新生兒靜脈營養(yǎng)1全解

1、1 2 l靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，對長期不 能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒是提 供營養(yǎng)的重要方法，當嬰兒患嚴重先天 性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時應用靜脈 營養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至0- 10%，對低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時 應用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復初生體重， 而且體重增長曲線與宮內(nèi)生長曲線相似。 3 l1、先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后； l2、短腸綜合征； l3、NEC內(nèi)科保守治療患者； l4、嚴重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機 而不能鼻飼者； l5、頑固性腹瀉； l6、無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒 及早產(chǎn)兒； l7、嚴重營養(yǎng)不良者。 4 l1、患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒

2、在應用抗 生素使病情穩(wěn)定之前不用； l2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用； l3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在 36mg/dl以上禁用； l4、嚴重缺氧，血膽紅素在170- 200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性 脂肪。 l5、高脂血癥，血小板減少，不用中性脂肪。 5 l根據(jù)輸液途徑 l1、中心靜脈：針管從頭皮或頸部穿刺靜 脈，經(jīng)頸內(nèi)外或鎖骨下靜脈送手上腔靜 脈。操作復雜，并發(fā)癥多，用于高濃度 葡萄糖輸入，可用于長期靜脈營養(yǎng)。 l2、周圍靜脈：操作簡單易行，并發(fā)癥少， 如操作熟練，也要維持較長時間靜脈營 養(yǎng)，適于低滲負荷的營養(yǎng)液。 6 l根據(jù)營養(yǎng)量可分為 l1、全靜脈營養(yǎng)

3、（TPN）：所有營養(yǎng)物質(zhì)均 從靜脈輸入。適用于嚴重胃腸道畸形、 NEC、頑固腹瀉等，這些病兒可能作了廣 泛腸切除或胃腸道需長期休息。另一種情 況即VLBW兒，胃腸功能不成熟，特別是有 RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開始需全 胃腸道外喂養(yǎng)。 l2、部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)， 不足部分從靜脈給入。生后能口服者量口 服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進早 產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。 7 l1、液體的需要量：依胎齡、日齡、體重而 異。胎齡越小，體液占體重百分比越高， 需水量越多。體重1000g早產(chǎn)兒總體液占體 重的85%，足月兒占75%。新生兒正常情況 下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及 糞便中

4、排泄的液體。不顯性失水受新生兒 成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和 活動度（增加30%）、光療或在輻射保溫 臺（增加80%-100%）等因素影響。 8 新生兒和早產(chǎn)兒基礎代謝時水維持量（新生兒和早產(chǎn)兒基礎代謝時水維持量（ml/kg.d)ml/kg.d) 出生時體重出生時體重 1500g 1500-2500g 2500g 不顯性失水 2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 糞 05 510 510 總量 60140 70150 50100 光療增加 20 20 20 9 ml/kg.dml/kg.d 體重體重 10001499g 15002499g 2500g 日齡日

5、齡 1天天 6080 5060 4050 2天天 80100 6080 5070 3-7天天 100120 80100 7090 2-4周周 120180 100150 100150 10 l2、熱卡：熱卡需要主要分為維持基礎需 要及生長兩部分。環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒能量 消耗影響較大，稍低于中性溫度即可增加 78kcal/kg.d。 l靜脈營養(yǎng)短期應用50-60 kcal/kg.d即可， 如需1周以上靜脈營養(yǎng)應提供生長發(fā)育所 需熱卡，如需每天增長15g/kg，則需100- 120 kcal/kg.d。早產(chǎn)兒TPN每日90 kcal/kg 11 相當于經(jīng)口喂養(yǎng)的120 kcal/kg，無特殊動力作用

6、和 大便丟失熱卡。單獨增加熱卡至120 kcal/kg .d以上 并不能成比例的增加體重，但在能量、蛋白質(zhì)、維 生素等均增加時，體重可成比例增加。早產(chǎn)兒接受 50 kcal/kg .d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g /kg .d白 蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 kcal/kg .d， 白蛋白2.73.5 g/kg .d，早產(chǎn)兒生長可達宮內(nèi)生長 速度。葡萄糖及脂肪為胃腸道外營養(yǎng)熱能的 12 來源。非蛋白熱量來源中，脂肪的比例為 35%較為合適。早產(chǎn)兒所需熱卡見下表： 早產(chǎn)兒熱卡需要早產(chǎn)兒熱卡需要 項項 目目 kcal/kg .d 基礎代謝基礎代謝 47 活動活動 4 寒冷刺激寒冷刺激 10

