原發(fā)性高血壓.doc

1、原發(fā)性高血壓【概述】原發(fā)性高血壓（簡稱高血壓）占所有高血壓病人的 90%95%，是遺傳和環(huán)境兩者相互作用的多因素疾。升高的血壓對心、腦、腎、大血管等重要臟器都會造成損害，甚至成為導致死亡的直接原因。成人患病率 10%20%。我國曾進行過三次大規(guī)模的人群高血壓普查。 據(jù) 1991 年抽樣調(diào)查的結(jié)果估算，全國患病人數(shù)過億，患病人群對高血壓的知曉率、治療率及控制率遠低于發(fā)達國家， 被調(diào)查者有 1/3 不知道直接患有高血壓。 在我國人口死亡原因的調(diào)查中，心、腦血管病構(gòu)成的百分比已高居榜首，因此積極防治高血壓極有意義。高血壓的定義是認為的，實際上血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關(guān)。所以高于 140/90

2、mmHg 的病人需要治療，而血壓在 139/89mmHg 以下者也要不斷檢測并同時處理其他危險因素。我國及歐美或國際高血壓聯(lián)盟都有各自的防治指南，它們都與該國家或地區(qū)的社會、經(jīng)濟及健康管理目標相適應。我們應遵循中國自己的指南開展防治工作。血壓水平的定義和分類（mmHg ）類別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120139和（或）8089高血壓 140和（或） 90I 級高血壓（輕度）140159和（或）9099II級高血壓（中度）160179和（或）100109III級高血壓（重度） 180和（或） 110單純收縮期高血壓 140和（或）90約有 5%的高血壓為繼發(fā)性的，即有明確導致血壓

3、升高的疾病或病理改變原因。盡早去除這些原因不但可使血壓恢復正常，還可使心、腦、腎、血管等免受損害，防止因病變到晚期無法根除而使血壓持續(xù)增高甚至危及生命?！驹\療要點】1、診療目標（ 1）明確血壓水平，高血壓病程、治療情況及家族史；（ 2）鑒別有無繼發(fā)性高血壓的可能；（ 3）明確相關(guān)臟器損傷程度；（ 4）全面評價病人有無并存疾病及其他心血管病危險因素， 制定綜合治療方案。2、準確測量血壓不同生理和心理狀態(tài)下血壓可有較大變異，通常以安靜5min 以上、坐位、右上臂血壓為準，測其他部位血壓者需注明。目前以三種方法評價血壓水平：診所偶測血壓、自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，血壓測量方法參照中國高血壓防治指南。診

4、所偶測血壓：為診斷和分級標準。自測血壓：可以避免“白大衣高血壓” ，但也不應籠統(tǒng)將“白大衣高血壓”歸為正常血壓人群，需要對其監(jiān)測和隨訪。動態(tài)血壓：使用符合國際標準（BHS和 AAMI）的監(jiān)護儀，國人正常參考標準：24h 平均值 135/80mmHg，夜間平均值 180/110mmHg；靶器官損傷明顯：眼底視網(wǎng)膜病變在二級或以上；血清肌酐 1.5mg/dl ；X 線和（或）超聲心動圖示左室擴大和（或）肥厚；無誘因的低鉀血癥；上腹部正中和（或）側(cè)部有血管雜音；血壓變化大且伴心動過速、出汗、手顫；有腎病史或腎病家族史；常規(guī)抗高血壓治療反應很差。4、高血壓相關(guān)臟器損害的診斷（ 1）高血壓心臟：左室肥厚

5、，最終導致左心衰竭。如與冠心病同時存在，高血壓會加重心肌缺血、心律失常，甚至導致猝死。（ 2）腦血管?。撼鲅蛉毖阅X卒中，高血壓腦病、 TIA（短暫性腦缺血發(fā)作 ）等。（ 3）高血壓性腎?。耗I硬化；腎功能不全。合并糖尿病時可加速、加重之。（ 4）主動脈夾層：劇烈胸痛或腹痛、血壓急劇升高、四肢血壓不對稱、血管雜音， MRI（核磁）或 CTA（CT 血管造影 ）可助診斷。5、惡性高血壓形成高血壓危象或高血壓緊急狀態(tài)，形成腦病、腎病、視網(wǎng)膜病變、心力衰竭或心肌缺血。6、實驗室檢查首診或隨診時，社區(qū)醫(yī)生應要求病人去三級醫(yī)院行必要的實驗室檢查，以便評估病人相關(guān)臟器情況并作出治療決策。7、治療目標和策略

6、（ 1）治療目標：最大限度降低心血管病死亡和傷殘總危險。心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg 以下，老年病人的收縮壓降至150mmHg 以下，有糖尿病或腎病的高血壓病人，降至目標是130/80mmHg 以下。（2）治療策略1）所有病人：應進行危險分層、量化預后及非藥物治療。降壓同時兼顧相關(guān)臟器損害的防治，降低病死率。2）很高危與高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。3）中危病人：病情允許者先觀察其血壓及其他危險因素數(shù)周，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治

