醫(yī)院電子簽名管理制度

1、i醫(yī)院電子簽名管理制度XXXXXX人民醫(yī)院電子病歷系統管理規(guī)定第一條 為保障我院電子病歷系統正常運行，規(guī)范電子病歷管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據中 華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事 故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20132013版）、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行） 等文件，結 合我院實際情況制定本規(guī)定。第二條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影 像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療 記錄，是病歷的一種記錄形式。包括應用于門（急）診、住 院病房的臨床信息系統及檢驗、病理、

2、影像、心電、超聲等 醫(yī)技科室的信息系統。第三條電子病歷系統的建立1.1.電子病歷系統的建立應符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20132013版）、病歷書寫基本 規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）的要求。2.2.電子病歷系統的建立應符合國家信息安全管理的要求。第四條 書寫電子病歷的醫(yī)務人員準入21.1.非本院醫(yī)務人員無書寫電子病歷的資格。2.2.取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及本院處方權的醫(yī)師及取得了護士資格證、在南漳縣衛(wèi)生局注冊并經本院護理部考核合格的護理人員才有獨立書寫電子病歷的資格。試用期醫(yī)務人員可以用帶教老師的電子用戶名登錄電子病歷系統書寫電子病歷 中的日常病程記錄，但帶教老師必須在2

3、424小時內登錄電子病歷系統審閱修改試用期醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄。實習、進修醫(yī)務人員無資格書寫電子病歷。3.3. 上級醫(yī)師必須在規(guī)定時間內用自己電子用戶名登錄電子病歷系統審閱修改下級醫(yī)師書寫的病歷，審閱修改病歷時 間自動在上級醫(yī)師簽名前生成。（在有電子簽名功能后實施）4.4.除特殊授權外，任何人不得盜用、借用他人的電子用戶名 或將自己的用戶名交他人使用。第五條電子病歷的書寫要求1.1.電子住院病歷頁面設置為 A4A4紙張大小，采取統一的格式， 任何科室和個人不得擅自更改。2.2.病歷實行格式化病歷；正文、頁眉及頁腳格式、文字、字體由醫(yī)務科、計算機中心統一制定。3.3.電子病歷書寫應當客觀、

4、 真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 語言表達準確、語句通順、標點正確、邏輯性強。4.4.電子病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。35.5.嚴禁復制、粘貼非患者本人信息；要嚴格保密患者的信息。6.6.嚴禁機械性拷貝病歷。 7.7.電子住院病歷的各種記錄完成時限嚴格按病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定執(zhí)行。住院志急診病人六小時內完成，平診2424小時內完成，日常病程記錄至少三天記錄一次，不能提前記錄，同一科室住院滿一月的要寫階段小結，死亡記錄在患者 死亡2424小時內完成，死亡討論在患者死亡后7 7天內完成。否則系統自動實施不能開具當天醫(yī)囑的強制功

5、能。8.8.嚴格實行首診醫(yī)師負責制，門診醫(yī)生接診病人后，為病 人在紙質門診病歷（湖北省醫(yī)療機構統一格式的門診病歷）上書寫門診病歷或在電子病歷系統內打印門診病歷，在門診電子病歷系統上為病人開具電子檢查申請單、電子處方、電 子處置單，不再手工書寫紙質檢查申請單、紙質處方及處置 單。9.9.保證電子病歷診斷規(guī)范。各臨床專業(yè)組應不斷完善本專 業(yè)疾病診斷與ICD-10ICD-10疾病編碼對應工作，報醫(yī)務科批準后， 建立xxxxxx人民醫(yī)院臨床疾病診斷庫，由信息科負責錄入。1010、未能實行電子病歷的醫(yī)療記錄，按病歷書寫基本規(guī)范（20082008版）書寫紙質病歷（如麻醉記錄單等）。 1111、長期醫(yī)囑有效

6、時間在 2424小時以上，醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時醫(yī)囑有效時間在2424小時以內，護士執(zhí)行后，應在臨時醫(yī)囑單上記錄相應內容、執(zhí)行時間、并簽名。第六條 電子病歷的打印41.1.住院志、授權委托書、 治療方案知情同意書、 急危重病人 病情告知書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術知情同意書、急危病人病情告知書、麻醉知情同意 書、首次護理評估單等需要病人簽字確認的病歷資料必須在 規(guī)定的時間內完成后立即打印，并按規(guī)定完成簽字手續(xù)。住院病案首頁、出院（死亡）記錄、死亡病例討論記錄、術前 小結、術前討論記錄必須在規(guī)定的時間內完成后即時打印。2.2. 臨時（長期）醫(yī)囑平診病人可以在開具

