抗感染藥歷匯編

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期：2016 年3月10日建立人:姓名 羅志國(guó)性別男出生年月1980年7月6日 住院號(hào)0211717004入科時(shí)間2016年3月9日出科時(shí)間2016年3月16日籍貫合肥民族漢工作單位工人聯(lián)系地址安徽省合肥市肥西縣上派鎮(zhèn)巢湖中路90號(hào)身高（cm）170體重（kg）70體重指數(shù)24.22血型未測(cè)血壓mmHg90/50不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無(wú)主訴：間斷發(fā)熱伴眼黃尿黃六月余腹瀉半月發(fā)熱2天現(xiàn)病史：患者六月余前開(kāi)始無(wú)明顯誘回下出現(xiàn)發(fā)熱伴眼黃尿黃、大便顏色變淺及皮膚瘙癢，曾多次于外院就診，診斷考慮硬化性膽管炎，并于 2015-10-27于上海瑞金醫(yī)院行 ERC+氣囊探查+探條擴(kuò)張+

2、ERBD （雙），術(shù) 后上述癥狀仍反復(fù)，曾多次因發(fā)熱納差入住內(nèi)鏡科，予抗炎、抑酸、利膽對(duì)癥處理后癥狀改善出院，一月前于瑞金醫(yī)院行膽管支架置入，具體不詳，訴術(shù)后恢復(fù)可；半月前開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，一天3次左右，為黃色糊狀，無(wú)粘液膿血附著，未予以特殊關(guān)注，2天前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫 40 C,伴明顯畏寒寒顫，腹痛明顯，自覺(jué)尿色較前變深，為求進(jìn)一步診治入住內(nèi)鏡科，入院后給予抗感染、加強(qiáng)抑酸、充分補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克等對(duì)癥 處理后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入 ICU進(jìn)一步治療，病程中患者飲食一般，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯增減。查體：T: 37.2 C P： 118 次/分 R： 40次/分 BP: 90/50 mmHg神清，

3、精神萎，皮膚鞏膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界 不大，律齊，心率100次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，腹部拒按，壓痛明顯，腸鳴音微 弱，雙下肢無(wú)浮腫。既往病史：血糖開(kāi)局兩年。否認(rèn)圖血壓、腦梗死、冠心病等病史既往用約史：口服二甲雙月瓜 2片tid格列美月尿1片qd降糖治療約一年，空腹血糖控制在7mmol/l后自行停藥，今年7月血糖波動(dòng)較大于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院降糖治療，開(kāi)始應(yīng)用門冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素聯(lián)合降糖治療，目前用量為門冬胰島素 12u tid皮下注射餐前十分鐘+甘精胰島素28u皮下注射家族史：否認(rèn)用家族腫瘤病史。過(guò)敏史：否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史。

4、手術(shù)外傷史：2015-10-27于上海瑞金醫(yī)院行 ERC+氣囊探查+探條擴(kuò)張+ERBD （雙） 入科診斷：1 .急性彌散性腹膜炎膽道感染2 .梗阻性黃疸（ERBD術(shù)后）3 .硬化性膽管炎4 . 2型糖尿病出科診斷：1 .腹膜炎膽道感染2 .梗阻性黃疸（ERBD術(shù)后）3 .硬化性膽管炎4 .2型糖尿病治療原則：1 .抗感染、補(bǔ)液、保護(hù)臟器功能、糾正電解質(zhì)酸堿平衡及支持對(duì)癥等處理。2 .控制感染源；加強(qiáng)感染部位引流，保持引流管通暢。3 .營(yíng)養(yǎng)支持，維持基本能量需求。主要治療藥物：1.0.9%GS100ml+亞胺培南-西司他丁0.5g ivgtt q8h2.5%GS100ml+ 替考拉寧0.4g i

5、vgtt qd3.5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺甘蛋氨酸1g ivgtt qd60mg iv tid80mg ivgtt qd30 萬(wàn)單位 ivgtt bid10g ivgtt q6h3 粒 po tid0.67g po tid4.0.9%NS20ml+氨澳索凍干粉針5.0.9%NS100ml+泮托拉陛粉針6.5%GS100ml+ 烏司他丁7 .白蛋白針8 .酩酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊9 .L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒醫(yī)囑：見(jiàn)卜表3.93.103.113.120.9%GS100ml+亞胺伊-則他丁0.5g ivgtt q8h0.5g ivgtt q6h5%GS100ml+替考拉寧0.4g ivgt

6、t qd5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺甘蛋氨酸1g ivgtt qd0.9%NS20ml+氨澳索凍干粉針60mg iv tid0.9%NS100ml+泮托拉陛粉針80mg ivgtt qd5%GS100ml+ 烏司他丁30 萬(wàn)單位 ivgtt bid白蛋白針10g ivgtt q6h5%GS100ml+門冬氨酸鉀鎂2g ivgtt qd葡萄糖酸鈣注射液20ml iv qd開(kāi)塞露40ml 塞肛 qid0.9%NS50ml+瑞芬太尼2mg泵入qd地佐辛5mg iv qd3.133.143.153.160.9%GS100ml+亞胺培南-四司他丁5%GS100ml+替考拉寧5%GS100ml+注

