至少在1個(gè)半視野中出現(xiàn)與中心注視點(diǎn)相距不足5度的視野缺損目的和目標(biāo) 目的：在盡量減少治療的不良反應(yīng)的情況下，通過確定和治療POAG來保護(hù)視功能，從而增強(qiáng)患者的健康水平和改善生活質(zhì)量。 目標(biāo)：就診時(shí)記錄視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)確立一個(gè)眼壓值，當(dāng)眼壓低于此值時(shí)就不太可能發(fā)生視神經(jīng)的進(jìn)一步損傷開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù), 使眼壓維持在目標(biāo)眼壓水

5、平或以下。監(jiān)測(cè)視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，確定有無進(jìn)一步受損；如果病情惡化，調(diào)整確定更低水平的目標(biāo)眼壓減輕治療的副作用及其對(duì)患者視功能、全身健康與生活質(zhì)量的影響在處理疾病中教育與指導(dǎo)患者和合適的家庭成員/看護(hù)者，并讓他們參與其中流行病學(xué) 青光眼（包括開角型和閉角型兩者）是全世界致盲的第二位主要原因，在美國40歲及以上的成人中，POAG的患病率估計(jì)為2%。危險(xiǎn)因素 眼壓水平 高齡 青光眼家族史 非洲裔或拉丁美洲/西班牙人 中央角膜薄 眼部低灌注壓 2型糖尿病 近視眼 遺傳變異眼壓 眼壓水平大于21 mmHg是一個(gè)人為的定義的水平，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用一個(gè)特殊的眼壓分界點(diǎn)來篩查和診斷POAG是沒有什么價(jià)值的。高齡

6、非洲裔美國人中，73歲至74歲組和75及以上組的患病率分別為5.7%和23.2%。同樣，在73歲至74歲的白人中開角型青光眼患病率為3.4%，而在75歲及以上組中則為9.4%。家族史：第一級(jí)親屬（兄弟姐妹或父母）中有證實(shí)為POAG患者的人中POAG的疾病優(yōu)勢(shì)比（odds）高9.2倍種族：在西非人、非洲裔加勒比人或拉丁美洲/西班牙人中POAG患病率比其它種族高中央角膜厚度：較薄的中央角膜是一個(gè)與POAG相關(guān)的獨(dú)立（與眼壓無關(guān)）的危險(xiǎn)因素,57 雖然這一點(diǎn)并沒有在所有研究中都能顯示出來。在LALES中, 即使在調(diào)整眼壓后，較薄CCT的人中發(fā)生開角型青光眼的比率高于正?；蜉^厚CCT的人眼部低灌注壓：

7、眼部灌注壓是指血壓（收縮壓或舒張壓）與眼壓之差。低舒張期灌注壓降低(50 mmHg)與POAG較高的患病率相關(guān)聯(lián)。低收縮期灌注壓(125 mmHg)與青光眼進(jìn)展的較高危險(xiǎn)(相對(duì)危險(xiǎn)性為1.42)相關(guān)聯(lián) 2型DM：2型DM的人更易患POAG(疾病優(yōu)勢(shì)比：在西班牙人中高40%,在非西班牙白人中高2倍)。2型DM病程較長也與發(fā)生POAG的高危險(xiǎn)有聯(lián)系。對(duì)于這種觀察的一種解釋是視神經(jīng)的微血管的改變可能使2型DM患者的視神經(jīng)損傷的易感性增加。 近視眼：較長眼軸（軸性近視眼）與開角型青光眼高患病率之間存在著獨(dú)立關(guān)系的證據(jù) 其他因素：偏頭痛與周圍血管痙攣也被確定為青光眼性視神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。POAG與并存

