ICU常用各類評分

1、ICU常用各類評分Braden壓瘡評分表_評分標(biāo)準(zhǔn)評分內(nèi)容f-1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分評分范圍623分輕度危險：1518分；中度危險1314分；高度危險：1012分；極度危險：45高危險防止跌倒措施AA跌倒/墜 床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下

2、床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴必要時限制患者活動，適當(dāng)約束A通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對性的治療A加強對患者夜間巡視A將兩側(cè)四個床檔抬起標(biāo)準(zhǔn)護理措施穿舒適的鞋及衣褲Brade n評分表分項評分感知機體對壓力所 引起的不適感 的反應(yīng)能力1 完全受限 對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊 握）或者絕大部份機體 對疼痛的感覺受限。2 非常受限 只對疼痛刺激有反應(yīng)， 能通過呻吟或煩躁的 方式表達(dá)機體不適?；?者機體一半以上的部 位對疼痛的或不適感 感覺障礙。3輕度受限對其講話有反應(yīng)，但不 是所有時間都能用語 言表達(dá)不適感?；蛘邫C 體的一到兩個肢體對 疼痛的或不適感感覺 障礙。4沒有改變對其

3、講話有反應(yīng)，機體 沒有對疼痛或不適的 感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1 持久潮濕由于出汗、小便等原因 皮膚一直處于潮濕狀 態(tài)，每當(dāng)移動病人或給 病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病 人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處 于潮濕狀態(tài)。床單每天 至少換一次。3 偶爾潮濕 每天大概需要額外換 一次床單。4 很少潮濕皮膚通常是干的，只需 按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰|體活動的能力1 臥床不起 限制在床上。2 局限于輪椅 行動能力嚴(yán)重受限或 沒有行走能力。3偶爾步行白天在幫助或無需幫 助的情況下偶爾可以 走一段路。每天大部分 時間在床上或椅子上 度過。4經(jīng)常步行每天至少2次室外行 走，白天醒著的時候至 少每2

4、小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒有幫助的情況下不能 完成輕微的軀體或四肢 的位置變動。2嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動軀 體或四肢，但不能獨立 完成經(jīng)常的或顯著的 軀體位置變動。3輕度受限能經(jīng)常獨立地改變軀 體或四肢的位置，但變 動幅度不大。4不受限獨立完成經(jīng)常性的大 幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1重度營養(yǎng)攝入不足 從來不能吃完一餐飯， 很少能攝入所給食物量 的1/3。每天能攝入 2 份或以下的蛋白量（肉 或者乳制品），很少攝入 液體，沒有攝入流質(zhì)飲 食?；蛘呓澈?或清流 攝入或靜脈輸入大于5天2可能營養(yǎng)攝入不足 很少吃完一餐飯，通常 只能攝入所給食物量 的1/2

5、.每天蛋白攝入 量是3份肉或乳制品。 偶爾能攝入規(guī)定食物 量?；蛘呖蓴z入略低于 理想量的流質(zhì)或者管 飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng) 可攝入供給量的一半 以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶 爾拒絕肉類，如果供給 食物通常會吃掉?；蛘?管飼或TPN能達(dá)到絕 大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好 每餐能攝入絕大部分 食物從來不拒絕食物， 通常吃4份或更多的肉 和乳制品，兩餐間偶爾 進(jìn)食。不需其他補充食 物。摩擦和剪切力1已成為問題移動是需要中到大量的 幫助，不可能做到完全 抬空而不碰到床單，在 床上或椅子上時經(jīng)?；?落。需要大力幫助下重 新擺體位。痙攣、攣縮 或躁動不安通常導(dǎo)致摩 擦。2有潛在問題軀體移動乏力

6、，或者需 要一些幫助，在移動過 程中，皮膚在一定程度 上會碰到床單、椅子、 約束帶或其他設(shè)施。在 床上或椅子上可保持 相對好的位置，偶爾會 滑落下來。3無明顯問題能獨立在床上或椅子 上移動，并且有足夠的 肌肉力量在移動時完 全抬空軀體。在床上和 椅子上總是保持良好 的位置Braden Scale : 1518 低危；1314 中危；1012分 高危； 9分 極高。當(dāng)Braden Scale 12分時需上報。住院患者導(dǎo)管滑脫危險度評估表項目危險度評估日期年齡7歲以下270歲以上2意識嗜睡2朦朧2躁動3精神焦慮2恐懼2煩躁3活動術(shù)后3天3行動不便2偏癱2使用助行器2不能自主活動1管道種類胃管3營養(yǎng)