7、射用丁二磺酸腺甘蛋氨 酸0.9%NS20ml+氨澳索凍干粉針0.9%NS100ml+泮托拉陛粉針5%GS100ml+ 烏司他丁白蛋白針5%GS100ml+門冬氨酸鉀鎂葡萄糖酸鈣注射液開(kāi)塞露0.9%NS50ml+瑞芬太尼酩酸梭菌一聯(lián)活菌膠囊3 粒 po tidL-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g po tid實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)日期WBC(109/L)LY#(10 9 /L)NEUT%LY%HGB(g/l)NEUT#3.96.960.37 J64.4 T5.3 J91 J6.153.106.190.41 J81.7 T6.6 J88 J5.323.118.260.52 J79.5 T6.3 J95

8、 J6.973.1210.06 T0.71 J79.3 T7.1 J94 J8.32 T3.139.350.74 J79.6 T7.9 J89 J7.77 T3.1412.22 T0.9984.9 T8.1 J92 J10.37 T3.1614.51 T1.3782.9 T9.4 J96 J12.02 T2.血電解質(zhì)日期P(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Mg2+(mmol/L)K+(mmol/L)Fe2+( pmol/L)Cl-(mmol/L)Na+(mmol/L)3.91.022.04 J0.60 J3.801.0 J94 J132.9 J3.101.011.81 J0.56 J3.

9、801.0 J951393.110.80 J1.93 J0.70 J3.10 J2.4 J96.0135.13.120.971.96 J0.71 J3.902.0 J971363.131.201.81 J0.803.40 J2.9 J95154.3 T3.161.171.95 J0.59 J4.484.0 J94 J1413.血栓與止血日期PT-S(s)PT-INRPT-%(%)TT(s)APII(s)FDP(聞/ml)D-Dimer(聞/mL)3.913.3 T1.1563.1 J15.137.732.20 T11.11 T3.1112.71.1069.5 J16.542.1 T70.20

10、T26.77 T4.肝功能日期ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(pmol/l)DBIL(師o(wú)l/l)IBIL(師o(wú)l/l)TP(g/l)ALB(g/l)GLB(g/l)3.9262 T250 T113.3T83.6 T29.7 T51.8 J22.8 J293.10174 T121 T93.6 T81.1 T12.5 T43.3 J18.5 J24.83.11112T55 T100.4 T80.1 T20.3 T48.3 J20.9 J27.43.1265 T2583.1 T70.5 T12.6 T48.7 J22 J26.73.1344 T1866 T52.9 T13.1 T47.5

11、 J21.1 J26.43.14361863.3 T45 T18.3 T51.6 J22.7 J29.13.16221751 T37.7 T13.3 T53.2 J25.3 J27.95腎功能日期URCA(師o(wú)l/l)CREA(師o(wú)l/l)BUN( gol/l)3.93629013.19 T3.10381114T14T3.112699110.00 T3.12202 J857.45 T3.13188 J809.90 T6.免疫十項(xiàng)項(xiàng)目名稱結(jié)果3.11 甲肝病毒IgM抗體陰性（-）乙肝病毒表面抗原陰性（-）乙肝病毒表面抗體陰性（-）乙肝病毒e抗原陰性（-）乙肝病毒e抗體陰性（-）乙肝病是核心抗體陰

12、性(-)乙肝病毒PreSI抗原陰性(-)內(nèi)肝病是抗體陰性(-)人類免疫缺陷病是抗體陰性(-)梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性(+)7.AMY日期TBA( gol/l)TP(g/l)GLU(mmol/l)LDH( )ADA( )AMS(出)3.10146.3 T24.92.31191741 T108.胸腹水檢查時(shí)間結(jié)果胸腹水常規(guī)3.10李凡他實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性其余陰性9.PCT IL-6項(xiàng)目名稱結(jié)果3.9白細(xì)胞介素6降鈣素原740 T10.640 T3.11白細(xì)胞介素6降鈣素原281 T3.110T其他檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果3.11G試驗(yàn)+GM試驗(yàn)陰性3.14G試驗(yàn)+GM試驗(yàn)陰性3.14大便常規(guī)陰性微生物學(xué)檢查日期檢查

