右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件

1、急性右室心肌梗死的診斷與治療河南中醫(yī)學(xué)院一附院河南中醫(yī)學(xué)院一附院 劉新燦劉新燦概概 述述q1930年saunders首次報(bào)到右心室心肌梗死q此后40年間對 rvmi 認(rèn)識不夠q1974年guiha 發(fā)布了 rvmi 經(jīng)典研究報(bào)告q1980年以后開始對 rvmi 重視q目前對 rvmi 的診斷仍顯不足q下壁梗死中 rvmi 發(fā)生1050%相關(guān)生理相關(guān)生理 右心室耗氧量少右心室耗氧量少q右心室壁厚度是左室的1/31/2q右心室肌肉重量為左室的1/6q肺血管阻力為體循環(huán)的1/10q右心室做功僅為左室1/4相關(guān)生理相關(guān)生理 右心室供氧量多右心室供氧量多q收縮期/舒張期右室心肌血液灌注比例高q應(yīng)激狀態(tài)下

2、右室心肌攝取氧能力增加q右室心肌存在豐富的側(cè)枝循環(huán)q通過thebesian靜脈直接得到血液灌 注右心室血液供應(yīng)右心室血液供應(yīng)rvmi 罪犯血管罪犯血管q右冠脈 占85%，為主要罪犯血管q回旋支占10 %，為次要罪犯血管q前降支極少成為罪犯血管物理檢查物理檢查q低血壓q頸靜脈充盈或怒張 q雙肺聽診清晰 稱為rvmi 三聯(lián)征，敏感性25 % ，特異性95 %qkussmaul征，敏感性88 %，特異性100 %心臟超聲心臟超聲q右室增大q室壁運(yùn)動異常q另具有重要鑒別價(jià)值，排除心包炎同位素心室造影同位素心室造影q右室擴(kuò)大q室壁運(yùn)動異常q射血分 數(shù) =10mmhgq rap/pcwp 0.8q右室舒張

3、壓力曲線呈“平方根號”樣改變臨床診斷臨床診斷具備以下 兩條可診斷診斷q急性下后壁心肌梗死qecg v4rv6r 導(dǎo)聯(lián) st段抬高=1mmq低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部 無啰音， 特別是伴kussmaul征陽性病理特點(diǎn)病理特點(diǎn) ( 1 )qrvmi 往往伴隨左室下，后壁心肌梗死q單純 rvmi 非常罕見 =1mmq特異性，敏感性 90 %q呈時(shí)間依賴性q與急性肺栓塞，左室肥厚，急性前間壁梗死，心包炎，陳舊性前壁梗死合并室壁瘤鑒別心電圖診斷與鑒別診斷 1989年年andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死s

4、t抬高抬高/ st抬高抬高1可用于診斷右室梗可用于診斷右室梗死死 特異性為特異性為88%，預(yù)測準(zhǔn)確率為，預(yù)測準(zhǔn)確率為91%，診斷，診斷價(jià)值與價(jià)值與v3rv7r導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高0.1mv的標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致準(zhǔn)幾乎一致（一）avri常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值 1.st和st抬高的程度對右室梗死具有定位意義 右冠閉塞時(shí)st抬高/st抬高1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞 st抬高/st抬高1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴有stv1抬高、stv2正常提示右冠近端全閉 st抬高/st抬高1，提示回旋支閉塞 85%的右心室供血是rca優(yōu)勢型 rca閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重

5、的血流動力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高 相比之下，同樣是下壁梗死，lcx閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好 85%的右心室供血是rca優(yōu)勢型 rca閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高 相比之下，同樣是下壁梗死，lcx閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好2、stv2壓低/stavf抬高比值對右室梗死的診斷價(jià)值 單純下壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)st段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高兩者為對應(yīng)關(guān)系，通常以v2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以

6、avf代表下壁導(dǎo)聯(lián) lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時(shí)stv2段壓低與stavf抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%3、stv3壓低與st抬高幅度比值的意義 stv3壓低/ st上抬1.2時(shí)提示回旋支閉塞 stv3壓低/ st上抬1.2時(shí)提示右冠脈閉塞 4、stavl壓低的意義 turhan等發(fā)現(xiàn)，stavl壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%） avl導(dǎo)聯(lián)st段壓低0.1mv可有效識別出右室梗死 stavl壓低時(shí)提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標(biāo) stavl不壓低或抬高提示回旋支閉

7、塞 （二）arvi右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值 1、右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高的意義 早在上世紀(jì)70年代，erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（ v3rv5r ） st 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以v4r導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100% 若無v4r導(dǎo)聯(lián)st段抬高，基本可排除右冠病變 2004年aha/esc指南建議在下壁梗死患者中加做v4r導(dǎo)聯(lián) croft還在尸檢證實(shí)的急性下壁合并右室梗死患者中，總結(jié)一個(gè)或多個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（v4r v6r）的st段抬高的意義： v5r v7r3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段抬高0.1mv時(shí)，肯定有急性右室梗死存在； v3r v7r

8、5個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)st段抬高0.1mv，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞 隨后的研究發(fā)現(xiàn)，v4r導(dǎo)聯(lián)的st段及t波的改變可以預(yù)測下壁心梗時(shí)冠脈阻塞的大致位置 rca近段阻塞的特征性改變是v4r導(dǎo)聯(lián)st段抬高和t波直立 rca遠(yuǎn)段阻塞時(shí)st段不抬高，但t波直立 lcx閉塞不引起v4r導(dǎo)聯(lián)的st段抬高，可有t波倒置2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性q波的意義 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時(shí)受累的特異性而敏感的指標(biāo)正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、grs型）zhang等認(rèn)為正常人在v3r和v4r導(dǎo)聯(lián)不會呈qs或qr型，若有可診斷右室梗死少數(shù)正常人v5rv8r可