7、滿一張A4A4紙后完 成打印工作并簽名， 危急重病人需在開具時間的六小時內及 當班時間內完成醫(yī)囑打印工作并簽名。3.3.所有檢查報告單必須由醫(yī)技科室在規(guī)定的時間內打印并審核簽名，送達相關科室。臨床醫(yī)生必須及時將檢查報告 資料收集在病歷中。4.4.日常病程記錄、交接班記錄、 階段小結、上級醫(yī)師查房記錄、疑難（死亡）病例討論記錄、搶救記錄、三測單、護理 記錄等記錄必須在規(guī)定的時間內完成，在出院當日及時打印并簽字。 5.5.病人出院后三日內，臨床科室將打印好的紙質病歷送病 案室統一保管。七日后電子病歷系統強制鎖定打印功能，不 再提供打印支持。第七條電子住院病歷的簽名要求51.1.醫(yī)務人員按照規(guī)定將書

8、寫好的電子病歷打印成紙質病歷后，應立即按照在醫(yī)務科及護理部備案的簽名字樣進行手 寫簽字確認。2.2. 開具及執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)務人員在紙質醫(yī)囑單的最下面，按照 在醫(yī)務科及護理部備案的簽名字樣進行手寫簽字一次即可， 不需要每行簽名。第八條電子病歷修改（具有電子簽名功能后實施）1.1.醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權限修改電子病歷。2.2.醫(yī)務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份再次確認。3.3.電子病歷修改時必須標記準確的時間。4.4.電子病歷修改后需經修改者手寫簽字后方可生效。5.5.對患者及家屬提供的患者基本信息資料進行修改時，必須經當事人認可，并經患者簽字后生效。簽字應采用法律認可的

9、形式。6.6.醫(yī)務人員應嚴格按照 病歷書寫基本規(guī)范 規(guī)定時限及時 審閱修改，上級醫(yī)師修改應保留以前書寫痕跡，并對修改文字作標記（主治醫(yī)師加下單劃線，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師加 下波浪線）。第九條電子住院病歷的存儲1.1.電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。2.2.電子病歷的存儲采取計算機中心備份和紙質病歷儲存二6種形式。醫(yī)務人員在書寫或修改電子病歷時應及時完成。3.3.計算機中心必須對電子病歷進行災難備份。4.4.發(fā)生醫(yī)療不良事件爭議時， 由我院專職人員將打印的電子 病歷在醫(yī)患雙方在場的情況下按病歷復印及封塵等相關規(guī) 定進行處理。第十條電子住院病歷的保管1.1.我院電子住院病歷的保管

10、由信息科及計算機中心負責，紙質形式的電子住院病歷由信息科負責和數據形式的電子病歷由計算機中心負責。2.2.妥善保護患者的電子病歷， 維護患者的隱私權。 對電子病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個 人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人 信息。3.3.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質病歷 的存留年限。4.4.任何組織和個人不得銷毀電子病歷。第十一條 電子病歷的復印與復制電子病歷的復印與復制按醫(yī)院原有關規(guī)定執(zhí)行。第十二條 電子病歷僅限于本院醫(yī)務人員用作醫(yī)療、科研和教學活動使用，不得違反國家保密和法律

11、有關隱私權保護的7規(guī)定。第十三條電子病歷的分步實施在醫(yī)院具備安全實施電子病歷條件之前，電子病歷分步實 施；目前使用電子病歷率先實現醫(yī)院內部的醫(yī)療信息無紙化 傳遞和醫(yī)療信息共享，但醫(yī)療文書必須按照規(guī)定的時間定時 打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。打印的病案內容 與手寫病案內容在簽名后具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。第十四條罰則1.1.凡違反國家法律法規(guī)，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的， 交司法機關依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。2.2.泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的法律責 任。第十五條 本暫行規(guī)定由醫(yī)務科、計算機中心及信息科負責解釋。 本規(guī)定自5 5月1 1日起