13、項(xiàng)目結(jié)果3.12細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏(腹水)糞腸球菌3.13細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（腹水）糞腸球菌3.15細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（全血）培養(yǎng)五天無(wú)致病菌生長(zhǎng)藥敏結(jié)果:類型標(biāo)本結(jié)果抗生素定性結(jié)果陽(yáng)性糞腸球菌替考拉寧S陽(yáng)性糞腸球菌莫西沙星S陽(yáng)性糞腸球菌替加環(huán)素S陽(yáng)性糞腸球菌氨土青霉素S陽(yáng)性糞腸球菌環(huán)丙沙星S陽(yáng)性糞腸球菌氯林可霉素（克林霉素）R陽(yáng)性糞腸球菌紅霉素I陽(yáng)性糞腸球菌慶大霉素增效篩選S陽(yáng)性糞腸球菌左氧氟沙星S陽(yáng)性糞腸球菌味喃妥因S陽(yáng)性糞腸球菌青霉素S陽(yáng)性糞腸球菌利奈唾胺S陽(yáng)性糞腸球菌鏈霉素增效篩選R陽(yáng)性糞腸球菌四環(huán)素R陽(yáng)性糞腸球菌萬(wàn)古霉素S陽(yáng)性糞腸球菌奎奴普丁 /達(dá)福普丁R影像學(xué)檢查：日期檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果3.9（

14、床邊超聲）肝臟腹盆腔肝右葉強(qiáng)回聲團(tuán)（考慮積氣）腹盆腔積液3.9CT診斷兩肺炎癥，建議抗炎治療后復(fù)查；雙側(cè)胸膜增厚，系“膽道支架置入術(shù)后”；左右肝管及肝總管、膽總管內(nèi)見(jiàn)置管影，呈術(shù)后改變；肝臟多發(fā)不規(guī)則低密度影，肝右葉近包膜下病變內(nèi)可見(jiàn)積氣，局部與肝外相通，肝周可見(jiàn)游離氣體影，考慮肝臟多 發(fā)感染性病變，部分區(qū)域包膜破損可能， 請(qǐng)結(jié)合臨床，肝實(shí)質(zhì)密度減低，請(qǐng)結(jié)合臨床；脾大；腹腔脂肪間隙密度增高、 模糊, 考慮腹膜炎可能；膽囊內(nèi)高密度影；考慮鈣膽汁可能；腹腔積液；腹膜后多發(fā)中小淋巴結(jié)影；腹部皮下水腫。3.12 CT診斷兩肺炎癥，對(duì)比2016.3.9片病變進(jìn)展；縱膈多發(fā)中小淋巴結(jié)； 雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)

15、 胸腔積液；系“膽道支架置入術(shù)后”；左右肝管及肝總管、膽總管內(nèi)見(jiàn)置管影，呈 術(shù)后改變；肝臟多發(fā)不規(guī)則低密度影，肝 右葉近包膜下病變內(nèi)可見(jiàn)積氣，局部與肝外相通，肝周可見(jiàn)游離氣體影，考慮肝臟多發(fā)感染性病變，部分區(qū)域包膜破損可 能，請(qǐng)結(jié)合臨床，脾大；腹腔脂肪間隙密 度增高，模糊、考慮腹膜炎可能；膽囊內(nèi) 高密度影；考慮鈣膽汁可能；腹腔積液； 腹膜后多發(fā)中小淋巴結(jié)影；腹部皮下水 腫。3.13 上腹部彩超肝周積液溫度藥物治療日志第 1 日（2.21） 初始治療藥物：1.0.9%GS100ml+亞胺培南-西司他丁 0.5g ivgtt q8h2.5%GS100ml+ 替考拉寧 0.4g ivgtt qd3.

16、5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺甘蛋氨酸1g ivgtt qd4.0.9%NS20ml+ 氨澳索凍干粉針 60mg iv tid5.0.9%NS100ml+泮托拉陛粉針 80mg ivgtt qd6.5%GS100ml+烏司他丁 30 萬(wàn)單位 ivgtt bid7.白蛋白針 10g ivgtt q6h初始治療方案分析：患者為36歲青年男性，于六月余前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱伴眼黃尿黃、大便顏色變淺及皮膚瘙癢，半月前開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉， 一天3次左右，為黃色糊狀便，無(wú)粘液膿血附著，2天前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40C, 伴明顯畏寒寒顫，腹痛明顯，自覺(jué)尿色較前變深，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入住內(nèi)鏡科，腹部CT

17、:肝臟多發(fā)感染性病變，部分區(qū)域包膜破損可能，肝實(shí)質(zhì)密度減低，腹腔脂肪間隙密度增高、模糊，考慮腹膜炎可能；膽囊內(nèi)高密度影，考慮鈣膽汁可能；腹腔積液；腹膜后多發(fā)中小淋巴結(jié)影；腹部皮下水腫。入院后給予抗感染、加強(qiáng)抑酸、充分補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克等對(duì)癥處理后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，腹膜炎體征仍明顯，全腹存在壓痛及反跳痛，且肝濁音未能叩出，腸鳴音微弱。給予入住 ICU進(jìn)行治療，根據(jù)患者情況診斷為：1.急性彌散性腹膜炎 膽道感染2.梗阻性黃疸（ERBD術(shù)后）3.硬化性膽管炎 4.2型糖尿病故治療上暫予以抗感染，補(bǔ)液，保肝、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、止痛等對(duì)癥處理。待進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，再給予調(diào)整優(yōu)化治療方案。主要治療原則如下：1.抗感