7、管3尿管1胸管3術(shù)區(qū)引流管2中心靜脈導(dǎo)管2疼痛可耐受1難以耐受3溝通一般能溝通1差、不配合3評分50滑脫I度12分 極易脫落洼田飲水試驗（GCS評分12分以上適用）：1級（優(yōu)）5秒內(nèi)能順利將30ml水1次飲下，無嗆咳2級（良）5秒內(nèi)能順利將30ml水分2次飲下，無嗆咳3級（中）大于5秒將30ml水1次飲下，但有嗆咳4級（可）大于5秒將30ml水分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，大于5秒不能將30ml水全部咽下Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員， 在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5

8、躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼E運動V語言M自發(fā)睜眼4按吩咐動作6正常交談5語言吩咐睜眼3對疼痛刺激定位反應(yīng)5言語錯亂4疼痛刺激睜眼2對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4只能說出（不適當(dāng)）單詞3無睜眼1異常屈曲（去皮層狀態(tài)）3只能發(fā)音2眼腫骨折不能睜眼C異常伸展（去腦狀態(tài)）2無發(fā)曰1無反應(yīng)

9、1平素有語音障礙D氣管插管或切開無法言語T記錄方式為EVM_ 字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11輕度昏迷：14-13 分。 中度昏迷：12-9 分。重度昏迷：8-3 分。正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有_2T的評分。*將三類得分相加,即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。 選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。言語障礙病人如何評分？言語障礙病人言語反應(yīng)無法測，用D代替評分。如 E4VDM6 D是言語障礙（

10、dysphasia）的縮寫。也有人用a代替評分。如 E4VaM6 a是失語（aphasia）的縮寫。氣管切開或氣管插管的病人如何評分？T代替評分。如 E4VTM6 T是氣管切開（Tracheotomy）或氣管切開或氣管插管病人言語反應(yīng)無法測，用氣管插管（Tracheal intubation）的縮寫疼痛定位評分時要注意什么？如果病人已經(jīng)能拉面罩采取中心性疼痛刺激，如壓眶；避免因給予周圍性疼痛刺激反而引出脊髓反射?；虮秋暪?，就不必施加疼痛刺激了。Scale)Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RamsaySadation分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間

11、或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6深睡狀態(tài)，無任何反應(yīng)6分鎮(zhèn)靜過度。其中24分鎮(zhèn)靜滿意，5疼痛評分1.數(shù)字評分法 （Numerical rati ng scale , NRS用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。710:重度疼痛瘡SB需響I睡程無法入?yún)^(qū)IO程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0:無痛；13:輕度疼痛；46:中度疼痛； 描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale , VRS0級：無疼痛級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾

12、。 級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾,IIIIII可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。2.痛），依次評分為0、2、4、6、8、10。面部表情評分法：（Faces Pain Scale , FPS面部表情量表法： 它由6個卡通臉譜組成，從微笑（代表不疼）到最后痛苦地哭泣（代表無法忍受的 疼(D d) (g)不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍f0I無痛莊斜瀚閥*; W術(shù)后疼痛評分分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受5個手指來表達(dá)自己對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前

13、訓(xùn)練病人用 從04的選擇。肌肉運動評分法，MAAS分值描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來 覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來-k6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無

14、反應(yīng)惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘臨床特征 精神狀態(tài)突然評價指標(biāo)ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而改變加重時而減輕）？過去 24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或 MAAS或昏迷評分（GCS是否有波動?注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽 覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或

15、不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。思維無序若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？ （ 3） 一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：你是否有一些不太清楚的想法？ （ 2、舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。意識程度變化 （指清醒以外的任何的任何 意識狀態(tài)，如： 警醒、嗜睡、木 僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)

16、的交談，給予輕微刺激就能完全 覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強烈刺激時，有 不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進(jìn)行交流。呼吸機參數(shù)設(shè)置:呼吸輔助模式SIMV IPPV呼吸頻率過高報警40次/分呼吸頻率R12次/分分鐘通氣量過低報警46 L/分潮氣量VT8 10 ml/kg呼出潮氣量過高報警740 ml壓力支持25 30 mbar呼出潮氣量過低報警50 ml呼氣末正壓P EE P3 6 mbar氣道壓力過高報警45 mbar靈敏度Trigger14 L/ 分氣

17、道壓力過低報警3mbar吸氣峰流速Flow peak4080 L/分PinsP 吸氣壓 40 mbarMV分鐘通氣量610L/min氧濃度 3 minAPACHES分系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACH田（acute physiology and chronic healthevaluation scoring system）是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì) 量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比

18、較，也可用于混合病種。1981 年由 Kn aus 等Kn aus WA, Draper EA , Wan ger D P , et al. AP ACHEn : a severity ofclassificatio n system. Crit Care Med, 1985, 13 （40）: 818-829提出的 AP ACHE 評分系統(tǒng)可作為評估ICU患者病情和預(yù)后的指標(biāo)。AP ACHE評分系統(tǒng)是由急性生 理學(xué)評分（APS、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項生理參數(shù)，并提出了 計算死亡危險度（R）的公式，每位

