下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范設計

1、WORD格式整理下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范一、概述DV下肢深靜脈血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis, LEDVT是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞 （Pulmo nary Embolism , PE）。T和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（ Venous Thromboembolism，VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治療，血栓機化， 常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（Postthrombosis Syndrome ， PTS。（一）LEDVT的病理分型1、周圍型：

2、股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；2、中央型：髂股靜脈血栓形成；3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。重癥LEDVT1、股青腫：下肢深靜脈嚴重淤血；2、股白腫：伴動脈痙攣持續(xù)存在。（二）LEDVT的臨床分期1、早期:（1）急性期：發(fā)病后 7天以內(nèi)；（2）亞急性期：發(fā)病第 8天至30天；2、慢性期：發(fā)病30天以后；3、后遺癥期：出現(xiàn) PTS癥狀；4、慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。1960年Greenfield 開始在X線透視下采用靜脈切開后導管抽吸血栓。1984年Sniderman開始用經(jīng)皮穿刺導管抽吸術，成為介入治療血管腔內(nèi)血栓形成的首創(chuàng)。目前，介入治療LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治療，介入性血

3、栓清除術，深靜脈腔內(nèi)成形及支架植入術。對LEDVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等四方面考慮。安全性：在對長段急性血栓作介入 治療前置入腔靜脈濾器可有效預防肺動脈栓塞。采用機械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓 劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。時效性：急性LEDVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和 后遺癥期。綜合性：常采用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎上，可采 用導管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受

4、壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的LEDVT者，可結合使用PTA和支架植入術，以迅速恢復血流，提高介入治療的療效。長期性：在綜合性介入治療后， 宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復查，以減少 LEDVT的復發(fā)。二、適應證和禁忌證正常血流血栓形成血檢脫球（一）介入性溶栓治療1、適應證（1）急性期LEDVT（2）亞急性期LEDVT（3）LEDVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。2、禁忌證（1）伴有腦出血、消化道及其他內(nèi)臟出血者；（2）患肢伴有較嚴重感染；（3）急性期髂-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未作下腔靜脈濾器置入術者。（二）介入性血栓清除術1、適應證（1） 大腔導管抽吸：適用于急性期

5、LEDVT（2）Amplatz 血栓消融器（Amplatz Thrombectomy Device,ATD ，Helix）:適用于長段急性期 LEDVT（3）Roterax血栓清除系統(tǒng)：適用于急性期或亞急性期髂股靜脈血栓。2、禁忌證（1）慢性期LEDVT（2）后遺癥期LEDVT專業(yè)知識分享WORD格式整理（3）膝下深靜脈LEDVT（三）、靜脈腔內(nèi)成形術和支架植入術1、適應證（1）不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓；（2）經(jīng)介入性溶栓、血栓清除術后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；（3）股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；（4） 慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）。2、禁忌證（1）股靜

6、脈長段狹窄、閉塞；（2）股靜脈機化再通不全；（3）髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。三、術前準備1、觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部、腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況及回流方向、膚溫、肢體周徑。2、檢查并記錄 Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髖及膝關節(jié)主動和被動活動幅度。3、 血漿D-二聚體測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，500ug/L對診斷急性DVT有重要參考價值；凝血功能測 定，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（ APTT、凝血酶時間（TT）。4、下肢靜脈加壓超聲顯像：正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈不能被壓迫且其腔內(nèi)密度

7、升高。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低，受腸氣和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。5、 Doppler超聲：診斷LEDVT的敏感性93%97%特異性為94%99% 結合加壓超聲顯像，可作為LEDVT的篩選 和動態(tài)監(jiān)測。6、 順行性靜脈造影：目前仍是診斷LEDVT的“金標準”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，可提高對比劑 注入速率，提高髂靜脈血栓的檢出率。7、下肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA在檢出LEDVT的同時，可評估髂靜脈受壓的情況。8下肢靜脈MRA高場強MRA可評估血栓形成的時間（栓齡），也可評估髂靜脈受壓情況。9、抗凝治療：常用低分子肝