8、的心血疾病和系統(tǒng)性高血壓之間的關(guān)系還沒有被一致地顯示出來。人群中青光眼的篩查 有三種主要方法來篩查POAG患者： 眼壓測(cè)量（以眼壓大于21mmHg作為閾值，眼壓測(cè)量對(duì)于診斷POAG的敏感度為47.1%，特異度為92.4%） 評(píng)估視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（技術(shù)依賴性的；他們需要檢查的專門技能,因而這也不是符合篩查特點(diǎn)的理想手段） 評(píng)估視野（基于倍頻技術(shù)的視野檢查法作為發(fā)現(xiàn)中度青光眼損傷的篩查工具是有希望的） 眼壓、視神經(jīng)乳頭的形態(tài)和視功能的狀態(tài)提供了互補(bǔ)的線索，但是在人群為基礎(chǔ)的篩查項(xiàng)目中一次檢查要評(píng)估所有的指標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的。診治過程患者治療效果的判斷 保持視功能 維持生活質(zhì)量診斷-檢查處理P

9、OAG患者的目標(biāo)眼壓 青光眼治療的目標(biāo)是將眼壓維持在一個(gè)范圍之內(nèi)，這樣可以使患者的情況有可能保持穩(wěn)定，或者其青光眼病情的惡化足以減慢到不需要進(jìn)行另外干預(yù)的程度。這一估計(jì)的眼壓范圍的上限被定義為“目標(biāo)眼壓“。 首次確定的目標(biāo)眼壓是估計(jì)值，是達(dá)到最終保護(hù)患者視功能這一目標(biāo)的手段。確定的目標(biāo)眼壓應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的，在疾病治療過程中可能需要調(diào)整。POAG患者的目標(biāo)眼壓 選擇初始的目標(biāo)眼壓為至少降低治療前的眼壓25%是有理由的 如果患者的視神經(jīng)損害更為嚴(yán)重，如果青光眼的損傷進(jìn)展迅速，或者如果有其它的危險(xiǎn)因素，如青光眼家族史、年齡或有視盤出血，則可將目標(biāo)眼壓定得更低一些是合理的。 如果積極治療的風(fēng)險(xiǎn)大于益處時(shí)

10、（例如，如果患者不能很好地耐受藥物治療，手術(shù)干預(yù)可能有困難，或者患者的生活期望值較短時(shí)），選擇不太積極的目標(biāo)眼壓可能是合理的。治療的選擇 藥物治療：通過應(yīng)用不良反應(yīng)最小、滴用次數(shù)盡可能最少、而且能達(dá)到目標(biāo)眼壓的滴眼液可以增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性。前列腺素類似物和-腎上腺受體抑制劑是最常用作為降低眼壓的初始治療的滴眼液。前列腺素類似物是降低眼壓的最有效的藥物，可以考慮用作為初始的藥物治療。激光治療 即使給予指導(dǎo)、免費(fèi)的藥物、每日一次用藥、應(yīng)用滴藥的輔助裝置和監(jiān)查依從性的電子裝置，在一個(gè)研究中表明也只有接近45%的患者只用了給予他們藥物劑量的不足75% 在一些選擇性的患者中，或者對(duì)于一些由于藥物價(jià)格

11、、（用藥的）記憶的問題、滴藥時(shí)有困難或者不能耐受藥物的患者，激光小梁成形術(shù)可以考慮為首選治療。 氬激光小梁成形術(shù)ALT、選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)切開性青光眼手術(shù) 小梁切除術(shù)：通常當(dāng)藥物或激光治療不足于控制病情時(shí)施行，在一些選擇性病例中可以作為首選的治療。 房水分流手術(shù)：傳統(tǒng)上房水分流裝置用于處理小梁切除術(shù)失敗后眼壓不能控制或小梁切除術(shù)肯定不能成功的難于控制的青光眼。這些眼包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎青光眼、由于以前的眼部手術(shù)或結(jié)膜的瘢痕性疾病以及前房角手術(shù)失敗的先天性青光眼。然而，房水分流裝置植入術(shù)的適應(yīng)證正在擴(kuò)大之中。 聯(lián)合手術(shù)：如果在應(yīng)用一種或種類不多的藥物下就能控制眼壓，單獨(dú)施行

