醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理要求.doc

1、第一節(jié) 醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理要求一、基本概念1、臨床實驗室臨床實驗室又稱“醫(yī)學(xué)實驗室”。對從人體獲得的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)的微生物學(xué)的免疫學(xué)的化學(xué)的免疫血液學(xué)的血液學(xué)的生物物理學(xué)的細(xì)胞學(xué)的病理學(xué)的檢驗，或其他的檢驗，為疾病的診斷、預(yù)防和治療，或?qū)】禒顩r評估提供信息。這些檢驗包括測定、測量，或者說明有無各類物質(zhì)或微生物。實驗室也提供檢驗涉及的各方面的咨詢服務(wù)，包括對檢驗結(jié)果的解釋和作進(jìn)一步相應(yīng)檢查的建議。2、臨床實驗室的質(zhì)量目標(biāo)檢驗結(jié)果最好地符合病人實際情況；及時發(fā)出檢驗報告；依據(jù)檢驗結(jié)果結(jié)合病人臨床狀況，主動為臨床診斷提供咨詢。這是當(dāng)今國際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO ）對質(zhì)量廣義定義“滿足需求和期望”在實驗

2、室中的體現(xiàn)。3、質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并達(dá)到這些目標(biāo)的體系為質(zhì)量管理體系（ISO9000 定義）。在醫(yī)院內(nèi)按照院長提出的質(zhì)量目標(biāo)組織和實施全院質(zhì)量管理體系，實驗室和醫(yī)院其他科室、部門都是全院質(zhì)量管理體系的一個分支。4、質(zhì)量管理用于質(zhì)量管理體系的一組完整的過程為質(zhì)量管理（ISO 9000 定義） 。在臨床檢驗質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量管理涉及檢驗過程的每一階段。按照 ISO 9000 文件，定義質(zhì)量管理中致力于實現(xiàn)質(zhì)量要求的措施、方法等稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量管理中致力于提供實現(xiàn)質(zhì)量要求信任的證實的活動稱為質(zhì)量保證。但是從2000 年起， ISO 9000 文件不再使用“質(zhì)量保證”一詞，在臨床

3、檢驗中多以“質(zhì)量評估”表示。二、醫(yī)學(xué)實驗室管理技術(shù)的主要內(nèi)容1、選擇和評估檢測系統(tǒng)任何一次檢驗都有誤差。檢驗的測定值與理想的真值的差異即為誤差。無論是選擇和評估檢測系統(tǒng)，還是在日常工作中進(jìn)行質(zhì)量控制，關(guān)心的都是誤差。1從質(zhì)量管理意義上可以將誤差分為檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)（固有）誤差和檢測系統(tǒng)對病人標(biāo)本日常檢驗的不穩(wěn)定狀態(tài)（外加）誤差。要使檢驗結(jié)果符合質(zhì)量要求，除了有質(zhì)量控制外，還必須要對使用的檢測系統(tǒng) （ 即方法學(xué)，包括：儀器、試劑、方法、原理、校準(zhǔn)品、檢測程序等一體。以往也成為實驗方法學(xué)）作嚴(yán)格的選擇和評價，確定它的不精密度、不準(zhǔn)確度、病人結(jié)果可報告范圍、分析靈敏度、分析干擾和參考范圍等分析性能

4、。這些性能反映了檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)誤差水平。在檢測系統(tǒng)正式用于實際檢測病人標(biāo)本前， 必須了解在檢測系統(tǒng)最佳穩(wěn)定狀態(tài)下使用時的總（固有）誤差水平。實驗室只有使用總誤差水平在臨床上可接受的低水平的檢測系統(tǒng)，才能真正使檢驗結(jié)果符合臨床要求。2、統(tǒng)計質(zhì)量控制實驗室期望所有病人檢驗結(jié)果的誤差一直處于評估檢測系統(tǒng)時所具有的總誤差水平，也 即最佳水平，又稱“穩(wěn)定狀態(tài)水平”。臨床檢驗工作和其他分析領(lǐng)域工作最突出的差異，是臨床檢驗對每份病人標(biāo)本只做一次檢驗就發(fā)出報告。 使每份報告引入的誤差，較之取多份樣品，做多次檢驗取均值報告結(jié)果內(nèi)含有較大誤差，特別是隨機(jī)誤差。因此，必須強(qiáng)調(diào)做檢驗一定要有質(zhì)量控制。將控制品和病

5、人樣品一起做檢驗分析，以控制品檢驗結(jié)果 （控制值）了解分析過程的質(zhì)量情況稱之為“分析過程質(zhì)量控制”。分析過程質(zhì)量控制使用了統(tǒng)計方法對控制值進(jìn)行歸納分析，便于了解質(zhì)量狀況，所以分析過程質(zhì)量控制亦稱為統(tǒng)計質(zhì)量控制。近幾年來，結(jié)合行政分析允許誤差限值以及臨床允許誤差限值要求，提出花最少的錢作最有效的控制的高效率質(zhì)量控制是當(dāng)今第三代控制技術(shù)，引人注目。3、重視分析前和分析后檢驗的質(zhì)量管理隨著檢測系統(tǒng)和質(zhì)量控制方法的發(fā)展，分析中的質(zhì)量已有了極其 顯著的改進(jìn)。近幾年，將改進(jìn)實驗室質(zhì)量的努力已逐漸置于分析前和分析后階段。沒有好標(biāo)本，檢測系統(tǒng)無法獲得可靠結(jié)果，質(zhì)量控制方法也無能為力。因此從病人被臨床要求進(jìn)行檢