19、患者 R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群 體患者的預(yù)計病死率Knaus等認(rèn)為，加強治療的一個主要功能就是檢測和治療急性生理學(xué)的異常變化;疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上，且盡可能地不受治療的影響.疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)適用于多病種，易于使用，所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得；急性疾病的嚴(yán)重度可以通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評定。為此，他們于1985年提出了 APACHB的修改本一一APACHE-IIAPACHE由APS年齡及CPS三部分組成。APS將APACHE的34項參數(shù)中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、 血乳酸濃度、BUN GLu ALb、CVP及尿量等刪去，變

20、為12項參數(shù)（均為入ICU后前24小時內(nèi)最差者）, 每項分值仍為 04分，總分值060分。年齡分值 06分,CP S25分。AP ACHE的總分值為 071 分。與APACHE不同的是，APACHE要求12項APS必須全部獲得，以排除因?qū)⑺眳?shù)項視為正常所 帶來的誤差。此外，AP ACHE還提出了計算每一個患者死亡危險性（R）的公式：ln（ R/1-R） =-3.517+（APACHE得分X 0 .146 ） +0 .603 （僅限于急診手術(shù)后患者 ）+患者入ICU的主要疾病得分。將每一患者R值相加，再除以患者總數(shù)即可求出群體患者的預(yù)計病死率判斷一種疾病的嚴(yán)重度分類系 統(tǒng)是否有效，取決于其能

21、否準(zhǔn)確地預(yù)計患者的病死率。Knaus等將APACHE用于1 3所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即分值越高，病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達(dá) 86%。這表明AP ACHE是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。盡管AP ACHE仍采用了患者入ICU后第1個24小時最差的12項APS分值，但Knaus等認(rèn)為，如果APACHE能在急診室或患 者入ICU時進(jìn)行評定，意慢性健康評分 Glasgow昏迷及年齡評分義更大，因為這樣可以最大程度地消除治 療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者入ICU時的APS究竟是患者入ICU后的最初APS更有意義,還是前24

22、小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待進(jìn)一步的研究.危重病人APACHE II評分表A.年齡144口0;45- 54口2;55- 64口3;非手術(shù)或擇期手術(shù)后 2 ;B.有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害不能手術(shù)或急診手術(shù)后 5 ;無上述情況 065- 74口5A記分B記分GCS評分1.睜眼反應(yīng)自動睜眼呼喚睜眼刺疼睜眼不能睜眼2.語言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語D.生理指標(biāo)分值D記分+4+3+2+10+1+2+3+41體溫（腋下C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.91 32-33.930-31.9160130-159110-12970-10950-691

23、80140-179110-1391 70-109155-6940-545035-4925-3412-2410-1116-9 7061-7055-60 55(FiO250%)500350-499200-3497.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.245241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9180160-179155-159150-154130-149120-129111-11976-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.93.52-3.41.5-1.90.6-1.46050-59.946-49.

24、930-45.920-29.94020-39.915-19.93-14.91-2.9 413940.938.538.93638.43435.93233.93031.9 160130159110129701095569 1801401791101397010955694054 5035492534122410116950035049920034970617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.24 180160179155159150154130149120129111119 766.95.55.93.55.433.42.52.9309.4176

25、.830113316853124605059.94649.93045.92029.920WBC 402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.9 0.5時用A-ADO2FiO20.5 時用 Pa02 P A-aDO2 (mmH) = (713XFiO 2 )- (PaCO 2 /0.8777 ) -PaO 22. 年齡（B）和慢性病（C）評分年齡（歲）分值合并慢性病分值 756A項得分B項得分C項得分總計1.肝硬化門脈高壓并消化道出血，肝衰.低血氧.RBC增多PAWP40說明：AP ACHE評分表總計 71分，分值越大預(yù)后越差。慢性

26、病是指:竭；2.心功能不全四級；3.限制性，阻塞性，血管性肺病致活動受限，高碳酸血癥mmHg呼吸機依賴；4.透析中;5.免疫功能受累：免疫抑制劑治療，化療放療，長期大量類固醇應(yīng)用,有白血病，淋巴瘤，AIDS.血氣分析I型呼吸衰竭 P aO2 n型呼吸衰竭 P aO2 吸O2條件下：（1）若PaCO2 50 mmHg PaO260mmHc可判斷為吸 O2條件下n型呼吸衰竭 若 PaCO60mmHc可計算氧合指數(shù)， FiO2 = 0.21 + 0.04 X 氧流量 其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 300 mmHg 提示 呼吸衰竭 60mmHg, PaCO正?；蛳陆?50 mmHgPaO2:物理溶解在動脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力正常值：80-100mmHg意義：反映氧合狀態(tài)評介低氧分級PaO2=102-（0.33 X 年齡）mmHg 10.0反映酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)pH