胸腔積液：結(jié)核、腫瘤、炎性

1、胸腔積液Pleural effusions 正常人的正常人的胸膜腔胸膜腔內(nèi)含有內(nèi)含有少量液體少量液體(1015ml)起著起著潤滑作用。潤滑作用。 胸液的濾出和吸收處于胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)動態(tài)平衡狀態(tài) 。 任何原因使胸液形成任何原因使胸液形成過快或吸收過慢，即產(chǎn)生過快或吸收過慢，即產(chǎn)生胸腔積液胸腔積液。l 胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生主要是來自胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生主要是來自壁層和臟層胸壁層和臟層胸膜膜體循環(huán)的體循環(huán)的血管血管由于由于壓力梯度壓力梯度通過有滲漏性通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔。的胸膜進(jìn)入胸膜腔。 l 胸水的排出主要是依靠胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管壁層胸膜淋巴管的的重吸收。重吸收。 l

2、 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。較小。1、胸膜毛細(xì)血管、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高靜水壓增高 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3、胸膜毛細(xì)血管、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5、損傷、損傷6、醫(yī)源性、醫(yī)源性 （ 一）癥狀（一）癥狀（Symptom）l胸痛：與呼吸相關(guān)胸痛：與呼吸相關(guān) l呼吸困難：最常見癥狀呼吸困難：最常見癥狀 l咳嗽咳嗽 l原發(fā)疾病的癥狀原發(fā)疾病的癥狀與積液量有關(guān)。與積液量有關(guān)。 少量胸水時僅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。少量胸水時僅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 中等量以上

3、胸水時可有氣管偏向健側(cè)中等量以上胸水時可有氣管偏向健側(cè) ，患，患側(cè)胸廓飽滿側(cè)胸廓飽滿 ，語顫減弱或消失，語顫減弱或消失 ，積液區(qū)叩，積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?、呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱診為濁音或?qū)嵰簟⒑粑艉驼Z音傳導(dǎo)減弱或消失?；蛳?。（一）（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；l對對明確積液性質(zhì)及病因診斷明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也不能確定時也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。l漏出液漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重透明清亮，靜置

4、不凝固，比重1.0161.018；l滲出液滲出液 可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重比重1.018l血性血性 胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤腫瘤，結(jié)結(jié)核核和和肺栓塞肺栓塞l乳狀乳狀胸水多為胸水多為乳摩胸乳摩胸。l巧克力巧克力色胸水考慮色胸水考慮阿米巴阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。肝膿腫破潰入胸腔的可能。l黑色黑色胸水可能為胸水可能為曲霉感染曲霉感染。l黃綠色黃綠色胸水見于胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 l胸膜炎癥時，胸水中可見胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞各種炎癥細(xì)胞及增生與退化及增生與退化的間皮細(xì)胞。的間

5、皮細(xì)胞。l漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細(xì)胞與間，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。皮細(xì)胞為主。l滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500106/L。l膿胸時白細(xì)胞多達(dá)膿胸時白細(xì)胞多達(dá)10000106/L以上。以上。l中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞增生時提示為急性炎癥。增生時提示為急性炎癥。l淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。l寄生蟲感染或結(jié)締組織病時寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞常增多。常增多。l惡性胸水中約有惡性胸水中約有40%90%可查到可查到惡性腫瘤細(xì)胞惡性腫瘤細(xì)胞，反，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。復(fù)多次檢查可提高

6、檢出率。l系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細(xì)胞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細(xì)胞。 l正常正常胸水胸水PH接近接近7.6。lPH降低降低可見于多種原因的胸腔積液：如可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。核、惡性積液。l如如PH7.0，僅見于膿胸和食管破裂所致，僅見于膿胸和食管破裂所致胸腔積液。胸腔積液。 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。于病原診斷。l結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅陽性率僅20%。l巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米

7、巴滋養(yǎng)體。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 l滲出液滲出液的蛋白含量較高的蛋白含量較高30g/L，胸水，胸水/血血清比值大于清比值大于0.5。l漏出液漏出液的蛋白含量較低的蛋白含量較低30g/L，胸水，胸水/血血清比值小于清比值小于0.5。l乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅染成紅色。色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmol/L。膽固醇不高。膽固醇不高。 l假性乳糜胸假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量膽

8、固醇含量5.18mmol/L。 l測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。積液的病因。l漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmol/L。 l乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH)：l 滲出液中滲出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且，且胸水胸水/血清血清0.6。 LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH50

9、0U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。l淀粉酶淀粉酶：l 淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高 而非食管破而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。裂，則惡性腫瘤可能性極大。l腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶（ADA）：）：l 腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（ ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。

10、不升高。 l結(jié)核性胸水結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主為主 r-干擾素干擾素200pg/ml。l惡性胸水惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。淋巴細(xì)胞增高。l系統(tǒng)性斑狼胸水系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。以上。l類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。免疫復(fù)合物含量增高。 l癌胚抗原癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水且比血清更顯著。若胸水CEA20ug/L或胸水或胸水/血清血清CE

11、A1，常提示為惡性胸水，其敏感性，常提示為惡性胸水，其敏感性為為40%60%，特異性為，特異性為70%88%。l端粒酶端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于于90%。l近年來還開展了近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如神經(jīng)檢測，如神經(jīng)元特異性烯醇酶元特異性烯醇酶（NSE）、）、CA125、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。率。 l少量積液少量積液0.3-0.5L，lX線僅見肋線僅見肋膈角變鈍膈角變鈍 中量積液：中量積液：為外高