18、染治療：入彳3E ICU時(shí)通常病情危重、免疫力較低，出現(xiàn)腹腔感染概率高于其他病種的患者，及早選擇合適的抗菌藥物控制腹腔感染可明顯改善患者預(yù)后。患者急性彌散性腹膜炎合并膽道感染，根據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染指南中指出：在我國(guó)引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3,前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。結(jié)合腹腔內(nèi)感染診治指南中指出常見(jiàn)腹腔感 染的感染的病原菌有腸桿菌科細(xì)菌：國(guó)內(nèi)外指南中均指出超廣譜3內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌是腹腔感染的重要致病菌類型。在產(chǎn)超廣譜3-內(nèi)

19、酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染專家共識(shí)中指出：碳?xì)涿赶╊悓?duì)產(chǎn)ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌所致各種感染的最為有效和可靠的抗菌藥物。腸球菌：初始的抗腸球菌經(jīng)驗(yàn)治療主要針對(duì)糞腸球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的患者，如果已知有 MRSA定植，或先前治療失敗 并已使用較多抗菌藥而可能為 MRSA感染者，經(jīng)驗(yàn)治療可以覆蓋 MRSA ,疑似或確診 MRSA感染的患者， 推薦使用萬(wàn)古霉素治療。為覆蓋所有可能的病原菌。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物時(shí)需綜合考慮所選抗菌藥物。抗菌譜選用廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的聯(lián)合治療。入院選擇亞胺培南西司他

20、丁聯(lián)合替考拉寧抗感染，亞胺培南西司他丁是碳?xì)涿赶╊惪股?，抗菌譜包括革蘭陽(yáng)性、陰性的需氧和厭氧菌。對(duì)肺炎鏈球菌、化膿 性鏈球菌、金黃色葡萄球菌 （包括產(chǎn)酶株卜大腸桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌部分菌株、脆弱擬桿菌及其他 擬桿菌、消化球菌和消化鏈球菌的部分菌株很敏感。對(duì)糞鏈球菌、表皮鏈球菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿 菌、沙雷桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、氣性壞疽梭菌、難辨梭菌等也相當(dāng)敏感。替考拉 寧對(duì)多種 G+菌敏感，其中主要包括科氏葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、其他凝固酶陰性金黃色葡萄球菌、鏈 球菌、腸球菌、棒狀桿菌、單核細(xì)胞增生李斯特氏菌、多枝梭狀芽胞桿菌。兩者聯(lián)用能基本覆蓋腹腔感染和

21、 肺部感染可能的病原菌。在劑量選擇上，患者入院檢查肝功能 ALT:262U/L T , AST:250U/L T , TBIL:113.3 gol/l T , DBIL:83.6師o(wú)l/l T, IBIL:29.7 師o(wú)l/l 肝功能不全，根據(jù) child分級(jí)評(píng)分C級(jí)。肌酎90師o(wú)l/l ,肌酎清除率為 99.314ml/min ,腎功能正常。因患者入院檢查白細(xì)胞介素6:740 T降鈣素原：10.640 T病情較重，感染源較多，所以根據(jù)患者情況應(yīng)將亞胺培南西司他丁調(diào)整為0.5g q6h。替考拉寧首先給予負(fù)荷劑量6-12mg/kg （相當(dāng)于400-800mg） q12hX3次，可有效達(dá)到谷濃度，

22、 再給予6-12mg/kg qd維持治療。且患者選用兩種抗生素主要經(jīng) 過(guò)腎臟排泄，對(duì)肝功能影響較小。2.輔助治療抗炎治療：體溫升高、各種應(yīng)激激素釋放量增加、機(jī)體炎癥細(xì)胞因子增多和體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝分解加快是腹腔感染患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。烏司他丁是廣譜的蛋白酶抑制藥，可抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)、TNF- ”的翻譯和分泌，減輕細(xì)胞與組織損傷，并且還可有效調(diào)控IL-6、CRP和IL-10等因子的釋放來(lái)發(fā)揮抗炎作用，還具有改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器、改善組織灌注等作用。祛痰治療：患者 CT診斷雙肺有炎癥，氨澳索注射液靜脈滴注后可到達(dá)支氣管及肺泡，能夠通過(guò)多種機(jī)制 發(fā)揮作用，除溶解黏痰并促其排出外，還可以促進(jìn)肺表面活性

23、物質(zhì)的合成與釋放，抑制炎癥細(xì)胞及炎性介質(zhì) 的釋放，清除自由基，產(chǎn)生抗氧化活性，與抗生素發(fā)揮協(xié)同作用，對(duì)肺部抗生素濃度起一定提升作用，可以 有效改善氣道氧合作用，從而減少感染性疾病。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：ICU中的危重癥患者在發(fā)病后的 24h內(nèi)即可發(fā)生應(yīng)激相關(guān)的胃腸道粘膜損傷，對(duì)于具有出血危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。由于泵抑制劑主要通過(guò)P450系統(tǒng)（主要為CYP2c19和CYP3A4）在肝內(nèi)代謝，對(duì)于肝功能受損者需要酌情減量。建議泮托拉陛需要w20 mg qd。保護(hù)肝臟：患者入院檢查為梗阻性黃疸且各項(xiàng)指標(biāo)檢查均升高，故給予丁二磺酸腺甘蛋氨酸保肝治療。補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：急性腹