6、驗起，直至取樣品作檢測前，必須重視分析前病人準(zhǔn)備和識別，標(biāo)本采集、運送、處理、保存等每一環(huán)節(jié)，確保病人標(biāo)本的質(zhì)量。分析后對檢驗結(jié)果的數(shù)據(jù)運送、計算、打印檢驗報告單中，任一疏忽出現(xiàn)的問題，都應(yīng)屬于差錯，不是分析誤差。差錯不是要控制而是要消除。應(yīng)充分重視分析前、后的檢驗過程的質(zhì)量管理，盡早改變目前國內(nèi)這一方面的落后狀況。4、檢驗項目在臨床運用中的價值加強(qiáng)檢驗與臨床的聯(lián)系和交流，讓臨床了解各個檢驗項目在診斷和治療、隨訪中的價值，了解診斷和體檢中檢驗結(jié)果應(yīng)用的不同。 使臨床醫(yī)生在申請檢驗時， 可以有目的地選擇有關(guān) 項目，并使每個檢驗結(jié)果都在臨床上發(fā)揮作用。2第二章 檢測系統(tǒng)的發(fā)展和完善第一節(jié) 檢測系統(tǒng)

7、及其基本性能一、什么是檢測系統(tǒng)完成一個項目檢測涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計劃等的組 合為檢測系統(tǒng)。若是手工操作，則還必須包括具體操作人員。二、檢驗管理對開展檢驗項目的要求1、 在美國 1988 年國會通過的臨床實驗室修正法規(guī)（CLIA 88 ）中，明確指出：實驗室收取病人標(biāo)本，進(jìn)行檢驗、發(fā)出報告的項目必須要有具體數(shù)據(jù)和資料，說明如下：（ 1）開展該項目檢驗使用什么牌號、型號的儀器；使用什么公司的試劑（包括產(chǎn)品號）；什么校準(zhǔn)品（來源，產(chǎn)品號）；具體操作程序（另有詳細(xì)規(guī)定）；質(zhì) 量控制（另有詳細(xì)規(guī)定）；儀器保養(yǎng)計劃等。（ 2）項目的操作分析性能。在上述檢測系統(tǒng)下，經(jīng)具體實驗

8、說明它的不精密度（總不精密度）：不準(zhǔn)確度（方法學(xué)比較結(jié)果）：病人結(jié)果可報告范圍；分析靈敏度（檢測限）：分析特異性；參考范圍；其他須說明的性能。（ 3）經(jīng)有關(guān)行政管理部門核實，認(rèn)可該檢驗科開展的一些項目在性能上符合要求，行政同意該檢驗科可對認(rèn)可的項目開展收費檢驗。（ 4）在開展檢驗期間，實驗室不可對上報內(nèi)容所屬范圍作任意變動或修改。2、 面對眾多項目，檢驗科單靠自己的努力，無法完成所有項目的性能評估實驗，希望有專家?guī)兔Α?、生產(chǎn)廠商從只提供儀器或試劑，進(jìn)而為保證檢驗質(zhì)量，提供了配套試劑和校準(zhǔn)品，也規(guī)定了操作程序。 對這系列服務(wù)具有的性能作了完整的評價。在向美國聯(lián)邦藥品和食品管理局（ FDA 申報

9、產(chǎn)品許可時，并不是一臺儀器的被認(rèn)可，而是對整個系統(tǒng)的認(rèn)可。4、 在美國，按CLIA 88 規(guī)定，實驗室使用的檢測系統(tǒng)若得到FDA 認(rèn)可，用戶若完全按照廠商要求，使用相應(yīng)配套試劑、校準(zhǔn)品，按操作程序作檢驗，開展質(zhì)量控制，定期保養(yǎng)，則該系統(tǒng)各項目的操作分析性能完全由廠商提供，承擔(dān)責(zé)任。行政部門對這些項目在檢驗科中的使用屬“免檢”項3目。5、但是，若用戶換用其他型號、牌號的試劑和（或）校準(zhǔn)品，更換操作程序等，原被認(rèn)可性能無效。行政部門要求實驗室必須重作評估，上報材料。6、最近，歐共體的診斷產(chǎn)品認(rèn)證機(jī)構(gòu)對廠商明確要求，在今后的推廣和服務(wù)中，廠商必須做到：告訴用戶，只有使用公司提供的系列產(chǎn)品，方能保證得

10、到審批認(rèn)可的可靠結(jié)果。三、重視檢測系統(tǒng)的原因1、追求質(zhì)量。讓檢驗結(jié)果最好地符合病人實際情況，并能及時地發(fā)出檢驗報告；依據(jù)檢驗結(jié)果，檢驗科還能主動地為臨床或病人提供咨詢，建議再做什么檢驗項目，有助于臨床對病人的診斷和治療。2、檢驗結(jié)果在對病人的診斷和治療中應(yīng)有可比性。不管病人在世界上什么地方，同一病人同一項目的檢驗結(jié)果是一樣的。3、所有的儀器、試劑、方法的發(fā)明和研究，都是用來作病人新鮮標(biāo)本檢驗的。因此各個檢測系統(tǒng)對同一份標(biāo)本的同一項目結(jié)果，相互間應(yīng)具有可比性。這是所有生產(chǎn)廠商為之努力的方向。4、長期實踐說明，只有形成一個固定組合的檢測系統(tǒng)，才能在世界上任何地方，所有檢驗結(jié)果間具有可比性。否則就沒