9、有q波，若伴st抬高0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死，正常人不會所有右胸導(dǎo)聯(lián)qrs波均呈qs型，若全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈qs型，且伴有st段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征1984年morgera等報(bào)道正常個(gè)體右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高不會超過0.05mvv3r和v4r導(dǎo)聯(lián)qrs波呈qs或qr波、st段抬高0.05mv對右室梗死具有高度特異性和敏感性 目前認(rèn)為v4r導(dǎo)聯(lián)st段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標(biāo) 值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時(shí)記錄易發(fā)生漏診三、arvi并發(fā)心律失常1、房性心律

10、失常，尤其是心房顫動，因此，當(dāng)下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時(shí)，應(yīng)高度懷疑發(fā)生arvi的可能。2、右室、左室下壁梗死時(shí)，高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)45%58%，是單純下壁心肌梗死的3a倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)并為暫時(shí)性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時(shí)，v1、v2導(dǎo)聯(lián)st段常呈不一致改變，即v1的st段抬高，而v2的st段降低 總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以arvi很少單獨(dú)發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示q波型下壁心梗患者中14%36%合并右室梗死。 因此，對左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有低血壓、少尿和頸靜

11、脈怒張，而無肺水腫、肺淤血表現(xiàn)的右心功能不全者，應(yīng)高度懷疑同時(shí)存在arvi。 除12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還應(yīng)常規(guī)記錄v3r6r、v7-9導(dǎo)聯(lián)，是提高arvi診斷率，爭取早期治療，降低死亡率的關(guān)鍵。 二、arvi心電圖鑒別診斷1、rca優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 arvi常見心電圖特點(diǎn)是v3rv5r導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性q波、st段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)v1或左胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 vives等報(bào)道右室梗死時(shí)約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高 鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義

12、，應(yīng)引起重視，認(rèn)真鑒別 rca優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 st段抬高最常見于v1，罕見于v6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)q波；而真性前壁心肌梗死st抬高自右至左進(jìn)行性增高，且有q波和t波演變 胸前導(dǎo)聯(lián)st段抬高很少超過1.0mv，下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高幅度小，很少超過0.5mv，表明右室游離壁和左室下壁同時(shí)存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高亦受到影響，相互受到抑制 胸前導(dǎo)聯(lián)st段抬高的形態(tài) i、avl，特別是avl導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對應(yīng)性st段壓低 由于右室梗死常缺乏特異性qrs波表現(xiàn)，且st段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷

13、 rvmi治療治療 ( 1 )q總體治療原則同左心室梗死q rvmi 無右心衰或低血壓，休克者治療同一般ami，rvmi 本身無需特別治療q單純 rvmi 慎用或避免使用利尿劑，血管擴(kuò)張 劑和嗎啡qrvmi 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑rvmi治療治療 ( 2 )qrvmi 出現(xiàn)低血壓和右心衰，而無左心衰時(shí)， 首選擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液 300500ml；如血壓仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力qrvmi 伴心源性休克 或 對大劑量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )沒有反應(yīng)可選用多巴胺治療qrvmi 擴(kuò)容治療后，經(jīng)選擇的部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降

14、低肺動脈阻力，增加左室搏出量，血管擴(kuò)張劑與靜脈補(bǔ)液必須同時(shí)進(jìn)行rvmi治療治療 ( 3 )qrvmi 經(jīng)擴(kuò)容治療和使用正性肌力藥物后仍 有持續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療，高度房室傳導(dǎo)阻滯者進(jìn)行房室順序性起搏常常獲益qrvmi 伴低血壓和右心衰最好進(jìn)行血流動力 學(xué)監(jiān)測，保持 pcwp 在 1518mmhg， 18mmhg不宜繼續(xù)補(bǔ)液qrvmi 伴左心衰或肺水腫時(shí)方可使用血管擴(kuò) 張劑 和利尿劑如硝酸甘油，硝普鈉，acei 和arb ，或使用iabp，此類病人不宜擴(kuò)容 治療rvmi治療治療 ( 4 )qrvmi靜脈溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究 顯示可增加死亡，休克發(fā)生qrvmi 伴低血壓或和右心衰者死亡增加，采取冠脈介入治療可取得最佳效果qrvmi 冠脈介入治療易發(fā)生迷走反射q冠脈介入治療應(yīng)力爭開通銳緣支血流治療體會 2011-5-3患者宋志蘭，女，48歲，出現(xiàn)劍突下疼痛，伴頭暈乏力、惡心、嘔吐。急診入院，心電圖示：竇性心率，下壁后壁右室st-t段明顯抬高。bp：105/60mmhg hr:70次/分 r：30次/分 肺部聽診清音頸靜脈充盈， kussmaul征陽性。根據(jù)心電圖表現(xiàn)及出現(xiàn)的陽性體征，診斷為急性右室心肌梗死。治療體會 行溶栓治療，2小時(shí)后，心電圖示：下壁后壁st-t下降超過50%，提示溶栓再通。同時(shí)積極補(bǔ)液治療防止休克發(fā)生，急查床旁心臟及腹部彩超，提示：左室