24、膜炎的代謝率約為正常人的140%,每日需要的熱量達(dá) 255016740KJ。當(dāng)熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等?；颊吣壳吧w征不平穩(wěn)，需加強(qiáng)蛋白營(yíng)養(yǎng)，人血白蛋白可以提高血漿滲 透壓，擴(kuò)充有效循環(huán)血容量，增加心輸出量和腎灌注血量，產(chǎn)生自發(fā)性利尿作用，既可消除腹水，又能避免 并發(fā)癥的發(fā)生。初始藥物治療監(jiān)護(hù)：一、療效監(jiān)護(hù)1 .監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、腹部疼痛情況、肝腎功能、臟器損傷指標(biāo)變化。2 .完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血栓與止血、心電圖，評(píng)估臟器3 .及時(shí)評(píng)估藥物的療效， 如觀察抗菌藥物應(yīng)用 3天后，

25、感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)有無(wú)改善或改善不明顯，以便作出相應(yīng)的調(diào)整。二、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)亞胺培南不良反應(yīng)有肝臟：可有氨基轉(zhuǎn)移酶、 血膽紅素或堿性磷酸酶升高。腎臟：可有血肌酎和血尿素氮升高。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肌痙攣、精神障礙等。本品可引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶可引起假 膜性腸炎。可有嗜酸粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少或增多、血紅蛋白減少等，并 可致抗人球蛋白（Coombs）試驗(yàn)陽(yáng)性。本品也可致過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、皮疹、尊麻疹、藥熱等。替考拉寧不良反應(yīng)一般輕微且短暫，主要包括：皮疹、瘙癢、紅斑、血栓性靜脈炎局部反應(yīng)；惡心、嘔 吐、腹瀉的胃腸道反應(yīng)；血清轉(zhuǎn)氨酶增高，肌酎升高，腎衰等

26、肝腎功能異常，還包括頭暈，頭痛的中樞神經(jīng) 系統(tǒng)反應(yīng)，以及二重感染（不敏感菌生長(zhǎng)過(guò)度）。氨澳索治療期間，可能會(huì)有輕度的胃痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以皮疹為主的過(guò)敏反應(yīng)較少見(jiàn)。與鎮(zhèn)咳藥合用時(shí)，有分泌物堵塞危險(xiǎn)，故應(yīng)權(quán)衡使用。烏司他丁主要不良反應(yīng)偶見(jiàn)白細(xì)胞減少或嗜酸粒細(xì)胞增多；惡心、嘔吐、腹瀉，偶有AST、ALT上升；注射部位偶見(jiàn)血管痛、發(fā)紅、瘙癢感、皮疹等；泮托拉陛使用期間偶見(jiàn)頭暈、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、便秘、皮疹、肌肉疼痛等癥狀。對(duì)丁二磺酸腺甘蛋氨酸特別敏感的個(gè)體，偶可引起晝夜節(jié)律紊亂，睡前服用安眠藥可減輕此癥狀。以上癥狀均表現(xiàn)輕微，不需中斷治療。用藥指導(dǎo)：1 .患者膽道感染，應(yīng)禁食，

27、靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療。2 .告知護(hù)士：亞胺培南每次本品靜脈滴注的劑量低于或等于500毫克時(shí)，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)不少于 2030分鐘。靜脈使用時(shí)速度太快可引起血栓靜脈炎，如病人在滴注時(shí)出現(xiàn)惡心癥狀，可減慢滴注速度。 替考拉寧的滴注時(shí)間不少于 30分鐘，泮托拉陛靜脈滴注， 要求1560分鐘內(nèi)滴完，本品溶解和稀釋后必須在 4小時(shí)內(nèi)用完，禁止用其它溶劑或其它藥物溶解和稀釋。注射用丁二磺酸腺普蛋氨酸靜脈注射必須相當(dāng)緩慢，（3040 滴/min）3 .嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)對(duì)感染部位進(jìn)行引流，以減輕腹腔感染。如病人實(shí)然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、脈 快、面色蒼白、血壓下降等現(xiàn)象，并即通知醫(yī)師。第 2 日（3.10）今日患者

28、神清，精神差，保留右鎖骨下靜脈導(dǎo)管第 2日，昨日放置腹腔引流管，引流效果滿意，呼吸指 標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，查體 T 36.3 C , R 16次/分，HR101次/分，NBP 111/60mmHg,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì) 光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音，心音可，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，拒按， 全腹明顯壓痛、反跳痛，肝濁音界叩不出，腸鳴音弱，雙下肢無(wú)浮腫。 輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H 7.345 , PO2 68mmHg, , PCO2 34.8mmHg , BE-7mmol/L ,血常規(guī)：WBC 6.19X109/L, LY# 0.41 X 109/L J ,NEUT 8

