膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑.doc

1、膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑（ 2016 年版）一、全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它原因?qū)е碌膰?yán)重膝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，或含以下診斷和術(shù)式：全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)（二）診斷依據(jù)。1. 病史：多見(jiàn)老年病人，長(zhǎng)期反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛或者腫脹，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2. 體檢：膝關(guān)節(jié)比較嚴(yán)重的內(nèi)、外翻畸形，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3. 輔助檢查：雙膝 X 線(xiàn)片，單膝負(fù)重位 X 線(xiàn)片，雙下肢全長(zhǎng) X 光片，髕骨軸位片，必要時(shí)CT及 MRI 檢查。（三）治療

2、方案的選擇及依據(jù)。1. 診斷明確的骨關(guān)節(jié)炎，癥狀明顯，保守治療無(wú)效，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)。2. 無(wú)手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷骨性關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它原因嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-4 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶；（ 3）凝血功能 III 號(hào)（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）單膝負(fù)重位X 線(xiàn)片，雙下肢全長(zhǎng)X 線(xiàn)片，膝關(guān)

3、節(jié)側(cè)位 X 線(xiàn)片，髕骨軸位片（ 6）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)，肺功能。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）血?dú)夥治?；下肢彩超?2）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第2-5 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯或全麻。2. 手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工假體（可包括髕骨假體） 。4. 輸血：根據(jù)患者具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-10 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：雙下肢全長(zhǎng)X 線(xiàn)片，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線(xiàn)片，髕骨軸位片2. 查血常規(guī)、血沉、 CRP、凝血 II

4、I 號(hào)，電解質(zhì)、心肌酶及 TNT。3. 術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議；（ 3）術(shù)后康復(fù)：根據(jù)手術(shù)狀況按相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，足趾活動(dòng)正常。2. 傷口愈合良好，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），關(guān)節(jié)無(wú)感染征象。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。4. 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少 0-90 度。5. 可下地扶拐行走。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合

5、并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：術(shù)中根據(jù)術(shù)者判斷可置換髕骨，也可不置換髕骨，因此導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎， 嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它原因?qū)е碌膰?yán)重關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵直。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-14 天日期住院第 1天住院第2-4 天住院第 2-5 天（術(shù)前日）（手術(shù)日） 完成 住院志 詢(xún)問(wèn)病史、體 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)

6、：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)格檢查、初步診斷 繼續(xù)完成檢查及必要的會(huì)診 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程主 完成“首次病程記錄” 醫(yī)師查房、手術(shù)前評(píng)估記錄要 完成“住院病歷” 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師 交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)診 上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、查房記錄 麻科大夫術(shù)后隨訪(fǎng)療確定診斷、手術(shù)日期 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”向患 交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況并工 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄者及家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)記錄交班作 開(kāi)醫(yī)囑：常規(guī)化驗(yàn)、檢查單 手術(shù)準(zhǔn)備 麻醉科醫(yī)師訪(fǎng)視病人進(jìn)行評(píng)估并簽署“麻醉同意書(shū)”長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 同前 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整 一級(jí)護(hù)理 飲食臨

7、時(shí)醫(yī)囑： 飲食 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 根據(jù)會(huì)診要求開(kāi)檢查化驗(yàn)單 患肢抬高、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行 抗生素 血、尿常規(guī)檢查；凝血功膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 抗凝藥重能；感染性疾病篩查；肝腎 術(shù)前禁食水 股神經(jīng)管接止痛泵點(diǎn)功能 +電解質(zhì) +血糖；心肌 術(shù)前抗生素皮試 鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)酶；胸片、心電圖；超聲心 術(shù)區(qū)備皮 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥囑動(dòng)；肺功能 術(shù)中抗生素帶入手術(shù)室臨時(shí)醫(yī)囑： 單膝負(fù)重位 X 線(xiàn)片，雙下肢 術(shù)中抗凝藥物帶入手術(shù)室 今日在何麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全長(zhǎng) X 線(xiàn)片，膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 其他特殊醫(yī)囑 耗材計(jì)費(fèi)線(xiàn)片 補(bǔ)液（必要時(shí)） 膝關(guān)節(jié) CT 及 MRI（視情況而 鎮(zhèn)痛藥物定） 抗生素 根據(jù)

8、病情：血管超聲、血?dú)?傷口換藥（必要時(shí)）分析，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 入院介紹。 常規(guī)護(hù)理、 觀(guān)察病人病情變化：生命體征， 完成護(hù)理評(píng)估并記錄 術(shù)前心理護(hù)理（緊張、焦慮）足背動(dòng)脈搏動(dòng)，患肢皮膚溫度、 處理醫(yī)囑、并執(zhí)行 術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌腸感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，如有異常通知主要 健康宣教 術(shù)前物品準(zhǔn)備醫(yī)生護(hù)理 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢 完成護(hù)理記錄 向病人交待術(shù)后注意事項(xiàng)工作查心電圖、胸片等 完成責(zé)任制護(hù)理記錄 術(shù)后生活及心理護(hù)理 按時(shí)巡視病房 認(rèn)真完成交接班 處理執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 按時(shí)巡視病房 完成責(zé)任制護(hù)理 按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班病情無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1

9、.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 3-6 天住院至 4-14 天住院（術(shù)后第 1-3 日）（術(shù)后第 2-10 日） 上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行患肢情 傷口換藥況、并發(fā)癥的評(píng)估 復(fù)查術(shù)后 X 線(xiàn)片（膝關(guān)節(jié)正側(cè) 完成“日常病程記錄”上級(jí)位、雙下肢全長(zhǎng)位）主醫(yī)師查房記錄 主管醫(yī)師查房，初步確定出院要 指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵練習(xí)和股日期診四頭肌收縮練習(xí)，完成主動(dòng) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療患側(cè)直抬腿，指導(dǎo)患者下床 完成“出院總結(jié)”“病歷首工 如果血色素 dl ，并結(jié)合病人頁(yè)”的書(shū)寫(xiě)作一般情況，可以給予輸血 提前通知患者出院時(shí)間400-800ml 向患者及家屬交待出院注意項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間、拆線(xiàn)時(shí)間和康復(fù)程序長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食 飲食 抗生素 抗生素 抗凝藥物 抗凝藥物重 股神經(jīng)管接止疼泵 股神經(jīng)管推注局麻藥物點(diǎn) 鎮(zhèn)痛藥物 鎮(zhèn)痛藥物醫(yī) 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)情況：輸血 400-800ml 根據(jù)情況：拔除股神經(jīng)管 傷口如果滲出，給予傷口換 復(fù)查術(shù)后 X 線(xiàn)片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)藥位、雙下肢全長(zhǎng)位 X 線(xiàn)片 傷口換藥 出院帶藥：抗生素和必要消炎止痛藥物主要護(hù)理工作 協(xié)助康復(fù)醫(yī)師完成下列康 協(xié)助醫(yī)生傷口換藥復(fù)：（ 1）