11、有可比性。5、大量資料證明，數(shù)千套同一檢測系統(tǒng)（同一公司，同一型號）遍布世界，它們的室間評估成績變異系數(shù)可以很小。這充分說明檢測系統(tǒng)的必要性、可行性和有效性。四、檢測系統(tǒng)性能的證實和評價4剛添置的檢測系統(tǒng)在正式用來檢測病人標(biāo)本、發(fā)出檢驗報告前，實驗室要對系統(tǒng)的操作分析性能作實驗予以證實。證實實驗性能主要是精密度、病人結(jié)果可報告范圍和準(zhǔn)確度；腫 瘤標(biāo)志物類的檢驗還需做分析靈敏度。實驗室自行研究或開發(fā)了一個檢測方法，為了使方法的檢測結(jié)果符合臨床要求，必須對方法的性能作詳細(xì)而全面的實驗，這時的實驗是對性能的評價。只對他人或廠商的評價資料中幾個主要性能做實驗予以確認(rèn)。實驗室如使用的檢測系統(tǒng)是公司的系列

12、產(chǎn)品，只要做性能的證實。但是，實驗室對原檢測系統(tǒng)作任意變換，儀器不變，換用各種試劑盒和校準(zhǔn)品，有的還改動操作程序等，在以上任一情況出現(xiàn)時，為了保證病人檢驗結(jié)果的可靠性，實驗室必須對新組合的各項目檢測系統(tǒng)性能作全面的評價，用數(shù)據(jù) 證明新組合系統(tǒng)可靠，方能據(jù)此檢測病人標(biāo)本，發(fā)出報告。第二節(jié)醫(yī)學(xué)實驗中的基體效應(yīng)為了使實驗結(jié)果符合質(zhì)量要求，實驗人員必須充分了解檢測系統(tǒng)的分析性能。在進(jìn)行這些性能評價實驗時，盡可能采用病人標(biāo)本，避免基體效應(yīng)。 所有的檢測系統(tǒng)都是用來作患者標(biāo)本檢測的，只有對病人標(biāo)本實驗結(jié)果具可靠性才有價值?；w（ Matrix ）也被稱為介質(zhì)或基質(zhì)。近三十年來，實驗室質(zhì)量不斷提高，揭示產(chǎn)生

13、誤差的原因也隨之深入。對基體也逐漸有了更多的理解。一、基體效應(yīng)和回收實驗1、幾個基本概念（1）基體：分析樣品中，除了分析物以外的所有其它物質(zhì)及組分稱為該分析物的基體。（ 2）基體效應(yīng)：檢測系統(tǒng)檢測病人標(biāo)本中的分析物時，處于分析物周圍的所有非分析物質(zhì)（基體）對分析物在檢測中的影響，稱為基體效應(yīng)。（3）回收：分析方法對于樣品中分析物的適當(dāng)增量能實際檢出的能力。用于該目的的實驗為回收實驗。 它可以對分析方法使用純標(biāo)準(zhǔn)液為標(biāo)準(zhǔn)，檢測樣品為病人標(biāo)本時，實驗結(jié)果受基體效應(yīng)的影響作估計。2、對回收理解及克服基體效應(yīng)方法（ 1）回收率對基體效應(yīng)的估計：回收率接近100 ，說明分析方法對于分析物無論在純?nèi)芤褐羞€

14、是在復(fù)雜的基體環(huán)境中，反應(yīng)能力是一致的，即分析不受基體影響。若回收率明顯偏離100 ，說明分析方法對于分析物處于的基體環(huán)境不同，反應(yīng)能力有明顯差別。因此回收實驗可以對分析方法受基體效應(yīng)的影響作出估計。（2） 克服基體效應(yīng)的方法：使測定標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)本處于相同的基體環(huán)境。即標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)使用5和被測標(biāo)本相同的基體配制。測定的是血清，則配制標(biāo)準(zhǔn)的也應(yīng)是血清，以抵銷基體效應(yīng)的影響。盡管將純的分析物配制于混合血清只是一種模擬方式，并不能適用于所有不同疾病的病人標(biāo)本，但只也是目前的唯一方式。（3） 基體效應(yīng)并不就是干擾作用：它包括了總的干擾作用。干擾和特異性評價中的一些非分析物的作用方式或原因是很清楚的，而基體效應(yīng)

15、只是對現(xiàn)象的分析和歸納的一種概括，尚無完整的解釋。二、 控制品、校準(zhǔn)品等引入的基體效應(yīng)各種室間調(diào)查用的控制品、室內(nèi)控制用的控制品和校準(zhǔn)品都經(jīng)過加工處理，都不是日常實驗的新鮮病人標(biāo)本。可以認(rèn)為，所有各種測定方法、儀器、試劑、檢測系統(tǒng)等都是設(shè)計用來作新鮮病人標(biāo)本檢測的，對患者病人檢測具有可靠性，但是不一定對各種處理過的樣品的檢測提供可靠數(shù)據(jù)。在平時 ，檢測新鮮病人標(biāo)本時不常見的偏倚（Bias ）, 在檢測處理過樣品時卻常見，因為在處理過材料中有新鮮樣品所沒有的基體變化。這是新鮮標(biāo)本和處理過樣品間的基體差異產(chǎn)生新的基體效應(yīng)。這些基體效應(yīng)決定了校準(zhǔn)品專用性和室間質(zhì)量評估方法復(fù)雜性。三、 回收實驗示例手

16、工堿性苦味酸法測定肌酐是常用的方法，多以肌酐標(biāo)準(zhǔn)水溶液為標(biāo)準(zhǔn)。這樣的做法對病人標(biāo)本的檢測結(jié)果有多大的影響？為此，設(shè)計回收實驗了解標(biāo)準(zhǔn)和病人血清間明顯基體差異產(chǎn)生的基體效應(yīng)。1、 繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線在進(jìn)行回收實驗前，應(yīng)該先用濃的肌酐標(biāo)準(zhǔn)液繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，了解苦味酸方法對純肌酐顯色反應(yīng)的線性范圍。2、 收集樣品收集混合血清，離心、過濾備用。另外，將肌酐儲存標(biāo)準(zhǔn)液用0.1 mol/L硫酸稀釋成： 10000 、6000 、4000 、2000 、和 1000 mol/L肌酐標(biāo)準(zhǔn)液。配制系列回收樣品，各管混勻后用苦味酸方法檢測顯色，讀取吸光度。從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查得肌酐濃度。3、測定結(jié)果和計算肌酐在醫(yī)學(xué)決定水平15