29、1.7% T , LY% 6.6 J , HGB88 g/l J肝功能 ALT:174U/L T , AST :121U/L T , TBIL:93.6 師o(wú)l/l T, DBIL:81.1 pmol/l T , IBIL:12.5 師o(wú)l/l T, 腎功能：URCA 381 mol/lT ,CREA144 科 mol/lf , BUN 14 gol/l T 藥物治療監(jiān)測(cè)：密切觀察生命體征及病情變化，預(yù)防感染性休克可能。加強(qiáng)引流管理及監(jiān)測(cè)血?dú)狻⑿穆?、肝腎功能、尿量等。 第 3 日（3.11）患者目前仍有腹部不適，仍訴全腹部疼痛，伴腹脹，感納差、乏力，無(wú)發(fā)熱，查體：面色晦暗，鞏膜發(fā) 黃，淺表淋巴

30、結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，腹軟，拒按，有壓痛、反跳 痛，腸鳴音弱。T 38.3 C ,HR 114次/分,R24次/分BP122/77mmHg,保留右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，保留腹腔穿刺接 引流袋，引出黃棕色液體，24h入量:3100ml, 24出量：3510ml。輔助檢查：血?dú)夥治?PH 7.388,PO2 94mmHg,PCO 2 63.5mmHg,SPO2 99%。血常規(guī)：WBC 8.26 X 109 /L,LY# 0.52 X 109/L J ,NEUT 79.5% T , LY% 6.3 J , HGB 95 g/lj肝功能 ALT:112U/L T , AS

31、T :55U/L T , TBIL:100.4 師o(wú)l/l T, DBIL:80.1 pmol/l T , IBIL:20.3 師o(wú)l/l T ,白細(xì)胞介素6:281 T降鈣素原3110T藥物治療監(jiān)測(cè)：關(guān)注患者腹部體征、腹痛腹脹有無(wú)加重、腹腔引流管引流液顏色、形狀及量的變化。及時(shí)關(guān)注藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)送檢培養(yǎng)標(biāo)本評(píng)價(jià)抗生素療效。第 4 日（3.12）患者主訴腹痛持續(xù)不能緩解伴腹脹，神清，精神差，T 37.3 C ,HR 80次/分,R16次/分BP128/58mmHg,全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音，腹膨，全腹拒按， 壓痛、壓痛、反跳痛（+）,

32、雙下肢無(wú)浮腫，保留左右側(cè)腹腔引流管一根接負(fù)壓盤引出較多黃色液體。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.06 X 109/L,LY# 0.71 X109/LJ,NEUT 79.3% T , LY% 7.1 J , HGB 94 g/l J 肝功能 ALT:65U/L T , AST :25U/L T , TBIL:83.1 師o(wú)l/l T, DBIL:70.5 pmol/l T , IBIL:12.6 師o(wú)l/l T ,Mg 2+ 0.70mmol/L細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（腹水）檢出糞腸球菌CT診斷：兩肺炎癥，對(duì)比 2016.3.9片病變進(jìn)展；縱膈多發(fā)中小淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔積液；左 右肝管及肝總

33、管、膽總管內(nèi)見(jiàn)置管影，呈術(shù)后改變；肝臟多發(fā)不規(guī)則低密度影，肝右葉近包膜下病變內(nèi)可見(jiàn) 積氣，局部與肝外相通，肝周可見(jiàn)游離氣體影，考慮肝臟多發(fā)感染性病變，部分區(qū)域包膜破損可能，脾大； 腹腔脂肪間隙密度增高，模糊、考慮腹膜炎可能；膽囊內(nèi)高密度影；考慮鈣膽汁可能；腹腔積液；腹膜后多 發(fā)中小淋巴結(jié)影；腹部皮下水腫。藥敏結(jié)果：類型標(biāo)本結(jié)果抗生素定性結(jié)果陽(yáng)性糞腸球菌替考拉寧S陽(yáng)性糞腸球菌莫西沙星S陽(yáng)性糞腸球菌替加環(huán)素S陽(yáng)性糞腸球菌氨土青霉素S陽(yáng)性糞腸球菌環(huán)丙沙星S陽(yáng)性糞腸球菌氯林可霉素（克林霉素）R陽(yáng)性糞腸球菌紅霉素I陽(yáng)性糞腸球菌慶大霉素增效篩選S陽(yáng)性糞腸球菌左氧氟沙星S陽(yáng)性糞腸球菌味喃妥因S陽(yáng)性S陽(yáng)性糞腸