7、療。4）低位病人：觀察病人數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。高血壓危象分層其他危險因素和病史血壓（ mmHg）I 級II 級III 級SBP140159或SBP160179或SBP 180 或DBP9099DBP9099DBP 110I 級 無其他危險因素低危中危高危II 級 12 個危險因素中危中危很高危III 級 3 個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV 級并存臨床表現(xiàn)很高危很高危很高?！救漆t(yī)生處理】1 、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行為和習慣。包括減重、合理膳食、增加體力活動和減輕精神壓力等。特別重視代謝綜合征的防治。2 、抗高血壓藥物治療

8、（1）原則1 ）從最小有效劑量開始并遞增，以獲得最佳療效且不良反應最小。2 ）宜使用一天一次給藥，作用持續(xù) 24h 的藥物，使血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)并有效防治靶器官損害。3 ）兩種或以上降壓藥聯(lián)用使降壓效果增大而不增大不良反應。4 ）藥物選用須病人個體特點和藥物性能及治療對象的支付能力。（2）目前常用降壓藥1 ）利尿藥：用于輕、中度高血壓，尤其老年或合并心力衰竭者。痛風禁用。糖尿病和高血脂者慎用。小劑量應用可避免低血鉀（但仍應注意人體反應的差異）、糖耐量降低和心律失常等不良反應。常用有氫氯噻嗪12.5mg，每日 1-2 次，每日量50mg。呋塞米僅用于合并腎衰時。2 ）- 受體阻滯藥：輕、中度高

9、血壓，尤其在靜息狀態(tài)下心率較快 （ 80 次 /min ）病人或合并心絞痛時。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病或周圍血管病禁用。1 型糖尿病別人慎用。常用美托洛爾 25-50mg，每日 1-2 次；阿替洛爾 12.5-25mg，每日 1-2 次；比索洛爾 2.5-5mg，每日 1 次。3 ）鈣拮抗藥：可用于不同程度的高血壓，尤其是老年或合并穩(wěn)定型心絞痛時。二氫吡啶類主要作用于周圍血管；非二氫吡啶類主要作用于心臟。不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗藥，以免增加病死率?？梢赃x用長效制劑二氫吡啶類藥物，如非洛地平緩釋片5-10mg，每日 1 次；硝苯地平控釋片30mg，每日 1

10、次；氨氯地平5-10mg，每日 1 次；拉西地平4-6mg，每日 1 次；或非二氫吡啶類鈣拮抗藥，如維拉帕米緩釋片120-240mg，每日 1 次。如果病人對該藥反應較好或經(jīng)濟原因也可用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日 2-3 次。禁用硝苯地平速效膠囊，以免血壓下降過快。4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）：主要用于高血壓合并糖尿病、合并心功能不全、腎損害有蛋白尿者。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰竭者禁用。5 ）血管緊張素 II 受體拮抗藥（ ARB）：血管緊張素 II 受體（ AT1）拮抗藥不經(jīng)過血管緊張素（ ACE）途徑直接作用于血管緊張素II受體（ AT1），其適用和禁用對象同血管緊張素

11、轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI），但可避免咳嗽等副作用?？捎寐壬程?0-100mg，每日 1 次；纈沙坦 80-160mg，每日 1 次。6 ）- 受體阻滯藥：直接作用于周圍血管的 - 受體，可用于有前列腺肥大或糖耐量減低的病人，或與其他康高血壓藥物聯(lián)合應用。有直立性低血壓者慎用。可用藥物有哌唑嗪 1-2mg，每日 2-3 次，或特拉唑嗪。其副作用較前者少，而降壓效果亦頗佳。（3）聯(lián)合用藥比較合理的配伍利尿藥與 - 受體阻滯藥；利尿藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素 II 受體拮抗藥（ ARB）；鈣拮抗藥（二氫吡啶） ；鈣拮抗藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ ACEI）或血管緊張素 II

12、受體拮抗藥（ ARB）；鈣拮抗藥與利尿藥； - 受體阻滯藥與 - 受體阻滯藥。（4）聯(lián)合用藥有兩種方式1）采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。2 ）采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。3 、針對合并癥和并發(fā)癥的其他要去治療如糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病等，以減少總的心血管病的危險?？寡“逯委熞惨驯蛔C明有減少心腦血管病事件和死亡的危險。在無出血危險的情況下，可推薦小劑量阿司匹林治療（以不小于75mg/d 為宜）。4、老年及單純收縮期高血壓應注意合并癥及并發(fā)病多，對血壓調(diào)節(jié)能力差，心腎功能差，對藥物代謝率低等特點。由?？漆t(yī)生首先做出治療方案，社區(qū)全科醫(yī)生隨診為好。5 、轉(zhuǎn)診指征急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦病；急進型高血壓，頑固型高血壓；高血壓出現(xiàn)嚴重并發(fā)病或并發(fā)癥者；高血壓原因不明，如不能除外繼發(fā)性高血壓存在者。高血壓急癥（高血壓危象或腦?。┎粦谏鐓^(qū)治療。而應在鎮(zhèn)靜、初步控制血壓等對癥治療同時迅速轉(zhuǎn)送至上一級醫(yī)院進行處理。6、預防及健康指導暢通“社區(qū)醫(yī)生對高血壓病人初診-醫(yī)療中心全面評估并確定防治計劃-社區(qū)治療防治”路徑。社區(qū)防治的主要目標