17、0 mol/L 處，由于基體效應(yīng)的影響引入的比例誤差為:6(1) 以百分值表達(dá)：PE(%) 二R100% =|87.74 100% = 12.26% ,(2) 以計量單位表達(dá) :R -10087.74 10q 切 50 = 18.5 帥 01 兒。100( 式中 XC 為醫(yī)學(xué)決定水平符號 )回收量回收率 =100% 。加入量如 1 號管回收樣品，回收量為85 mol/L ，加入量為100 pmol/L ，回收率 ( R)為 R = 85/100 =85% 。本例說明，用肌酐的水標(biāo)準(zhǔn)液做肌酐苦味酸的標(biāo)準(zhǔn)，會引入約12% 的負(fù)偏差。這是由于標(biāo)準(zhǔn)和病人標(biāo)本間具有基體差異所致。將此誤差和允許誤差比較，

18、如果PE 小于允許誤差，認(rèn)為盡管有基體效應(yīng)，但不會影響臨床的應(yīng)用，意即肌酐的水標(biāo)準(zhǔn)液仍然可用。現(xiàn)今，判斷誤差是否可接受的允許誤差指標(biāo)都以美國臨床實驗室管理法規(guī)( 1988 ) CLIA 88 為準(zhǔn)。肌酐的允許誤差為T 15% ，現(xiàn) PE(%)為 12.3% , 小于 15%; 或者算成肌酐濃度，在XC 為 150 mol/L 處的允許誤差為EA= 150 X 15 % =22.5Jmol/L, 18.5Jmol/L v 22.5 mol/L, 二者都認(rèn)為屬可接受。需注意的是，這個指標(biāo)是室間質(zhì)量評價的最低標(biāo)準(zhǔn)，包含了標(biāo)本檢測時可能出現(xiàn)的所有誤差，所以作出可接受的判斷要謹(jǐn)慎。在條件許可下，還是采用

19、血清的校準(zhǔn)品替代水的標(biāo)準(zhǔn)液，克服這 12% 的比例誤差，使病人標(biāo)本的檢驗結(jié)果更為可靠。第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)品和校準(zhǔn)品傳統(tǒng)的臨床檢驗，要使檢驗結(jié)果可靠或有依據(jù)，往往有一個標(biāo)準(zhǔn)品( Sta ndard) 。為了克服純標(biāo)準(zhǔn)液和病人樣品間的基體差異，20 年前開始引用具有與病人樣品基體相似的校準(zhǔn)品替代標(biāo)準(zhǔn)品，用于日常工作。一、標(biāo)準(zhǔn)液的定值一般而言，檢驗工作使用的標(biāo)準(zhǔn)品屬應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。配制或供應(yīng)這類標(biāo)準(zhǔn)品的實驗室或廠商具有符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的純品。稱取一定量的純品，然后將其溶解，在容量瓶內(nèi)用溶劑稀釋至容積刻度，7混勻， 標(biāo)準(zhǔn)液配制完成。由稱量法獲得的稱量值和容量法配制的容積，計算出該標(biāo)準(zhǔn)品濃度。檢定部門抽樣測定，結(jié)果在規(guī)定

20、范圍內(nèi)屬合格。即使測定檢定結(jié)果在范圍的上、下限， 也不能將實測值作為標(biāo)準(zhǔn)值。因為測定值的可靠性取決于檢定方法， 一般的分析方法 的可靠性不如分析化學(xué)公認(rèn)的稱量法和容量法。所以標(biāo)準(zhǔn)品的定值由稱量和容積計算確定。 檢定不合格即報廢，決不可將實測值替代修正。二、校準(zhǔn)品的定值1、校準(zhǔn)值隨方法而異校準(zhǔn)品的大多來源為人的樣品混合物，如混合血清。本身內(nèi)含被檢分析物，制備時可添加某些分析物增加含量。校準(zhǔn)品中被檢分析物的含量無法由稱量法和容量法確定，只能倚賴于分析方法。校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值必須取決于分析方法或檢測系列。2、新鮮病人標(biāo)本是最佳校準(zhǔn)品由于所有校準(zhǔn)品都是處理過的樣品，和新鮮病人標(biāo)本有著基體差異。若使用公認(rèn)的

21、參考方法去標(biāo)化測定校準(zhǔn)品， 測定程序是嚴(yán)密的， 測定值是可靠的。但使用該測定值去校準(zhǔn)常規(guī)的檢測系列時， 校準(zhǔn)品中被檢分析物參與反應(yīng)時的表現(xiàn)明顯不同于新鮮病人標(biāo)本，不能將參 考方法系列的準(zhǔn)確度通過校準(zhǔn)品傳遞給病人標(biāo)本。 所有用于檢驗中的檢測方法、儀器、 試劑 等都是用來檢測病人新鮮標(biāo)本的，不是用來檢測校準(zhǔn)品這樣的處理過樣品。如果先用公認(rèn)的參考方法檢測病人標(biāo)本，再以具有參考值的病人標(biāo)本去校準(zhǔn)某檢測系列 ( 包括方法、試劑、儀器 ) ，此時該檢測系列再檢測其他新鮮病人標(biāo)本時，這些病人標(biāo)本結(jié)果的溯源性可上溯至 公認(rèn)的參考方法。也即用新鮮病人標(biāo)本是校準(zhǔn)檢測系列的最佳校準(zhǔn)品。用這種方式校準(zhǔn)， 能 使同一個