12、施行。篇二：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權 益，根據醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、廣 東省病歷書寫基本規(guī)范、臨床護理文書規(guī)范（?？破g醫(yī)院信息系統基本功能規(guī)范等相關法規(guī)、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格8依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存 儲、傳輸和調用的 數字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現傳統 病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統計、數據 交換等。第二條：電子住院病歷建立1 1.電子住

13、院病歷全院推行后，非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。2 2.建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、 專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新 確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3 3.電子住院病歷建立 應依照規(guī)定的程序進行， 初次進行電子住院病歷系統必須完 成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫(yī)師培訓、新入職員工培訓 和進修醫(yī)師培訓三部分的內容。4 4.建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入

14、電子住院病歷系統，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內 容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限 1 1.電子住院病歷生成時限， 按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對9系統時間進行校對，保證生成時間的準確性。2 2.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后2424小時內完成；2424小時入出院記錄應當于患者出院后2424小時內完成；2424小時內入院死亡記錄應當 于患者死亡后 2424小時內完成。3 3.首 次病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 8小時內完成；日常 病程記錄按規(guī)定時間完成；轉出記錄在轉科前

15、完成（緊急情況可允許轉入后6 6小時內完成），轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后2424小時內完成；搶救記錄在搶救結束后6 6小時內完成。4 4.出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立 后2424小時內完成；死亡記錄于患者死亡后 2424小時內完成。5.5.各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格 人員完成電子簽名的時間計算第四條：電子住院病歷格式要求1 1.電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求進行統一維護，制定的統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。2 2.電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫；無正式 中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中

16、醫(yī)術 語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。3 3.病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統一制定；正文字體大小按醫(yī)療文 書不同種類由信息科統一維護，科室及個人非特殊情況，不 得更改字體大小。4 4.電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與 10標題同行者，日期左對齊，標題手動調節(jié)至本行中間位置， 如“*主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。5 5.醫(yī)師簽字統一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字， 如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6 6.病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程 記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記

17、錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、 有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術相關記錄 1 1非急診手術于醫(yī)囑下達日2424:0000時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標識記 錄、手術知情同意書簽署等工作。2 2 .麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日2424: 0000時前必須完術前麻醉訪視與評估，完 成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3.3.急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術 前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后 1 1小時內完成。4 4.術中出現意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示 上級主管醫(yī)師，需要更改術式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術知情同意

18、書。5 5.手術記錄應在術后 2424小時內由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手 術者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點；術后首次病ii程記錄需 術后1 1小時內立即完成，時間以手術結束時間為 起始計算點。6 6.各類介入手術包括支架植入、介入治療、 介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術管理規(guī)范進行。第六條：電子住院病歷簽名與修改1 1.實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權）、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院 病歷，必須經過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并電 子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。2 2.電子住院病歷完成后僅對其保存

19、，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未 完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3 3.電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行解除簽名， 解除簽名的電子住院病歷將回到保 存狀態(tài)，各級醫(yī)師 均可對其進行修改。4 4.各級醫(yī)師可以修 改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子病歷打印1 1.電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打 印，打印病歷為最終有效病歷。2 2.不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的 WordWord文檔打印

20、醫(yī)療文書。3 3.電子住院病歷要求只 能單面打印，打印后發(fā)現打印文檔中存在錯誤，必須對電子12住院病歷內容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4 4.患者入院后完成的入院記錄、 首次病程記錄完成簽名后須即時 打??；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打 印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病 程記錄完成后需即時打?。晦D科患者、告病危患者、病情出 現急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文 書。第八條：電子住院病歷權限與維護1 1.醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更

21、改密碼，不允許 泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統中以本人姓名生 成的病歷承擔相應的法律責任。2 2.電子住院病歷系統設立四級權限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科 室低于自己級別的病歷。3 3 .教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）、實習起止時間、實習科室等 內容報送給信息科，由信息科進行權限維護。4 4 .新獲得本院處方權醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科

22、室等內容報送信息科，13由信息科進行權限維護。5 5.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī) 師注冊前， 由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行 相應職稱權限的調整。6 6 .科室發(fā)現醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經主管科室領導簽名、人事科審核 后報信息科進行權限的調整。7 7.調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調整相應權限。第九條：電子住院病歷保管1 1.電子住院病歷的存儲采取系統服務器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時， 該病歷信息應即時由系統服務器備 份；紙質

