城排水設(shè)施接駁信息登記表

1、城市排水設(shè)施接駁信息登記表編號(hào):項(xiàng)目概況項(xiàng)目名稱小區(qū)、廠房等排水項(xiàng)目名稱聯(lián)系人 聯(lián)系方式XXXX地址該項(xiàng)目所在X區(qū)（鎮(zhèn)）X路X號(hào) （有可能和法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照的地址不一樣）項(xiàng)目規(guī)?？商钔顿Y規(guī)模等類別新建改建擴(kuò)建其他項(xiàng)目用地面積XX m2一般排水戶住宅商業(yè)辦公學(xué)校（未設(shè)有實(shí)驗(yàn)室）其它：其他排水戶一般工業(yè)企業(yè) 廢品站場(chǎng) 屠宰場(chǎng) 學(xué)校（設(shè)有實(shí)驗(yàn)室）重點(diǎn)排污工業(yè)企業(yè)賓館酒店及餐飲業(yè)醫(yī)院 垃圾或養(yǎng)殖場(chǎng) 污水廠 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)和實(shí)驗(yàn)室肉菜市場(chǎng)汽車維修洗車業(yè) 洗浴業(yè) 其它：接駁概況周邊公用排水 體制內(nèi)部排水體制預(yù)處理設(shè)施水質(zhì)檢測(cè)井在線監(jiān)測(cè)裝置化糞池合流分流合流分流有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)接駁地點(diǎn)接駁市政管道的路名接駁市政設(shè)施

2、類型排水管道或排水箱涵出戶管（項(xiàng)目排水管）接駁的城市排水管渠編號(hào)類別管徑mm流量m/d排水方式水質(zhì)檢測(cè)井坐標(biāo)水質(zhì)檢測(cè)井井底標(biāo)高m類別管徑mm接駁井坐標(biāo)接駁井井底標(biāo)高m1雨水X XX X重力 流或 泵提 升X XX X雨水X XX XX X2污水X XX XX XX X污水X XX XX X3需提交材 料1、口城市排水設(shè)施接駁信息登記表；2、口排水戶法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（組織機(jī)構(gòu)代碼證書）復(fù)印件；3、口排水設(shè)施接駁總平面圖；4、口按規(guī)定應(yīng)提供的其他材料。我單位（本人）承諾對(duì)申報(bào)資料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文檔與圖紙一致性）負(fù)責(zé)，自愿承擔(dān) 虛報(bào)、造假、瞞報(bào)等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。建設(shè)單位蓋

3、章/申請(qǐng)人簽名：XXXXXXX年 XX月 XX日以下欄目由排水管網(wǎng)管理單位填寫排水接駁方案初審意見：是 否1、排水管網(wǎng)和污水排放口的設(shè)置符合城市排水規(guī)劃和市政專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。是 否2、設(shè)計(jì)排水量沒有超過(guò)現(xiàn)狀 城市排水管道過(guò)流能力。是 否3、按規(guī)范計(jì)劃建設(shè)相應(yīng)的污水處理設(shè)施。是 否4、排放口附近具備水質(zhì)檢測(cè)取樣設(shè)施。其他需要說(shuō)明情況：經(jīng)辦人簽名：年 月 日排水接駁方案意見:同意不同意排水管網(wǎng)管理單位主管負(fù)責(zé)人:（單位印章）排水接駁設(shè)施驗(yàn)收情況:是 否1、已按規(guī)定將室內(nèi)雨水、污水管道分別接入城市雨水、污水管道。是 否2、已按規(guī)范設(shè)計(jì)相應(yīng)的污水處理措施。是 否3、已在排放口附近具備水質(zhì)檢測(cè)取樣設(shè)施。其他需要說(shuō)明情況：經(jīng)辦人簽名:3排水接駁