12、白內(nèi)障手術(shù)就已足夠,并且在術(shù)后還能有輕度降低眼壓的好處切開性青光眼手術(shù)的圍手術(shù)期處理 施行切開性青光眼手術(shù)的的眼科醫(yī)師有以下責(zé)任： 在討論手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和期望的結(jié)果后從患者或患者的能做決定的代理人處取得手術(shù)的知情同意。 保證術(shù)前的評(píng)估正確地記錄所有發(fā)現(xiàn)和手術(shù)適應(yīng)證。 術(shù)后滴用糖皮質(zhì)激素。在術(shù)后第1日(術(shù)后1236 小時(shí))和術(shù)后頭12周至少進(jìn)行一次隨診評(píng)估 一 評(píng)估視力、眼壓和眼前節(jié)的狀態(tài)。 在沒有并發(fā)癥的情況下，術(shù)后6周再進(jìn)行一次隨診來評(píng)估視力、眼壓和眼前節(jié)的狀態(tài)。 如有必要時(shí)，如患者有淺前房或無前房，或有早期濾過泡失敗的證據(jù)，炎癥增加或筋膜囊的包裹性濾過泡形成時(shí)應(yīng)安排更多的隨診。 如有必要

13、時(shí)進(jìn)行另外的治療，包括注射抗纖維增生的藥物，修復(fù)濾過泡，濾過泡按摩，松解鞏膜瓣縫線,針刺濾過泡或其它修復(fù)濾過泡的手術(shù)來矯正無前房，以便獲得長期成功結(jié)果的最大機(jī)會(huì)。 向患者解釋濾過手術(shù)在患者的一生中將術(shù)眼處于發(fā)生眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)之中，如果患者出現(xiàn)疼痛和視力下降的癥狀以及眼紅和分泌物等體征，他應(yīng)當(dāng)立即通知眼科醫(yī)師。睫狀體破壞手術(shù) 睫狀體破壞手術(shù)可以減少房水的生成。有幾種方法可以減少睫狀體的功能，如睫狀體冷凍術(shù)、經(jīng)鞏膜和非接觸的釹:YAG激光治療，以及經(jīng)鞏膜和非接觸經(jīng)內(nèi)路二極管激光睫狀體光術(shù)。 與睫狀體冷凍治療相比，激光睫狀體光凝術(shù)引起的術(shù)后疼痛和炎癥較輕。其它治療的考慮 對(duì)于草藥或營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療青光眼

14、有益處的說法尚沒有科學(xué)的證據(jù)。 一個(gè)基于患者問題表的研究發(fā)現(xiàn)大量攝入某些水果和蔬菜(綠色甘蘭、青菜和胡蘿卜)和減少青光眼之間有一定關(guān)聯(lián)。 美國眼科學(xué)會(huì)補(bǔ)充治療工作小組發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用常規(guī)藥物治療青光眼相比，應(yīng)用大麻具有增加益處或減少風(fēng)險(xiǎn)的說法沒有科學(xué)的證據(jù)。隨診評(píng)估 隨診評(píng)估 隨診評(píng)估 病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 治療的調(diào)整 咨詢/轉(zhuǎn)診 已經(jīng)進(jìn)行了一些研究來顯示青光眼患者心理特征，一些研究顯示出在這組人群中焦慮的患病率比較高。 應(yīng)當(dāng)告知考慮施行角膜屈光手術(shù)的患者，施行激光視力矯正可有減少對(duì)比敏感度、改變視野檢查的結(jié)果以及降低眼壓測(cè)量準(zhǔn)確性等可能的影響。 在進(jìn)行LASIK期間，由于負(fù)壓吸引環(huán)的作用使得在眼球表面變平的時(shí)期眼球會(huì)變硬。這一作用可以對(duì)已有的視神經(jīng)晚期損傷患者引起另外的損傷。因而，LASIK是這些人的相對(duì)禁忌癥，但是施行激光屈光角膜切削術(shù)是可能的。 在術(shù)后角膜板層和基質(zhì)之間產(chǎn)生液體，導(dǎo)致在積極地滴用糖皮質(zhì)激素來消除層間炎間的患者中暫時(shí)地低估眼壓，他們可能實(shí)際上有未被發(fā)現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素引起的眼壓升高。 應(yīng)當(dāng)告知想要植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的青光眼性視神經(jīng)病變的患者，術(shù)后有減低對(duì)比敏感度