三級醫(yī)院等級評審有關(guān)知識員工應(yīng)知應(yīng)會

1、三級醫(yī)院等級評審有關(guān)知識員工應(yīng)知應(yīng)會三級醫(yī)院等級評審有關(guān)知識員工應(yīng)知應(yīng)會各科室：借鑒兄 弟醫(yī)院的做法，現(xiàn)將三級醫(yī)院等級評審時有關(guān)知識及應(yīng)答技巧粗 略歸類如下，供科室在人員培訓(xùn)時選擇.參考，知識培訓(xùn)及技能培 訓(xùn)并重，涉及內(nèi)容不僅限于以下內(nèi)容。達(dá)標(biāo)辦xx年9月15日第一章如何迎接“三級醫(yī)院評審”（一）評審結(jié)果采用A. B. C. D. E五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀E-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生 行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項 目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合 格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合良好”檔的 要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)

2、結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循 環(huán)原理，P即plan, D即do, C即check, A即action,通過質(zhì) 量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持 續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果A B C D優(yōu)秀良好合格不合格 達(dá)標(biāo)率$90%達(dá)標(biāo)率280%達(dá)標(biāo)率260%達(dá)標(biāo)率W60%完全達(dá)到 i般水平以上一般水平一般水平以下 有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未 執(zhí)行PDCA P D C P D僅P或全無（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求 項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 其屮核心條目C級或5分B級 或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲 等 29

3、0% 260% 220%100% $70% 220% 乙等 280% 250% $10%100% 260% 210%二. 員工如何應(yīng)對檢查（一）.如何應(yīng)對檢查者的提問：1.2. 只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信 息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢 問更多問題。3. 在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可 請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng) 該說“我去查一下再回復(fù)您” o4.5. 回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持 你的答案。6. 在回答檢查者的問題時，避免使用含糊Z詞，要有自信， 且回答“這是我們遵守

4、的標(biāo)準(zhǔn)”。7. 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你 個人的不同意見或作業(yè)方式。8. 要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要 將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9. 科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確 的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看 到的是員工怎樣，制度有無層層落實。（二）.如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1. 科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2. 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3. 檢查時要快速.準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文 件資料的解釋人到場。4. 在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑

5、 詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留 有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心 請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。（三）.評審工作中對全院職工的點要求1. 牢記本人崗位職責(zé)。2. 牢記本人崗位相關(guān)制度。3. 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。4. 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。5.6. 全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識。7. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。8. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握七步洗手法。9. 全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。10. 熟悉“三級醫(yī)院評審”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容第二章“三級醫(yī)院評審”應(yīng)知應(yīng)會題集第一部分：基礎(chǔ)知識

6、 問答部分：一.簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答：干粉滅火器：1. 把滅火器罐上下晃動三次以上；2. 將安全梢拉開；3. 握住出粉皮管，將皮管朝向火點；4. 距著火點46C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查 原因。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留 一天，以備查對，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。第二部分：重要制度與規(guī)范問答部分：一.請列出我院的核心制度。答：1. 首診負(fù)責(zé)制；2. 三級醫(yī)師查房制度；3. 查對制度；4. 術(shù)前病例討論制度；5. 疑難危重病例討論制度；6. 死亡病例討論制度(一般把4. 5.6項合成一項，簡稱病例討論制度，所以叫三項核心制 度):7.

7、 危重患者搶救制度；8. 值班交接班及早交班制度；9. 手術(shù)安全核查制度；10.分級護(hù)理制度；11.會診制度；12. 手術(shù)分級管理制度；13.臨床用血審核制度；14.醫(yī)療新技術(shù)臨床 準(zhǔn)入與管理制度；15.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。二. 我院急診查房制度的主要內(nèi)容是什么？(1) 急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師 及實習(xí)醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房2次。(2) 急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對危重患者應(yīng)隨時 査房觀察病情變化，并及時收治患者。(3) 急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討 論，分析各項檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷 不明確，危重和需要手術(shù)

8、的患者應(yīng)盡快收入病房。(4) 每晚值班二線必須進(jìn)行晚査房，掌握留觀患者情況，及時 收治患者。三. 我院手術(shù)病人查對制度的主要內(nèi)容是什么？（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊 全，各種用品類別規(guī)格質(zhì)量是否合乎要求。四. 特級護(hù)理的確定標(biāo)準(zhǔn)是什么？（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患 者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。五. 簡述我院的手術(shù)

9、分類。答：根據(jù)風(fēng)險性.難易程度和各專科手術(shù)的要求不同，手術(shù)分 為四類：I類手術(shù)是指風(fēng)險較低過程簡單.技術(shù)難度低的普通手 術(shù)；II類手術(shù)是指有一定風(fēng)險過程復(fù)雜程度一般有一定技術(shù)難 度的手術(shù)；IIIIV六. 簡述我院各級主刀醫(yī)師手術(shù)范圍。答：1. 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌 握I類手術(shù)。2. 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握I類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級 醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展II類手術(shù)。3. 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握I【類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo) 下逐步開展III類手術(shù)。4. 高年資主治醫(yī)師：掌握III類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師 指導(dǎo)下適當(dāng)開展少部分IV類手術(shù)。5. 低年資副主任醫(yī)師：熟

10、練掌握III類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo) 下逐步開展IV類手術(shù)。6. 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展IV類手術(shù)， 亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分IV類手術(shù).新開展的手術(shù)。7. 主任醫(yī)師：熟練完成IV類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù) 或引進(jìn)的新手術(shù)。七簡述我院臨床用血審批制度。答：備血量在2000ml八. 簡述我院醫(yī)療技術(shù)的分類。醫(yī)療技術(shù)分為三類，BP：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性.有效性確切，各科室通過常規(guī)管 理在臨床應(yīng)用屮能確保其安全性.有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性.有效性確切，涉及一定倫理問題 或者風(fēng)險較高，需申報的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要加以嚴(yán)格控制 管理

11、的醫(yī)療技術(shù)。九. 簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。答：1. 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。審查修 改病歷應(yīng)當(dāng)在電子病歷中完成，以保證電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容 的一致性。2. 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員.試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院 注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱.修改并簽名。3. 在電子印章沒有實施之前，所有醫(yī)療文書簽名采用雙簽名 模式（記錄人應(yīng)當(dāng)同時采用打印簽名和手寫簽名兩種形式）。4. 醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍(lán)黑筆，上級醫(yī)生修改及簽名 應(yīng)用紅筆。5. 死亡病歷封面打印后各級醫(yī)生應(yīng)紅筆簽名；死亡搶救記錄 醫(yī)師簽名應(yīng)用紅筆。.我院有嚴(yán)格的重大手術(shù)報告審批管理制度，請問什么叫做重 大手術(shù)？NNIS達(dá)31個或以上重要器官80周歲以上高齡患者等手術(shù)，包括經(jīng)醫(yī)院科學(xué) 技術(shù)委員會準(zhǔn)入許可開展的重大的新手術(shù)項目。一. 簡述I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物