城排水設(shè)施接駁信息登記表

1、城市排水設(shè)施接駁信息登記表編號:項目概況項目名稱小區(qū)、廠房等排水項目名稱聯(lián)系人 聯(lián)系方式XXXX地址該項目所在X區(qū)（鎮(zhèn)）X路X號 （有可能和法人營業(yè)執(zhí)照的地址不一樣）項目規(guī)?？商钔顿Y規(guī)模等類別新建改建擴建其他項目用地面積XX m2一般排水戶住宅商業(yè)辦公學校（未設(shè)有實驗室）其它：其他排水戶一般工業(yè)企業(yè) 廢品站場 屠宰場 學校（設(shè)有實驗室）重點排污工業(yè)企業(yè)賓館酒店及餐飲業(yè)醫(yī)院 垃圾或養(yǎng)殖場 污水廠 危險品倉庫和實驗室肉菜市場汽車維修洗車業(yè) 洗浴業(yè) 其它：接駁概況周邊公用排水 體制內(nèi)部排水體制預(yù)處理設(shè)施水質(zhì)檢測井在線監(jiān)測裝置化糞池合流分流合流分流有無有無有無有無接駁地點接駁市政管道的路名接駁市政設(shè)施

2、類型排水管道或排水箱涵出戶管（項目排水管）接駁的城市排水管渠編號類別管徑mm流量m/d排水方式水質(zhì)檢測井坐標水質(zhì)檢測井井底標高m類別管徑mm接駁井坐標接駁井井底標高m1雨水X XX X重力 流或 泵提 升X XX X雨水X XX XX X2污水X XX XX XX X污水X XX XX X3需提交材 料1、口城市排水設(shè)施接駁信息登記表；2、口排水戶法人營業(yè)執(zhí)照（組織機構(gòu)代碼證書）復印件；3、口排水設(shè)施接駁總平面圖；4、口按規(guī)定應(yīng)提供的其他材料。我單位（本人）承諾對申報資料的真實性及數(shù)據(jù)的準確性（含電子文檔與圖紙一致性）負責，自愿承擔 虛報、造假、瞞報等不正當手段而產(chǎn)生的一切法律責任。建設(shè)單位蓋

3、章/申請人簽名：XXXXXXX年 XX月 XX日以下欄目由排水管網(wǎng)管理單位填寫排水接駁方案初審意見：是 否1、排水管網(wǎng)和污水排放口的設(shè)置符合城市排水規(guī)劃和市政專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。是 否2、設(shè)計排水量沒有超過現(xiàn)狀 城市排水管道過流能力。是 否3、按規(guī)范計劃建設(shè)相應(yīng)的污水處理設(shè)施。是 否4、排放口附近具備水質(zhì)檢測取樣設(shè)施。其他需要說明情況：經(jīng)辦人簽名：年 月 日排水接駁方案意見:同意不同意排水管網(wǎng)管理單位主管負責人:（單位印章）排水接駁設(shè)施驗收情況:是 否1、已按規(guī)定將室內(nèi)雨水、污水管道分別接入城市雨水、污水管道。是 否2、已按規(guī)范設(shè)計相應(yīng)的污水處理措施。是 否3、已在排放口附近具備水質(zhì)檢測取樣設(shè)施。其他需要說明情況：經(jīng)辦人簽名:3排水接駁