12、內(nèi)低為外高內(nèi)低的弧形積液的弧形積液影；液影掩影；液影掩蓋一側(cè)膈面蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下至相當(dāng)于下肺野范圍可肺野范圍可視為中量。視為中量。右側(cè)肺野一致性密度增高影右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線l大量積液：大量積液：外高內(nèi)低的外高內(nèi)低的弧形液影超弧形液影超過下肺野范過下肺野范圍可視為大圍可視為大量量。包裹性積液：包裹性積液：邊緣光滑飽滿，邊緣光滑飽滿，不隨體位而變不隨體位而變動動 。l超聲探測胸腔積液的超聲探測胸腔積液的靈敏度高靈敏度高，定位準(zhǔn)確，定位準(zhǔn)確臨床用于估計胸腔積臨床用于估計胸腔積液的液的深度和積液量深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。協(xié)助胸腔

13、穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量刺用于包裹性和少量胸腔積液。胸腔積液。 l經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本他胸膜病變，擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)。l對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢腔鏡或剖胸直視下活檢 l對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查查 五、診斷與鑒別診斷五、診

14、斷與鑒別診斷diagnosis and differentiate diagnosis and differentiate diagnosis確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液滲、漏液鑒別滲、漏液鑒別尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因三步驟：三步驟：l癥狀癥狀+體征可以初步診斷體征可以初步診斷 l證實診斷：胸部證實診斷：胸部X線和線和B超檢查超檢查漏出液漏出液滲出液滲出液外觀外觀清澈透時、不凝固清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，透明或混濁或血性，可自行凝固可自行凝固比重比重1.0181.018蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)30g/L30g/L細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)500106/L500106/L胸腔積液胸腔積液/血清蛋白

15、血清蛋白0.50.5胸腔積液胸腔積液/血清血清LDH0.60.6LDH200U/L,或小于血清正常值或小于血清正常值高限的高限的2/32/3200U/L,或大于血清正常值高或大于血清正常值高限的限的2/3l胸腔積液胸腔積液/血清蛋白比例：血清蛋白比例： 0.5 l胸腔積液胸腔積液/血清血清LDH比例：比例： 0.6 l胸腔積液胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的水平大于血清正常值高限的2/3 l胸腔積液膽固醇濃度胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L l胸腔積液胸腔積液/血清膽紅素比例血清膽紅素比例 0.6l血清血清-胸腔積液白蛋白梯度胸腔積液白蛋白梯度12g/L符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出

16、液符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液 l結(jié)合病史特點和體征判斷結(jié)合病史特點和體征判斷 l胸穿抽液胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液首先鑒別是漏出液還是滲出液l如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查。如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查。l如果為滲出液，如果為滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病需要進(jìn)一步檢查明確病因。因。l漏出液漏出液的常見病因：的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液。液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可

17、表現(xiàn)為肺底積液。肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 自身免疫性疾?。憾酁槎酀{膜腔積液。自身免疫性疾?。憾酁槎酀{膜腔積液。滲出液常見病因所致胸腔積液的特點滲出液常見病因所致胸腔積液的特點 l 結(jié)核性胸膜炎l 癌性胸腔積液l 類肺炎性胸腔積液l在我國，是胸腔積液最常見病因在我國，是胸腔積液最常見病因 l多見于青壯年多見于青壯年 l可有胸痛、干咳、潮熱盜汗、消瘦等結(jié)可有胸痛、干咳、潮熱盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀、核中毒癥狀、PPD皮試強陽性皮試強陽性 l胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢 l胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞

18、為主、ADA45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸水培養(yǎng)率低 l胸膜活檢陽性率：胸膜活檢陽性率：60%80% l抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效胸腔積液l 癌性胸腔積液：癌性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯指由惡性腫瘤侵犯胸胸膜膜或轉(zhuǎn)移至或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)引起胸水的引起胸水的產(chǎn)生產(chǎn)生和吸收和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水引起。胸水多為血性、量大、增長迅速，胸水脫落多為血性、量大、增長迅速，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見惡性腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)檢查多能查見惡性腫瘤細(xì)胞。胸腔積液l多見于中老年多見于中老年 l病程短，胸痛明顯，常伴

19、有痰血、消瘦病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 l體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 l胸水多為血性胸水多為血性,量大且增長迅速量大且增長迅速,不易形成包裹不易形成包裹 l胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L, ADA不高不高 l胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶灶 l胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)可能提供病理依據(jù) l抗結(jié)核治療無效抗結(jié)核治療無效l多有多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象血象:中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高 l影像學(xué)表現(xiàn)為肺部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶滲出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 l胸水胸水:細(xì)胞以細(xì)胞以中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞為主為主,糖和糖和PH值明顯降低值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 l膿胸膿胸:積液為膿性積液為膿性,極易形成包裹極易形成包裹 l慢性膿胸慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷l一般治療一般治療 l抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療：早期、全程、適量、規(guī)律、聯(lián)合早期、全程、適量、規(guī)律、聯(lián)合初治初治涂陰涂陰常用化療方案為常用化療方案為2H