8、素和華法令，也可應用普通肝素和華法令。10、下腔靜脈濾器置入術：詳見下腔靜脈濾器置入術規(guī)范。四、操作步驟（一）、介入性溶栓治療溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為每日25萬75萬單位。專業(yè)知識分享WORD格式整理1、順流溶栓(1) 經(jīng)患肢足背淺靜脈或大隱靜脈起始段穿刺插入導管針或留置針，給藥時小腿、膝上下間斷性扎止血皮條。(2) 經(jīng)股、腘靜脈穿刺插管并保留導管進行溶栓。2、逆流溶栓(1) 經(jīng)健側股靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓。(2) 經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側髂骨靜脈，保留導管進行溶栓。3、經(jīng)動脈留管順流溶栓(1) 經(jīng)健側股動脈插管至患側髂股動脈內(nèi)，保留導管進行溶栓。(2) 經(jīng)患側股動脈順流

9、插管至同側股動脈遠端留管溶栓。對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，作順流溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦作逆 流溶栓或經(jīng)動脈留管順流溶栓。(二) 介入性血栓清除術1、大腔導管抽吸大腔導管包括各種 6F12F導管鞘和大腔導引管，沿導絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復抽吸。2、Amplatz 血栓消融器(ATD Helix )置入7F導管鞘，插入45F普通造影導管。注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導絲配合導管穿過血栓。經(jīng)導管鞘將ATD導管緩慢插入，在透視監(jiān)視下，將ATD導管推進至近血栓處，啟動ATD導管進行血栓消融。3、Roterax血栓清除系統(tǒng)穿刺成功后插入

10、8F或9F導管鞘，插入4F或5F獵人頭或單彎導管，注入對比劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性 質與程度。經(jīng)導管插入0.018inch金屬導絲，退出導管，旋切導管通過導絲抵達血栓近端，開始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推 進1cm,陳舊血栓需3-4秒推進1cm。(三) 靜脈腔內(nèi)成形術及支架植入術1、靜脈腔內(nèi)成形術(1) 對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞推薦從同側股靜脈穿刺入路。(2) 對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側腘靜脈穿刺入路。(3) 髂靜脈腔內(nèi)成形術推薦使用10mn12mn球囊導管，股總靜脈和股靜脈腔內(nèi)成形術推薦使用8mn10mn球囊導管。(4) 推薦使用壓力泵充盈球囊，至球

11、囊命名壓后維持1mi n3min。2、支架植入術(1) 髂股靜脈支架植入術推薦在球囊腔內(nèi)成形術后進行。(2) 髂總靜脈及髂外靜脈的上段推薦使用12mm- 14m m自膨式激光雕刻支架。(3) 髂外靜脈下段及股總靜脈(跨髖關節(jié)時)推薦使用10mm- 12mm自膨式網(wǎng)編支架。五、注意事項(一) 介入性溶栓治療1、如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而 導致血栓加重，此時宜選擇作經(jīng)足背靜脈順流溶栓或動脈插管靜脈溶栓。2、在全下肢深靜脈血栓形成作動脈插管靜脈溶栓時，導管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢 深靜脈內(nèi)均有血栓時，導管頭

12、置于患側髂總動脈即可，藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈可作用于髂內(nèi)靜脈和股深靜脈 及其屬支內(nèi)的血栓，可取得較好的療效。3、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。每日或隔日檢測凝血功能，對調(diào)整藥物用量可有幫助。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結果并不與臨床表現(xiàn)一致，患者已 經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血但凝血功能檢測仍可在正常范圍內(nèi)，應根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。4、經(jīng)導管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結合采用機械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除術常可明顯提高療效、縮短病程。(二) 機械性血栓清除術1、血栓抽吸術(1) 抽吸過程中必須保持

13、較恒定的負壓，以盡量較少栓子脫落的可能。(2) 血栓抽吸術常造成失血，應嚴格控制失血量，每次不應超過200ml。(3) 下肢深靜脈血栓形成者行血栓抽吸術時，應根據(jù)情況置入下腔靜脈濾過器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞。(4) 對血栓抽吸術后殘余管腔狹窄30豬，尤其是髂股靜脈，可考慮結合使用其它介入治療方法。(5) 經(jīng)皮導管抽吸去拴術須與抗凝、溶栓治療相結合，可以提高療效，減少血栓復發(fā)。2、Amplatz血栓消融器(ATD(1) 下肢深靜脈血栓形成行 ATD去栓術前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生。(2) 注射對比劑觀察效果必須經(jīng)導管鞘旁路或經(jīng)導引導管注入，如經(jīng)輸液冷卻的通路注入對比劑會