23、運行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室 保管。2 2.信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3 3.電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質病歷的 存留年限。4 4.信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維 護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數據被篡 改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內容進行 后臺數據的更改必須有主管部 篇三：電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權 益，根據醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、廣 東省病歷書寫基本規(guī)范、臨床護理文書規(guī)范（專科篇）

24、 沢14醫(yī)院信息系統基本功能規(guī)范等相關法規(guī)、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內容具體如下：第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現傳統病 歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統計、數據交 換等。第二條：電子住院病歷建立1.1.電子住院病歷全院推行后，非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。2.2. 建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主 管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉

25、科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主 管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3.3. 電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫(yī)師培訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內容。4.4.建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用 他人身份進入電子住院病歷系統，醫(yī)務人員建立電子住院病15歷應保證電子住院病歷內容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限1.1.電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完 成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統時間進行

26、校對，保證生成 時間的準確性。2 2 .入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后2424小時內完成；2424小時入出院記錄應當于患者出院后 2424小時 內完成；2424小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 2424小時 內完成. .3.3. 首次病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 8小時內完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉出記錄在轉科 前完成（緊急情況可允許轉入后6 6小時內完成），轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后2424小時內完成；搶救記錄在搶救結束后6 6小時內完成。4.4. 出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后2424小時內完成；死亡 記錄于患者死亡后 2424小時內完成。5.5

27、. 各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以 有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。16第四條：電子住院病歷格式要求1.1. 電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求 進行統一維護，制定的統一的格式，任何科室和個人不得擅 自更改。2.2. 電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術語的使用應依照有 關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。3.3. 病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。4.4. 電子住院病歷正文題目或小標題應用居中

28、功能，日期與 標題同行者，日期左對齊，標題手動調節(jié)至本行中間位置， 如“*主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。5.5. 醫(yī)師簽字統一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書 寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字， 則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6.6. 病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、 上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入 記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)操作 記錄、危急值處理記錄。17第五條：手術相關記錄1.1.非急診手術于醫(yī)囑下達日2424: 0000時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽2.2.

29、 麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日2424: 0000時前必須完 術前麻醉訪視與評估， 完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記 錄。3.3. 急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術 前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后 1 1小時內完成。4 4 .術中出現意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī) 師，需要更改術式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手 術知情同意書。5.5. 手術記錄應在術后 2424小時內由手術者完成并簽名，特 殊情況可由一助代寫，但需手術者簽名，時間以手術結束時 間為起始計算點；術后首次病程記錄需術后 1 1小時內立即完 成，時間以手術結束時間為起始計算點。6

30、.6. 各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查 等均按正常手術進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術 管理規(guī)范進行。第六條：電子住院病歷簽名與修改181.1.實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權）、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必須經過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。2.2. 電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3.3. 電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級

31、醫(yī)師均可對其進行修改。4 4 .各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。 第七條：電子住院病歷打印1.1. 電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2.2. 不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統以外的電子 打印文書，包括使用無電子簽名的 WordWord文檔打印醫(yī)療文書。3.3. 電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現打印文檔 中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂后重新打 印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文 19本與打印文本的一致。4.4. 患

32、者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后 須即時打??；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄 的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首 次病程記錄完成后需即時打??；轉科患者、告病危患者、病 情出現急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī) 療文書。第八條：電子住院病歷權限與維護1.1. 醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善 保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄 露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成 的病歷承擔相應的法律責任。2.2. 電子住院病歷系統設立四級權限， 分別包括實習醫(yī)師（到 醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（

33、包括有處方權 的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主 任醫(yī)師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病 歷。3.3. 教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī) 師）、實習起止時間、實習科室等內容報送給信息科，由信 息科進行權限維護。4.4. 新獲得本院處方權醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入 20職員工）由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內容 報送信息科，由信息科進行權限維護。5.5. 本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將 職稱聘用人員名單報信息科進行

34、相應職稱權限的調整。6.6. 科室發(fā)現醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申 請，經主管科室領導簽名、人事科審核后報信息科進行權限 的調整。7.7. 調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面 通知報信息科，信息科及時取消權限或調整相應權限。第九條：電子住院病歷保管1.1. 電子住院病歷的存儲采取系統服務器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病 歷信息應即時由系統服務器備份；紙質運行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室保管。2.2. 信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3.3. 電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質 病歷的存留年限。 4 4 .信息科要妥善保護患者的電子住院病 歷，維護患者的隱私權，對電子住