34、球菌利奈唾胺S陽(yáng)性糞腸球菌鏈霉素增效篩選R陽(yáng)性糞腸球菌四環(huán)素R陽(yáng)性糞腸球菌萬(wàn)古霉素S陽(yáng)性糞腸球菌奎奴普丁 /達(dá)福普丁R治療方案修改：加用：5%GS100ml+ 門冬氨酸鉀鎂 2g ivgtt qd葡萄糖酸鈣注射液 20ml iv qd開(kāi)塞露40ml塞肛qid0.9%NS50ml+瑞芬太尼2mg泵入qd地佐辛5mg iv qd劑量調(diào)整：0.9%GS100ml+亞安培南-西司他丁 0.5g ivgtt q8h改為0.5g ivgtt q6h 治療方案修改分析：患者禁食水中，腹脹明顯給予開(kāi)塞露通便治療，觀察患者排便排氣情況，并給予門冬氨酸鉀鎂和葡萄糖 酸鈣靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，主訴腹痛明顯且

35、持續(xù)不能緩解，故給予地佐辛和瑞舒芬太尼鎮(zhèn)痛，減 輕病人痛苦與恐懼，注意避免血壓及呼吸抑制副作用。患者微生物檢出糞腸球菌，屬腸球菌屬，是常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌之一，為條件致病菌，多見(jiàn)于免疫功能 低下或重癥患者，其中屎腸球菌和糞腸球菌與人類關(guān)系密切。因此臨床上治療腸球菌引起的感染應(yīng)根據(jù)藥敏 結(jié)果選用抗菌藥物進(jìn)行治療。替考拉寧對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌包括腸球菌屬具有較強(qiáng)的清除能力。且藥敏結(jié)果為 敏感。患者目前為腹膜感染合并膽道感染，感染源較多，主要為革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌、革蘭陽(yáng)性細(xì) 菌。所以除針對(duì)糞腸球菌外還需考慮到革蘭陰性細(xì)菌及厭氧菌。亞胺培南主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性的需氧和 厭氧菌。故選用替考拉寧聯(lián)合亞

36、胺培南抗感染是合理的。因患者目前感染較重，所以將亞胺培南西司他丁改 為 q6h。療效監(jiān)護(hù)：肝損害患者阿片類藥的清除率下降，半衰期延長(zhǎng)，表觀分布容積不變，用藥量應(yīng)酌情減低和用藥間隔應(yīng)適當(dāng) 延長(zhǎng)，對(duì)血漿蛋白濃度降低的患者更應(yīng)注意藥效的改變。肝功能嚴(yán)重受損的病人對(duì)瑞芬太尼呼吸抑制的敏感 性增強(qiáng)，使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物療效。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)瑞芬太尼不良反應(yīng)較多，典型的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和肌肉強(qiáng)直，上述 不良反應(yīng)在停藥或降低輸注速度后幾分鐘內(nèi)即可消失。便秘、腹部不適、口干、胃食管反流、吞咽困難、腹 瀉、燒心、腸梗阻?？人浴⒑粑щy、支氣管痙攣、焦慮、不自主運(yùn)動(dòng)、震顫、幻覺(jué)、煩躁不

37、安、感覺(jué)異常、 健忘。皮疹、尊麻疹。泌尿系統(tǒng)：尿潴留、少尿、尿路中斷。貧血、淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、血小板減 少。地佐辛常見(jiàn)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、厭食、定向障礙、幻覺(jué)、出汗、心動(dòng)過(guò)速。靜注可引起呼吸抑制。用藥指導(dǎo)：臥床休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱量蛋白質(zhì)及維生素。繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者用藥情況，及時(shí)送檢微生物標(biāo)本評(píng)估患者抗菌藥物療效。第 6 日（3.14）患者主訴腹痛腹脹較前稍有好轉(zhuǎn)，神清，精神差，雙鼻塞給氧，SPO2：95%, T 37.1 C ,HR 82次/分,R17次/分BP117/59mmHg,全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕 啰音，腹膨，壓痛、壓痛、反跳痛

38、（+）,雙下肢無(wú)浮腫，保留右鎖骨下深靜脈置管，保留左右側(cè)腹腔引流管一根接負(fù)壓盤引出較多黃色液體。24小時(shí)入量3155ml,出量2040ml。輔助檢查：3.13 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（腹水）：糞腸球菌血?dú)夥治觯篜H 7.469,PO2 68mmHg,PCO2 33.1mmHg,BE 0mmol/l。 治療方案修改： 酩酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊3粒po tidL-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g po tid治療方案修改分析：患者目前仍有腹痛腹脹，因患者診斷存在梗阻性黃疸，梗阻性黃疸時(shí)腸道存在著脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及抗氧 化能力下降，由此引起的組織結(jié)構(gòu)破壞，必然會(huì)削弱腸道屏障功能。酩酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊能有效地保護(hù)腸

39、黏膜屏障，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，改善肝功能和L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒主要成分為谷氨酰胺有抗氧化、抗凋亡和抗炎作用，能減輕胃腸道黏膜屏障損傷和炎性反應(yīng)，保護(hù)黏膜屏障的完整性。谷氨酰胺能降低血清 中內(nèi)毒素和磷脂酶 A2的含量，降低外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，兩者均對(duì) 腸道菌群失調(diào)有很好的療效。 藥物監(jiān)護(hù)：患者現(xiàn)體溫控制良好，無(wú)明顯發(fā)熱，腹腔引流暢，血培養(yǎng)仍有糞腸球菌，故仍需繼續(xù)觀察病情。第 7 日（3.15）患者主訴腹部仍有疼痛，精神較前有所改善，雙鼻塞給氧，SPO2:95%, T 37 C ,HR 97次/分,R16次/分BP118/59mmHg,全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)