22、檢測系列在不同實驗室檢測新鮮病人標(biāo)本時，檢驗結(jié)果在實驗室間具可比性。一些 大公司正是按照這樣的認(rèn)識為校準(zhǔn)品定值。3、校準(zhǔn)值不是測定值，是糾正的調(diào)整值(Corrected V alue)制備的校準(zhǔn)品，專用于指定的某公司型號的儀器、試劑、方法和檢測程序組成的檢測系統(tǒng)。因此校準(zhǔn)品只能為這樣的系統(tǒng)服務(wù)，起校準(zhǔn)作用，不能對其他系統(tǒng)作校準(zhǔn)。4、具多個校準(zhǔn)值的校準(zhǔn)品專門供應(yīng)試劑盒的廠商，為了使他們的試劑盒用于各種類型、型號的儀器和方法，也同時為客戶提供校準(zhǔn)品。同一個校準(zhǔn)品適用于不同系統(tǒng)必須有不同的校準(zhǔn)值，這樣的做法充分說明校準(zhǔn)值的專用特性。決不能一個校準(zhǔn)品、一個校準(zhǔn)值、一種試劑盒用于各種不同的儀器;8也不能

23、一個校準(zhǔn)品、一個校準(zhǔn)值，用于不同的、已具有原試劑配套的儀器系列；無論哪一種方式均使病人樣品的檢測結(jié)果不可靠，也不具有溯源性。第三章分析性能的評估第一節(jié)分析誤差分析性能的評估是對檢測系統(tǒng)作病人標(biāo)本檢測時可能具有的誤差。實驗室一定要使用可靠的檢測系統(tǒng)，它的穩(wěn)定狀態(tài)誤差較小，在臨床上屬可接受低水平之內(nèi)，方可用于常規(guī)工作。這是保障檢驗結(jié)果質(zhì)量的前提。從誤差的性質(zhì)上，可以將誤差分為隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。性能評估實驗也相應(yīng)設(shè)計為了解不同性質(zhì)的誤差。最后，還需綜合起來反映總的誤差水平。一、 隨機(jī)誤差（ Random Error,RE）或不精密度 （Imprecision ）這類誤差可正可負(fù)，亦無一定的大小，稱

24、為隨機(jī)誤差。若將某標(biāo)本作多次檢測，用均值（X ）表示這組檢測值的平均水平，標(biāo)準(zhǔn)差（s）為各檢測值對于均值的離散程度的指標(biāo)。檢驗的特點是每個標(biāo)本只做一次就發(fā)出檢驗報告，因此檢驗結(jié)果Xi 是對標(biāo)本作多次檢測的一個抽樣。所有重復(fù)檢驗的Xi 值以 X 值為中心，它們和X 的差異有大有小，方向各異；這即是隨機(jī)誤差的表現(xiàn)。臨床希望同一標(biāo)本的各次檢測值Xi 重復(fù)性好，這是人們對精密度的追求。精密度的定義是重復(fù)檢測值間的一致性。度量精密度好壞是不精密度。重復(fù)檢測值的 s 大小反映在 X 均值下的精密度水平，也可以變異系數(shù)（CV ）表示相對變異大小。檢驗結(jié)果報告內(nèi)具有的隨機(jī)誤差，常以95 % 可能性出現(xiàn)的最大隨

25、機(jī)誤差量表示。也即發(fā)出的報告都認(rèn)為是均值 X，但是實際報告值Xi 和 X 具有的最大差異（ 95 % 可能性）為 1.96s ，以 這樣大小的差異量表示標(biāo)本只做一次檢驗發(fā)出的報告中具有的隨機(jī)誤差估計量。寫作RE=1.96s （在 X 時）。須注意的是，實際報告結(jié)果中的隨機(jī)誤差（相對于 X 而言），有大有小。有的和均值X 很接近，真正達(dá)到 1.96s 誤差的并不多。若這樣的隨機(jī)誤差小于臨床允許誤差，是實驗室認(rèn)為該檢測系統(tǒng)可用來檢測病人標(biāo)本的前提。二、 系統(tǒng)誤差 （Systematic Error,SE）或不準(zhǔn)確度 （Inaccuracy ）這類誤差有一定的方向和大小，稱為系統(tǒng)誤差。有系統(tǒng)誤差的結(jié)

26、果是不準(zhǔn)確的。準(zhǔn)確度的廣義定義是：檢測值和真值的一致性。但是它們之間的差異既有隨機(jī)誤差，也有系統(tǒng)誤差。檢驗中為了確切表示準(zhǔn)確度常以相對準(zhǔn)確度表示，即：檢測均值和真值的一致性。它們的差9異稱為偏倚，亦即系統(tǒng)誤差。它使檢測結(jié)果偏高或偏低，有一定的大小。度量準(zhǔn)確度亦以不準(zhǔn)確度即偏倚來表示。造成檢測系統(tǒng)不準(zhǔn)確的因素大致上有兩方面：一是檢測系統(tǒng)自身的，如方法特異性差或嚴(yán)重的基體效應(yīng)等；二是檢測系統(tǒng)和某一認(rèn)可的檢測系統(tǒng)或方法，同時對一批病人標(biāo)本作對比檢測，檢測結(jié)果的差異是兩個檢測系統(tǒng)間的系統(tǒng)誤差。后一種系統(tǒng)誤差更被大家重視?，F(xiàn)今，在表達(dá)檢測系統(tǒng)或方法的準(zhǔn)確度時，直接指的是檢測系統(tǒng)間或方法學(xué)比較的系統(tǒng)誤差。