7、 糞便丟失（攝入的糞便丟失（攝入的10%10%） 15 生長生長 50 總計總計 126 13 l3、氨基酸的需要：供應氨基酸的主要目的 是達到正氮平衡。早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋 白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外， 組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵?產(chǎn)兒所必需。但如血中酪氨酸濃度過高也 可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害。牛磺酸是由胱氨酸 合成，在視網(wǎng)膜、腦、心臟透壓及膽酸結(jié) 合等功能。還與神經(jīng)傳導和視網(wǎng)膜功能有 關(guān)，缺乏時可致視網(wǎng)膜變性。母乳中?；?14 酸含量豐富。早產(chǎn)兒奶粉及小兒科氨基酸 營養(yǎng)液中均含有?；撬帷?l最好選用含18-19種氨基酸的小兒氨基酸 溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬?。 而成人

8、氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨 酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯氨酸、 高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對早產(chǎn)兒不利。 15 l氨基酸的應用：生后第三天開始，從 0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度遞增, 最大量至2.5-31g/kg.d,加葡萄糖配成終 濃度2%氨基酸液輸入，1%氨基酸溶液 的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供 4kal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì) 血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性 黃疸的發(fā)生率和降低智商。 16 l4、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水 化合物，主要提供熱能，節(jié)省氮的消耗， 新生兒和早產(chǎn)兒周圍靜脈營養(yǎng)常用5-12% 葡萄糖液，13

9、%刺激血管可發(fā)生靜脈炎， 中心靜脈可用25%葡萄糖。足月兒輸糖速 度7-8mg/kg.min12-14 mg/kg.min。早 產(chǎn)兒從6 mg/kg.min12 mg/kg.min，維 持血糖速度7mmol/L(125mg/dl)。血糖 150 mg/dl時可導致糖尿，滲透性利尿， 17 及血滲透壓過高。1000早產(chǎn)兒頭三天用 5%葡萄糖，漸增至10%。早產(chǎn)兒生后隨日 齡增長，對糖的耐受性逐步增加。 在靜脈營養(yǎng)中，應注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例， 熱卡/氮比率應為150kcal/1g，即提供1g氮應 同時提供150-250非蛋白質(zhì)熱卡。氮（g）= 氨基酸（g）/6.25；大部分新生兒第二周液 體入量

10、可達150ml/kg.d，葡萄糖18g/ kg.d， 濃度12.5%。 18 l在大多數(shù)情況NIUC中，新生兒第一天僅 補葡萄糖，第二天才補氨基酸，這對大 多數(shù)新生兒無不利之處，但對于特小的 早產(chǎn)兒，如孕周27周，體重低于1000 克者，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊 亂，即使輸糖速率低于經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運速率 （5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血鉀。 表明小的早產(chǎn)兒如不供應小量氨基酸則 可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡產(chǎn)生的CO2 排出增加會加重肺負擔。 19 l5、脂肪需要：脂肪乳劑是一種熱量高而 滲透壓不高使用方便的脂肪溶液。腸道 外營養(yǎng)中應用脂肪乳劑即可滿足熱卡需 要又可降低所需葡萄糖的濃度，

11、且提供 必需脂肪酸，可防止體重不增和生長遲 緩，治療脂肪酸缺乏癥。一般在需胃腸 道外營養(yǎng)一周以上時才加用脂肪乳。 l目前常用的脂肪乳劑有多種，其中所含 20 乳酸均為長鏈不飽合脂肪酸。由華瑞制藥有 限公司生產(chǎn)的Intralipid(英脫利匹特），有兩 種濃度，10%和20%，用甘油配制成等滲液。 所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘 油量相同。10%和20%脂肪乳劑1ml可供熱 卡1.1kcal，20%脂肪乳劑1ml可供熱卡2kcal。 這兩種制劑的區(qū)別是： 早產(chǎn)兒對20% Intralipid清除率高于10% 的Intralipid； 21 兩種制劑均含相同類型和數(shù)量的磷脂，而

12、其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三脂 比例不同，10% Intralipid含磷脂相對高； 10% Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質(zhì)超過 早產(chǎn)兒循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，故 早產(chǎn)兒宜選用20%的Intralipid。劑量為開 始時用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，可單獨 靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時 平均連續(xù)輸入。 22 關(guān)于新型脂肪乳劑的進展，現(xiàn)在正在研制一 種熱卡足夠，清除較快而不在體積內(nèi)積累和 對免疫功能無不良影響的脂肪乳劑。1972年 即有人提出含中鏈甘油三脂（MCT）的脂肪 乳制，傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長鏈甘油三脂 （LTC），由于二者各有所長和所短，故近