14、阻礙葉輪的高 速旋轉。(3) ATD導管啟動運行過程中需確保冷卻液持續(xù)灌注，否則系統(tǒng)將因為過熱而停止工作。3、Roterax血栓清除系統(tǒng)（1）必須確保導絲在血管內(nèi)后再進行旋切。（2）旋切時保持導絲在血栓遠端通暢的血管內(nèi)，密切注意防止導絲隨導管向前推進而損傷小血管。（3）旋切導管必須在導絲干部作旋切，不能在導絲前部的柔軟段旋切，以免柔軟段折曲使導管頭部直接接觸血管 壁。（三）靜脈腔內(nèi)成形術及支架植入術1、LEDVT經(jīng)介入溶栓、機械性血栓消融術或球囊擴張術后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、無明顯殘留 狹窄時，毋需行支架植入術。2、支架置入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈以遠瓣膜較多，不

15、宜置入支架，以減少栓塞后綜合癥的發(fā)生。 跨髖關節(jié)支架須謹慎選用。3、 置入支架的直徑應大于鄰近正常靜脈管徑23mm長度應足以完全覆蓋狹窄段。當病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3mm左右；長段病變應盡可能使用長支架，減少重疊。4、支架植入術中應維持足量的肝素化。5、采用多種方法使支架入口（股靜脈側）和支架出口（下腔靜脈側）有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預 測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄、閉塞段，則不宜選擇置入支架。六、術后處理1、 在作介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術、深靜脈腔內(nèi)成形術及支架植入術后，患肢宜抬高30cm或20度 土，以利于患者血

16、液回流和腫脹的消退。2、 自靜脈或動脈內(nèi)保留導管溶栓后的第23d開始，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，其原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導管本身帶有致熱源，或者兩者兼而有之。常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管。3、 注意檢查和治療其它可能引起患者咼凝狀態(tài)的疾病，如轉移性腫瘤、抗凝脂綜合征、蛋白質C缺之等。4、 髂股靜脈支架置入后口服抗凝、抗血小板治療至少6個月，術后1、3、6、12個月造影或多普勒超聲復查支架 通暢情況，以后每年復查 1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入 治療。七、并發(fā)癥防治1、出血和溶血在抗凝溶栓過程中，要注意有無皮下及黏膜出血，

17、還要注意觀察有無內(nèi)臟出血征象。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應首先考慮腦出血可能，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷后，須立即停用抗凝、溶栓藥物，對出血量大者，可加用止血藥物治療。由介入性血栓清除術所導致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特別處理。2、血管壁損傷導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管 損傷破裂。在導管導絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導絲導引。在普通導管通過長 段閉塞后，宜交換成溶栓導管作造影，確認導管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，每專業(yè)知識分享WORD格式整理段不宜超過3次。對

18、靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局部按 壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復發(fā)溶栓治療及介入性血栓清除術往往難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復發(fā)多與基礎病變造成血液高凝狀態(tài)和血栓清除術及成形術致靜脈內(nèi)膜損傷有關。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝。介入操作術后，宜皮下注射低分子 肝素。經(jīng)保留導管溶栓或順流溶栓57d。此后，宜堅持口服抗凝藥半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝藥的劑量。4、肺栓塞在藥物溶栓、血栓清除術、血管腔內(nèi)成形術過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧 飽和度降低

19、等癥狀，應考慮為肺栓塞。在作介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者， 置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預防發(fā)生肺栓塞的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作 溶栓、血栓清除和血管腔內(nèi)成形術。一旦發(fā)生肺栓塞，可視具體情況選擇進行綜合性介入治療。5、腔內(nèi)成形和支架植入術后血管阻塞和再狹窄在行介入性腔內(nèi)成形和支架植入術后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發(fā)、加重，應考慮為急性血栓形成，其診 斷和處理同急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療。術中及術后抗凝，腔內(nèi)成形和支架植入后保留導管局部溶栓治療 可降低急性血栓形成的發(fā)生。腔內(nèi)成形和支架植入后推薦長期口服抗凝劑和抗血小板藥，以降低再狹窄的發(fā)生率和 程度。八、療效評價LEDVT介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認為，介入性溶栓和血栓清 除術對急性和亞急性期 LEDVT療效較好，靜脈腔內(nèi)成形術及支架植入術對伴有或不伴有LEDVT的髂靜脈阻塞療效均較好。LEDVT的介入療效評價可在出院前和出院后6個月、1年、3年進行，根據(jù)體檢和造影復查結果可將療效分為4級：優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，