27、兩個檢測系統(tǒng)對同批標(biāo)本檢測后，以公認(rèn)的檢測系統(tǒng)或方法( 亦稱為比較方法，Comparative method) 為 X, 被評價的檢測系統(tǒng)或方法(Test method ) 為 Y。度量系統(tǒng)誤差(SE) 的方式有兩種，。在標(biāo)本的檢測值都比較集中時，兩個系統(tǒng)檢測病人標(biāo)本的結(jié)果均值間的差，表示在 X方法的均值 X 時兩方法間具有的系統(tǒng)誤差。寫作： SE 二 Y X ( 在 X 時) 。在標(biāo)本檢測值分布較寬、有較大的范圍，如果各標(biāo)本的成對結(jié)果在坐標(biāo)紙上具有直線趨勢時，可以用直線回歸統(tǒng)計歸納。這個方式可以了解兩方法在檢測過的濃度范圍的任一處的系統(tǒng)誤差。若某醫(yī)學(xué)決定水平濃度為xc；在回歸式上，相對與Xc

28、 的被評價方法的估計值為YC ,則SE = |YC -Xc = (b -1) Xc +a。三、總誤差 ( Total Error,TE)病人檢測結(jié)果內(nèi)含的誤差應(yīng)包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。所以反映檢測系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)總誤差是隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的加成，為TE=RE+SE 因為病人標(biāo)本的每個項目只做一次檢測，結(jié)果中的誤差的“最壞”表現(xiàn)即為TE。實驗室人員習(xí)慣將誤差分別看成不精密度( 隨機(jī)誤差 ) 和不準(zhǔn)確度 ( 偏倚 )，而醫(yī)生和病人關(guān)心的是總誤差有多大?？傉`差反映了客戶和消費者對檢測性能的估計，這也是判斷檢測系統(tǒng)可接受性中最重要的參數(shù)。第二節(jié)不精密度的估計醫(yī)院實驗室對病人標(biāo)本檢測時，由于該行業(yè)的沿襲特點

29、，一直是對每份標(biāo)本只作一次檢測發(fā)出報告。這也是為什么國際上將不精密度性能列為實驗方法、儀器或試劑盒分析性能的第一位的原因。檢測結(jié)果必須具重現(xiàn)性，也即有良好的精密度。對某樣品作多次重復(fù)測定，均值是這組測定值的平均水平。標(biāo)準(zhǔn)差s 是各重復(fù)測定值對于均值的離散程度指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)差大小反映了該檢測系統(tǒng)的不精密度水平。影響標(biāo)準(zhǔn)差大小的因素很多。因此表示檢測系統(tǒng)的不精密度時，應(yīng)在使用什么樣品，在什么分析物濃度下，作精密度估計的實驗周期多長等的條件下才具有意義?，F(xiàn)今應(yīng)使用真正的病人標(biāo)本，其內(nèi)含分析物含量濃度在醫(yī)學(xué)決定水平時，并且綜合各類測定周期條件去評估檢測系統(tǒng)的不精密度。10長期來，國內(nèi)往往將不精密度分為批內(nèi)

30、、批間和天間的水平。在實際使用中臨床只關(guān)心的是檢測系統(tǒng)總的不精密度。自 20 世紀(jì) 90 年代起，國際上推薦使用總不精密度，并且為了更好地檢出不穩(wěn)定的誤差，已明確提出檢測系統(tǒng)的批內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差s 或變異系數(shù) CV 應(yīng)為美國的臨床實驗室室間質(zhì)量評估允許誤差（ CLIA 8）的四分之一，天間標(biāo)準(zhǔn)差s 或變異系數(shù) CV 應(yīng)為該允許誤差的三分之一。達(dá)到這樣要求的檢測系統(tǒng)，可認(rèn)為它的隨機(jī)誤差屬于可接受的低水平。一、 重復(fù)性實驗基本要求精密度評價最普及的是對穩(wěn)定的樣品作多次測定，求這些重復(fù)測定值的均值X 和標(biāo)準(zhǔn)差 s, 以及變異系數(shù)CV 。重復(fù)次數(shù)一般要求20 次。若在一批內(nèi)的重復(fù)測定，這是批內(nèi)不精密度；若每天

31、做1 次，連做 1 個月，這是對檢測系統(tǒng)天間不精密度的觀察。進(jìn)行精密度實驗要注意以下幾點：1 ?樣品基本要求做重復(fù)檢測的樣品一定要穩(wěn)定；它的基體組成應(yīng)盡可能相似于實際檢測的患者標(biāo)本；樣品中的分析物含量應(yīng)在該項目的醫(yī)學(xué)決定水平處。有可能的話，做2個水平的精密度實驗。2.樣品穩(wěn)定采用冰凍保存的樣品一定要注意內(nèi)含分析物的穩(wěn)定，要嚴(yán)格控制凍融、混勻的操作。3 ?凍干控制品的使用若每天復(fù)溶凍干控制品作實驗，要注意選擇產(chǎn)品的穩(wěn)定性和瓶間差。要嚴(yán)格控制每次復(fù)溶凍干品時使用的復(fù)溶液的質(zhì)量、開瓶的小心謹(jǐn)慎、加液的準(zhǔn)確性、使凍干塊浸潤并復(fù)溶的時間、以及混勻的操作手法等等。4 ?收集實驗數(shù)據(jù)計算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，變異系

32、數(shù)。從允許誤差表中查閱評價的該項目允許誤差范圍。小于或等于判斷限的，檢測系統(tǒng)的不精密度屬可接受；大于判斷限的表示不精密度不符要求。二、 精密度實驗示例統(tǒng)計歸納表控制品水平中高檢測周期批內(nèi)天間批內(nèi)天間重復(fù)次數(shù)（ n）2020202011均值（ X，mmol/L ）標(biāo)準(zhǔn)差（ s, mmol/L ）變異系數(shù) （CV, % ）允許誤差 EA （ %）判斷指標(biāo)（）判斷結(jié)論7.097.1410.9611.000.160.230.260.352.263.222.343.2310 %1/4 EA1/3 EA1/4 EA1/3 EA2.5 %3.3 %2.5 %3.3 %2.26 % 2.5 %3.22 % 3