13、 年來臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的 脂肪乳劑。 23 lLCT含12個以上的碳原子，含LCT的脂肪 酸進入體內(nèi)后，首先要在線粒體外活化為 脂及酰輔酶A，必須經(jīng)肉毒堿（Carnitine) 的運轉(zhuǎn)，才能通過線粒體膜，然后被氧化， 故其氧化速率和血漿清除較慢，在24小時 輸注期間監(jiān)測呼出CO2，發(fā)現(xiàn)TCL有45% 轉(zhuǎn)化為CO2，并發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有 LCT的滯留，從而影響其吞噬功能（微生 物，異物，炎癥介片段，脂粒）和抗感染 能力。 24 lMCT含612個碳原子，含MCT脂肪酸活 化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿的幫助， 直接進入線粒體，氧化快，清除徹底，24 小時輸注期間監(jiān)測MCT有

14、90%轉(zhuǎn)化為CO2 維持機體的正氮平衡，故跌磅少，對肝功 能亦未見損害，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無MCT的 滯留，對其吞噬功能無影響，并研究出對 NK細胞（NattzralKillercell,NK)t LAK細胞 （Iymphokine-Activated-Killercell,LAK)的 25 活性和IL-2的含量有良好的影響，抗感染能 力有較好促進，此外，另一重要的作用是含 MCT脂肪酸的碳鏈短，因競爭白蛋上膽紅素 位點的親和力與碳鏈長度成正比，故MCT與 該位點的親和力較低，為之可以在黃疸的新 生兒使用。 但含MCT脂肪乳劑有其缺點，即不含必需脂 肪酸，故必需與含LCT的脂肪劑等混合應用， 以互

15、補不足。 26 l又含MCT脂肪乳在劑量偏大或滴注速度偏 快時，可出現(xiàn)低血壓，嘔吐，甚至意識喪 失、EEG異常等，化驗可有血酮體和乳酸 升高，估計此類物質(zhì)乃中樞毒性之原因。 l臨床上MCT/LCT等量脂肪劑應用時的安 全措施是先從1g/kg/d開始，逐步增加到2 g/kg/d，滴速從每小時每公斤0.5ml開始， 逐步增加到每小時每公斤2ml。 27 l三大營養(yǎng)物質(zhì)的分配應為：TPN中碳水 化合物占總熱量的40-45%，脂肪占40- 50%，蛋白質(zhì)占15%。蛋白質(zhì)濃度在營 養(yǎng)液中應該2%如果3%，則難以耐 受，很容易引起血栓性靜脈炎。營養(yǎng)液 中需加入少量肝素可增加脂肪水解，降 低血栓形成及減少局

16、部致病菌感染，肝 素用量為1mg肝素/5g脂質(zhì)。 28 l由于Ca和P按推薦量配制會出現(xiàn)沉淀，故PN 中所給量不夠推薦量，因生后RBC破壞可提供 鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度給予。 長期應用靜脈營養(yǎng)會出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。 l6、無機鹽及微量元素： l7、維生素：目前還沒有含所有維生素的制 劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近， 常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他 利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg.d。 29 成份 需要量 氨基酸 2.5g 20-40g(中心) 葡萄糖 15-20g(末稍) 0.5-1g (中心) 脂肪乳 0.5-3.0g(末稍) Na 3-4mEq

17、K 2-3mEq CL 2-4mEq Mg 0.24mEq 磷 0.7-3mEq 鈣 1-4mEq 鋅 100mg(末稍) 300mg(中心) 銅 20g 多種維生素 1ml 水 120-150ml 總?cè)萘?160-200ml 30 元素 推薦量 PN提供量 元素 推薦量 PN提供量 mmol/kg.dmmol/kg.d mmol/kg.dmmol/kg.d mol(g)/kg.d g/kg.d mol(g)/kg.d g/kg.d Na 3.8 3.25 Fe 12.6(7.4) K 1.2 2.1 Zn 7.5(488) 223.8 CL 3.4 1.87 Cu 1.5(95) 95.5

18、Mg 0.28 0.23 Mn 140nmol(7.7) 8 P 2.8 1.5 Cr 105nmol(5.5) 0.9 CL 2.1 2.75 乙酸 0.35 脂溶性 早產(chǎn)兒 嬰兒兒童 維生素 傳統(tǒng)量 新配方量 劑量 水溶性 早產(chǎn)兒 嬰兒兒童 維生素 傳統(tǒng)量 新配方量 劑量 A(g) 280 500 700 E(g) 2.8 2.8 7 K(g) 80 80 200 D(g) 4 4 10 (TU) 160 160 400 C(mg) 32 25 80 B1(mg) 0.48 0.35 1.2 B2(mg) 0.56 0.15 1.4 B6(mg) 0.40 0.18 1.0 煙酸(mg)