40、瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音， 腹膨，壓痛、壓痛、反跳痛（+）,雙下肢無(wú)浮腫，保留右鎖骨下深靜脈置管，保留左右側(cè)腹腔引流管一根， 保留膈下引流管一根，引出黃色液體。 24小時(shí)入量2754ml,出量3285ml。 輔助檢查：3.14 血常規(guī)：WBC 10.06 X 109 /L,LY 0.99 X 109/L,NEUT 84.9% T, LY% 8.1 J ,肝功能 ALT:36 U/L T , AST :18U/L T , TBIL:63.3 gol/l T, DBIL:45 gol/l IBIL:51.6 gol/l T第 8 日(3.16)患者主訴腹部仍有疼痛，

41、T 37.1 C ,HR88次/分,R19次/分BP112/52mmHg,雙鼻塞Z氧，Spo2:97%,全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音，腹膨，壓痛、反跳痛(+),腹腔及膈下引流出較多渾濁液體，引流良好。保留右鎖骨下深靜脈置管，保留左右側(cè)腹腔引流管一根，保留膈下引流管一根，引出黃色液體。24小時(shí)入量2969ml,出量3620ml。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏(全血)：培養(yǎng)五天無(wú)致病菌生長(zhǎng)，抗感染有效?；颊攥F(xiàn)體溫得到控制，生命體征平穩(wěn)，病情較前得到控制，轉(zhuǎn)回原科室繼續(xù)治療。治療上建議：監(jiān)護(hù)體溫及腹部體征，繼續(xù)腹腔引流、對(duì)癥支持處理及內(nèi)鏡科?？浦委煛Ｋ幬镏委熆偨Y(jié)1

42、.完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)：患者為36歲男性，于六月余前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱伴眼黃尿黃、大便顏色變淺及皮膚瘙癢，半月前開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，一天 3次左右，為黃色糊狀便，無(wú)粘液膿血附著，2天前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 C,伴明顯畏寒寒顫，腹痛明顯，自覺(jué)尿色較前變深，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入住內(nèi)鏡科，腹部CT:肝臟多發(fā)感染性病變，部分區(qū)域包膜破損可能，肝實(shí)質(zhì)密度減低，腹腔脂肪間隙密度增高、模糊，考慮腹膜炎可能；膽囊 內(nèi)高密度影，考慮鈣膽汁可能；腹腔積液；腹膜后多發(fā)中小淋巴結(jié)影；腹部皮下水腫。入院后給予抗感染、 加強(qiáng)抑酸、充分補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克等對(duì)癥處理后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，腹膜炎體征仍明顯，全腹存在壓痛及反跳痛

43、，且 肝濁音未能叩出，腸鳴音微弱。給予入住ICU進(jìn)行治療，檢查肝功能： LT:262U/L T, AST :250U/L T,TBIL:113.3 pmol/l T , DBIL:83.6 pmol/l T , IBIL:29.7 gol/l T ,根據(jù)患者情況診斷為:1.急性彌散性腹膜炎膽道感染2.梗阻性黃疸(ERBD術(shù)后)3.硬化性膽管炎 4.2型糖尿病。治療上暫予以亞胺培南西司他丁聯(lián)合替 考拉寧抗感染治療、氨澳索凍干粉針化痰、烏司他丁抗炎、泮托拉陛預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、丁二磺酸腺甘蛋氨酸 保肝對(duì)癥治療、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持。入院第 4日主訴腹痛腹脹不能緩解，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏(腹水)檢出糞腸球菌，加用門

44、冬氨酸鉀鎂和葡萄糖酸鈣維持電解質(zhì)平衡，瑞芬太尼和地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛。給予亞胺培南聯(lián)合替考 拉寧抗感染治療8天后血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)(3.9 LY 0.37 X 109/L 一3.16 LY# 1.37 X 109 /L) ,(3.9 LY% 5.3% 3.16 LY% 9.4%),谷草、谷丙均恢復(fù)正常(3.9 ALT 262U/L 一 3.16 ALT 22U/L ) (AST 3.9 250U/L -3.16 17U/L),其余各項(xiàng)肝功能指標(biāo)也有明顯好轉(zhuǎn)(3.9 TBIL 113.3 gol/l-3.16 TBIL 51 gol/l), (3.9 DBIL 83.6 師o(wú)l/l一3.16 DBIL 37.7 師o(wú)l/l) , (3.9 舊IL 29.7 pmol/l-3.16 舊IL 13.3 師o(wú)l/l),炎癥指標(biāo)(3.9 白細(xì)胞介素 6