電子病歷使用管理規(guī)定

1、電子病歷使用管理規(guī)定編制序號：KK8UY-LL9IO69TTO6M3MTOL89FTT688電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護 電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據醫(yī)療機構管理條例、醫(yī) 療事故處理條例、廣東省病歷書寫基本規(guī)范、臨床護理文書規(guī)范（專 科篇）、醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范等相關法規(guī)、制度的要求，結合我 院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī) 定內容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數 字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、 查

2、詢、統(tǒng)計、數據交換等。第二條第二條：電子住院病歷建立1. 電子住院病歷全院推行后，非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不 能單獨使用紙質病歷。2. 建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職 稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但 不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三 級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3. 電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必 須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由信息科負責完成，每 年需完成包括實習醫(yī)師培訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內容。4. 建

3、立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子 住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內容的真實 性。第三條：電子住院病歷完成時限1. 電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間 為起點，開始白動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時 間進行校對，保證生成時間的準確性。2. 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時 入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于 患者死亡后24小時內完成.3. 首次病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成；口常病 程記錄按規(guī)定時

4、間完成；轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入后6小 時內完成），轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成；搶救記 錄在搶救結束后6小時內完成。4. 出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內完成；死亡記錄于患者死亡后24 小時內完成。6.病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記 錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術后 首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術相關記錄1. 非急診手術于醫(yī)囑下達日24： 00時前必須完成術前討論記錄、術前總結、 手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。2. 麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下

5、達 24： 00時前必須完術前麻醉訪視與評 估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3. 急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況 時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后1小時內完成。4. 術中出現意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術式， 必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術知情同意書。5. 手術記錄應在術后24小時內由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代 寫，但需手術者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點；術后首次病程記錄 需術后1小時內立即完成，時間以手術結束時間為起始計算點。6. 各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進 行管

6、理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術管理規(guī)范進行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1. 實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權）、試用期醫(yī)務人員書寫的電子 住院病歷，必須經過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可 生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。2. 電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷 處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3. 電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫(yī)師可以對電子 住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師 均可對其進行修改。4. 各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內容，但無權

7、修改同級 醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印1. 電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經醫(yī)師簽名后的電子住 院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2. 不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使 用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。3. 電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現打印文檔中存在錯誤，必須 對電子住院病歷內容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書 修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4. 患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打??；手術 患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討

8、論、術前總結、 術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打印；轉科患者、告病?；?者、病情出現急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權限與維護第九條1. 醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶 名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷 系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。2. 電子住院病歷系統(tǒng)設立四級權限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學 生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任 醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級 別的權限僅限于修

9、改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。3. 教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）、實習起止時 間、實習科室等內容報送給信息科，由信息科進行權限維護。4. 新獲得本院處方權醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務科 負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息科，由信息科進行權限維 護。5. 本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科， 醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應 職稱權限的調整。6. 科室發(fā)現醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經主管科室領導 簽名、人事科審核后報信息科進行權限的調整。7. 調離本

10、院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信 息科及時取消權限或調整相應權限。第九條：電子住院病歷保管1. 電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫(yī)務 人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務器備份；紙 質運行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室保管。2. 信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3. 電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質病歷的存留年限。4. 信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院 病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病 歷內容進行后臺數據的更改必須有主管部

11、門和院領導的批準。5. 電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領導的批準。任何科室和 個人不得自行銷毀電子住院病歷。第十條：電子住院病歷的查詢、使用1. 我院電子住院病歷的調用由醫(yī)務科及信息科負責，調用申請人應當按醫(yī)院病歷復印制度提供有關證明材料，經醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提 供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內容，在紙質病歷生效繼 續(xù)使用時暫不受理該項申請。2. 各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經當事人許可，任何人不得以任何方 式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷； 嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內容提供患者或他人。3. 電子住院病

12、歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律 有關隱私權保護的規(guī)定及醫(yī)院有關病歷管理的相關規(guī)定或規(guī)范。4. 調用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內容及范圍， 報科室主管領導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協助資料的查詢調用，對涉及 系統(tǒng)安全及產權保護的內容，信息科有權拒絕。第十一條：電子住院病歷系統(tǒng)修改與補充1. 各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室 主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后， 由信息科依據審批結果對系統(tǒng)進行維護。2. 信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調整原則上于一周內完成，對超出規(guī)定時 間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。3. 各科室及醫(yī)務人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書 面交信息科或主管部門，信息科根據修改意見組織相關部門進行評估后再對系 統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執(zhí)行。第十二條：罰則1. 非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人單獨使用紙質病歷視為丙級病歷。2. 嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)進行書寫、修改、簽名、打印等 工作，發(fā)生與此有關的醫(yī)療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經被冒用 人許可，則由雙方共同承擔賠償責任，醫(yī)院對此概不負責。3.