19、6.8 6.8 17.0 泛酸(mg) 2 2 5 H(m) 8 6 12.0 葉酸(m) 56 56 140 B12 0.4 0.3 1.0 32 l目前有兩種配制方工，一為脂肪乳劑與其他 營養(yǎng)液成分分開，利用三通連接于營養(yǎng)液入 血管前；另一為將各種所需營養(yǎng)液混合制成 全營養(yǎng)混合液。全營養(yǎng)混合液配制方式為： 在超凈工作臺嚴格無菌操作，將磷制劑加入 氨基酸液中，電解質(zhì)、微量元素、肝素等加 入葡萄糖液中，各類維生素加入脂肪乳劑中。 上述三組混合液中，先將氨基酸液與葡萄液 混合，最后將脂肪乳劑參入，操作中邊混邊 搖，使溶泡充分混合。混合液24小時內(nèi)輸入 無不良反應。 33 l測身高、體重、頭圍、皮

20、下脂肪厚度、 上臂圍來估計生長發(fā)育。 l血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)、BUN在開 始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未 達足量以前每天測一次，達全量代謝穩(wěn) 定后每周查1-2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、 肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。 34 七、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥 以中心靜脈營養(yǎng)為甚，分三類。 l操作技術(shù)所致：主要損傷和栓塞，如氣 胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率 下降。外周靜脈營養(yǎng)可有液體滲出造成下 鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。 l感染：最重要的是細菌或霉菌繼發(fā)感染， 主要是用中心靜脈導管的病人。合并感染 率15%左右。用肝素1/ml/ml還可減少導管 引起的感染。 35 代謝紊亂 高血糖及高滲狀：高

21、血糖多見于輸入高滲葡 萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時。 低血糖：停止輸液后反應性低血糖，與胰島 素增高有關(guān)。 電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)于輸液不足或過度，BNU 增高：可能由于入量不足高滲脫水或由于尿素 合成增加。 高氨基酸血癥：用小兒氨基酸不會發(fā)生，用 成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。 高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生， 增加CO2潴留。有嚴重肺部疾患患兒應減少葡 萄糖濃度。 36 膽汁淤積性黃疸和肝功異常：有10-40% 用靜脈營養(yǎng)病兒發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可 能與缺乏某種氨基酸、長期饑鋨、膽汁分 泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，其它如早產(chǎn)、過 量氨基酸輸入也是致病因素。肝功異常與 大量葡萄糖引起糖原和脂

22、肪過度沉積、氨 基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反 應有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應減少氨基酸用 量或停用。 脂肪乳劑的副作用： 37 l脂肪乳劑滴入人體后，并非一帆風順，要嚴 密注意其代謝及清除的情況，有時可形成高 脂血癥（血甘油三脂水平不超過200- 300mg/ml是安全的）、肺氧合功能不良及脂 肪超載綜合征。 la.游離脂肪酸與膽紅素競爭白蛋白增加核黃 疸的危險;如膽紅素170mol/L(10mg/d),白 蛋白30g/L（3g/gl)，則中性脂肪不能超過 1g/d。 lb.增加感染機會：中性白細胞活動及功能受 抑制，細菌，霉菌在脂肪內(nèi)容易生長。敗血 癥又導致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。

23、 38 lC.影響肺的彌散功能，接受大量脂肪乳后， 脂肪滴沉積在肺毛細血管床，影響氣體交 換。 ld.脂肪超載綜合征（Fat Overlord Syn)：其 臨床特點是應用脂肪乳劑期間呈急性發(fā)熱， 肝脾腫大，白細胞升高，貧血，血小板計 數(shù)下降，自發(fā)性出血，凝血酶時間延和長， DIC，肝臟損害和高脂血癥等，其發(fā)生原因 與脂肪乳劑應用劑量過大（4g/kg/d）單 位時間內(nèi)脂肪輸入過多，應用周期過長， 或日總量于4-6小時內(nèi)完成，致血脂肪清除 困難之故，一般在停用脂肪乳劑后2周左右出 39 l血傾向停止，肝損害者約需3個月才恢復。 為防止該種情況出現(xiàn)，建議脂肪乳劑一日 量控制在12個小時以上滴注或采

24、用 allinone輸注方式，24小時滴注，用輸液 泵控制。 le.遲發(fā)反應：肝大、黃疸、膽汁淤積、血 小板及白細胞減少。 假想經(jīng)驗算法： 生理多鹽液I號：6ml/kg.d。 10%氯化鉀：0.5ml/kg.d(2天內(nèi)小兒不加)。 5%碳酸氫鈉：1.5ml/kg。 40 l20%20%脂肪乳：脂肪乳：5-15ml/kg.d(5-15ml/kg.d(從從2.5ml-5ml/kg.d2.5ml-5ml/kg.d遞遞 增至最大量增至最大量) )。 l8.5%8.5%樂凡命樂凡命:12-36ml/kg.d(:12-36ml/kg.d(從從6ml-12ml/kg.d6ml-12ml/kg.d遞遞 增至最大量增至最大量) )。 l安達美：安達美：1ml/kg.d1m