33、.3 %2.34 % 2.5 %3.23 % 3.3 %符合要求符合要求符合要求符合要求2、雙份檢測差異的標(biāo)準(zhǔn)差：有些檢驗項目平時送檢的標(biāo)本很少，或者標(biāo)本很難保存；也沒有合適的控制品。無法按照上例的模式進(jìn)行精密度評價。雙份檢測差異的方法可以大致上了解它們的精密度性能。第三節(jié)分析靈敏度一、分析靈敏度（檢測限）可檢測的最低分析物濃度為檢測系統(tǒng)的分析靈敏度或稱檢測限。確定檢測系統(tǒng)的可報告低限是重要的分析性能。二、檢測低限（Lower Limit of Detectio n, LLD）檢測低限定義為樣品單次檢測可以達(dá)到的、確實為非空白檢測響應(yīng)量對應(yīng)的分析物量。檢測系統(tǒng)或方法對小于或等于檢測低限的分析物

34、量只能報告“無分析物檢出”。通常估計95%或 99.7% 的兩種可能性：95% 可能性： LLD= X 空白 -2 S 空白99.7% 可能性： LLD= X 空白 3 空白要注意的是，直接讀出濃度單位的檢測系統(tǒng)對低于零的檢測將報告零，其分布不是正態(tài)的，因此計算的均值和標(biāo)準(zhǔn)差不能如實表達(dá)檢測低限的真實情況。若檢測響應(yīng)可以初始值表示，如：吸光度、熒光、等，此時S 空白 是有效的。所以應(yīng)使用初始值來計算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，然后再轉(zhuǎn)換成濃度單位。三、生物檢測限（ Biological Limit of Detecti on, BLD）生物檢測限定義為：以檢測低限加2 或 3 倍檢測限樣品標(biāo)準(zhǔn)差的方式，確定

35、檢測系統(tǒng)或方法可定量報告分析物的最低濃度或其他量值的限值。生物檢測限（ BLD ）的具體度量方式為：95% 的可能性： BLD = LLD 2?S檢測限樣品1299.7% 的可能性： BLD = LLD - 3檢測限樣品四、功能靈敏度（ Functional Sensitivity, FS）功能靈敏度定義為：以天間重復(fù)CV 為 20% 時對應(yīng)檢測限樣品具有的平均濃度，確定檢測系統(tǒng)或方法可定量報告分析物的最低濃度或其他量值的限值。為了估計FS, 須用多個檢測限濃度來確定在低濃度處的精密度表現(xiàn)，從中選擇具20% CV 的濃度。在證實廠商的FS的說明時，使用的檢測限樣品濃度應(yīng)和廠商的說明相同。第四節(jié)

36、病人結(jié)果可報告范圍評價實驗一、病人結(jié)果可報告范圍病人標(biāo)本未經(jīng)任何預(yù)處理，由檢測方法得到可靠結(jié)果范圍為病人結(jié)果可報告范圍（簡稱為可報告范圍）。也即在此范圍內(nèi)不同病人標(biāo)本報告結(jié)果值間的比值反映各標(biāo)本內(nèi)含有的分析物確實有這樣的比例關(guān)系。近年來，具計算機(jī)的自動分析儀已經(jīng)普及。儀器可對實驗響應(yīng)呈不同表現(xiàn)的結(jié)果作適當(dāng)?shù)奶幚?，直接以最終計量單位方式報告檢測結(jié)果，符合臨床要求。在此情況下，評價檢測結(jié)果可報告范圍時，不必再去評價響應(yīng)結(jié)果的真實曲線狀態(tài)，只要將樣品作不同程度稀釋或配制后，將預(yù)期值和實際檢測值作比較，繪制在座標(biāo)紙上應(yīng)呈一條通過原點、斜率為 1 的直線。直線所達(dá)的限值即為該方法的檢測結(jié)果可報告范圍。二

37、、評價實驗要求1、 進(jìn)行可報告范圍實驗的樣品必須和真實標(biāo)本盡可能相似，即要和真實標(biāo)本具相同的基體狀態(tài)。2、 最好有 5 個或以上的系列濃度的實驗樣品，濃度范圍遍布整個預(yù)期可報告范圍。最高濃度的樣品應(yīng)達(dá)到可報告范圍的上限。各實驗樣品內(nèi)含分析物濃度呈等比例關(guān)系，不要呈倍比關(guān)系。3、 若能收集到含低濃度分析物的患者樣品（如血清 ），將外觀澄清的混合樣品離心或過濾后，一分為二。在一份混合樣品中加入高濃度分析物貯存液，加入體積不得超過混合樣品體積的 1/10 ，但又可使樣品中分析物濃度達(dá)到高限，充分混勻后為高值（H）樣品。在另一份混合樣品中加入配制分析物貯存液的溶劑，加入量等于前一份樣品中加入的貯存液體

38、積，充分混勻后為低值 （L） 樣品。將H 和 L 樣品按： 5L 、4L+1H 、3L+2H 、2L+3H 、1L+4H 、5H 關(guān) 系各自配制混合，形成系列評價樣品。4、難以收集到低限樣品，可以只收集高值樣品，用生理鹽水作系列不同程度稀釋，形成系列評價樣品。如進(jìn)行載脂蛋白A1 或 B 測定的可報告范圍評價時，國際上將高值血清用13生理鹽水稀釋成內(nèi)含載脂蛋白量為原血清中量的30% 、40% 、50% 、60% 、70% 、80% 、90% 、100% 。由于載脂蛋白實驗的方法學(xué)的特點，過低的載脂蛋白測不準(zhǔn)，所以才只稀釋到約30 % 的水平。一般可報告范圍的實驗盡可能低一些。5、評價實驗時要綜合

39、注意檢測系統(tǒng)或方法的批間重現(xiàn)性。建議從低濃度到高濃度，每個實驗樣品做 3 次重復(fù)測定。三、判斷可報告范圍的統(tǒng)計處理用直線回歸統(tǒng)計對數(shù)據(jù)作處理，得直線回歸Y?二 bX a 。理想狀態(tài)下，預(yù)期值和實測值間呈通過原點、斜率為1 的回歸線，即斜率b 為 1, 截距 a 為 0。實際統(tǒng)計結(jié)果 b 不會正好等于 1, a 不會為 0。若 b 很接近 1（ 例如 b 在 1.000.03 范圍內(nèi) ），a 近于 0，則可直接判斷該測定方法可報告范圍為實驗已涉及濃度范圍。所有實驗點在坐標(biāo)紙上呈曲線趨勢的，按曲線規(guī)律處理。在實際使用時每次或定期繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，從曲線上查閱結(jié)果。在自動化儀器上將由數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行檢測

40、信號和分析物量的轉(zhuǎn)換。為了便于理解線性或可報告范圍的內(nèi)容，這里用實際工作中的例子逐一說明。第五節(jié)分析干擾一、分析的干擾分析的干擾廣義上是指某一物質(zhì)對某分析物的濃度或催化活力測定中任何一步驟的影響作用稱為分析干擾。分析物是標(biāo)本中準(zhǔn)備測定的組分。干擾物也是標(biāo)本中的一個組分，它不是被分析物，但它改變最后的結(jié)果。干擾作用可看成是絕對的或相對的，絕對干擾作用是：一般病人標(biāo)本中不含有某物質(zhì)，一旦它的存在即會引起干擾。相對干擾作用：一般病人標(biāo)本中含有某物質(zhì)，其含量相當(dāng)于混合樣品中的平均濃度，不同病人樣品中含該物質(zhì)的濃度變化引起干擾作用的變化。從實用考慮：相對的內(nèi)容在臨床實驗中更有意義。干擾不涉及在分析前就使

41、分析物濃度發(fā)生真實變化的作用，這些作用可以是：體內(nèi)藥物作用（如：因使用藥物后的生理響應(yīng)使激素濃度變化）。標(biāo)本處理（由于蒸發(fā)、溶血或者血清和凝塊過長的不分離使電解質(zhì)、蛋白、水含量的改變）。標(biāo)本收集 例如：在靜脈滴注時（內(nèi)含分析物）取樣。這些作用可能會影響實驗結(jié)果的臨床應(yīng)用，但不能視作“分析干擾”。因為不管分析物原來如何，一個檢測系統(tǒng)或分析方法應(yīng)檢測標(biāo)本中所有的分析物。分析干擾所引起最終結(jié)果是人為的增加（陽性干擾）或14減少（陰性干擾）。二、干擾物質(zhì)的來源在標(biāo)本中的干擾物可分成內(nèi)源性和外源性。1、體內(nèi)某些病理條件下產(chǎn)生的（例如：膽紅素、脂肪、蛋白質(zhì)、血紅蛋白等）。2、在病人治療時攝入的（例如：藥物

42、、非腸道維生素、血漿增溶劑、抗凝劑等）。3、自我攝入（營養(yǎng)補(bǔ)充、饑餓過度、酒精或藥品中毒）。4、由于標(biāo)本被污染（抗凝劑、防腐劑、血清分離器、收集、容器、塞子等）。三、干擾的機(jī)理存在于標(biāo)本中各種干擾物以多種方式影響分析過程。1、物理作用干擾物具有的物理性質(zhì)，使它和分析物一樣被檢測和測定出來。2、化學(xué)作用干擾物可能會影響酶活力；干擾物也可破壞或阻止反應(yīng)。干擾物也可改變分析物的形式。3、非特異性干擾物可能和分析物以同樣的方式參與反應(yīng)，在免疫化學(xué)方法中干擾物可能和抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，干擾物可能催化某一反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)果中和了底物。四、臨床重要性1、干擾對于總分析誤差有時是一個主要因素，每個病人結(jié)果和真值間的

43、偏離可能有三個原因： 系統(tǒng)偏差；不精密度；干擾。干擾實驗評價主要估計偏倚和不精密度的作用，干擾試驗通常受標(biāo)本條件所限，對實驗室技術(shù)人員而言通常是溶血、黃疸和脂血。2、干擾可視作系統(tǒng)的和隨機(jī)的。 對一個特別監(jiān)測的病人而言， 如干擾物總是以同一濃度存在的話， 偏倚將是恒定的，偏倚隨干擾物濃度而改變。這種干擾是系統(tǒng)的。對于一給定病人人群，由于干擾物濃度各異， 由干擾物所形成的偏倚將是隨機(jī)的，而且顯著地作用于總隨機(jī)誤差，影響病人結(jié)果。無論何種情況，由一個干擾物引起的未預(yù)料作用可導(dǎo)致對實驗室結(jié)果解釋的嚴(yán)重誤差。3、實驗室是克服這些問題的主要角色，可由：只使用對干擾物的敏感度不高和確定的方法。獲取資料，確定是否有干擾物質(zhì)存在于樣品。告訴醫(yī)生，由于有干擾存在，結(jié)果可能是不可靠的。15廠商可提供給實驗室完整的有關(guān)干擾評價的結(jié)果文件，這是很好的資料來源。第六節(jié)準(zhǔn)確