第三課L2椎體爆裂性骨折

1、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 姓名金屹科室骨 病區(qū)7 床號(hào) 27 ID號(hào)住院號(hào)383134 姓名：金屹 性別：男 年齡：32歲 婚否：已婚 籍貫：上海寶山 民族：漢族 主訴：摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限 入院記錄 工作單位：檢驗(yàn)員 家庭地址：浦東和慶懷慶中路57弄7號(hào) 入院日期： 2006-07-24 病史采集日期：2006-07-24 病史記錄日期：2006-07-24 病情陳述者：患者本人 8小時(shí)余。 現(xiàn)病史：患者于今日凌晨 0時(shí)左右從三樓跳下，足部及臀部著地，行走數(shù)十米后 感腰背部劇烈疼痛，即俯臥在地，活動(dòng)受限，雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)良好。當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷， 無(wú)惡心、嘔吐等。后由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X光片及C

2、T診斷為L(zhǎng)2椎體壓縮性骨折, 為進(jìn)一步行手術(shù)治療故來(lái)我院?；颊呋疾∫詠?lái)無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神可，睡眠、食欲欠 佳，大、小便未解。 過(guò)去史:96年因飲酒急性胃出血史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)心臟 病、糖尿病及先天性疾病等病史。 個(gè)人史：出生成長(zhǎng)于原籍，未到疫區(qū)，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)特殊不良嗜好， 已婚，配偶及子女體健，父親喉癌病史 3年，母親身體健康。 家族史：否認(rèn)有家族遺傳性疾病。 體格檢查 體溫：37.7 C，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸 及腫大。頭部毛發(fā)分布均勻、黑色。

3、雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈 敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，聽(tīng)力正常。鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲?？诖綗o(wú) 紫紺，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大及膿性分泌物。氣管居中，甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié)。 胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)位于右 第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，心臟相對(duì)濁音界處于正常范圍內(nèi)，心率88次/分，律齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無(wú)壓 痛及叩擊痛，未觸及腹部異常包塊。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱、四肢及神經(jīng)系 統(tǒng)檢查見(jiàn)專(zhuān)科情況。 專(zhuān)科檢查：右前臂掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、胸椎無(wú)

4、明顯畸形，生理曲度存 在，活動(dòng)無(wú)明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌力、 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木，腹壁反射正 常。肛門(mén)反射、提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-）， Bab in ski 征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 50度（+），左側(cè)70度（+-）。 輔助檢查：（外院2006-07-24 ）腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯 狹窄，左側(cè)較重，未見(jiàn)明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。 最后診斷：（2006-02-24）初步診

5、斷： L2椎體爆裂性骨折L2椎體爆裂性骨折 吳建新 第14頁(yè) 病 程 記 錄 2006-07-2411: 50 （首次） 患者金屹，男,32歲，因摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余”入院，患者病情有 如下特點(diǎn)： 1、青年男性，病程較短，有明顯外傷史。 2、患者于今日凌晨0時(shí)左右從三樓跳下，足部及臀部著地，行走數(shù)十米后感腰背部劇 烈疼痛，即俯臥在地，活動(dòng)受限，雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)良好。當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐等。 后由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X光片及CT診斷為L(zhǎng)2椎體壓縮性骨折，為進(jìn)一步行手術(shù)治療 故來(lái)我院?；颊呋疾∫詠?lái)無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。 3、專(zhuān)科檢查：右前臂掌側(cè)，右小腿皮

6、膚擦傷；頸、胸椎無(wú)明顯畸形，生理曲度 存在，活動(dòng)無(wú)明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌 力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木，腹壁反 射正常。肛門(mén)反射、提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+）,髕陣攣（-）， Babinski 征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 50度（+），左側(cè)70度（+-）。4、輔助檢查：（外 院2006-07-24 ）腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓 縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄，左側(cè)較重，未 見(jiàn)明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。 初步診斷：L2椎體爆

7、裂性骨折 鑒別診斷：病史、體征及輔助檢查較明確，但仍需同病理性骨折鑒別，患者病程 較短，有明顯外傷史，無(wú)感覺(jué)分離，無(wú)明顯肌肉萎縮，無(wú)夜間疼痛史，無(wú)間歇性跛行，結(jié) 合腰椎X線片及CT檢查可基本排除上述疾病。治療計(jì)劃：1）做好入院各項(xiàng)檢查，并向上 級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；2）術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行腰椎后路復(fù)位內(nèi)固定；3）因患者入院后小便困難 行留置導(dǎo)尿處理，雖體檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)功能受損體征，但下肢反射亢進(jìn)及小便困難仍考 慮脊髓震蕩和硬膜囊壓迫可能。故進(jìn)一步行 MRI檢查，明確受損情況。 吳建新 2006-07-25 8 : 30主治醫(yī)師查房記錄 患者入院第1天，一般情況可，今日張偉主治醫(yī)師查房，臨床查體后意見(jiàn)如

8、下：依 據(jù)患者 摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余”主訴及專(zhuān)科檢查：右前臂掌側(cè)，右小腿 皮膚擦傷；頸、胸椎無(wú)明顯畸形，生理曲度存在，活動(dòng)無(wú)明顯受限；L2棘突及其棘間 壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存 在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木，腹壁反射正常。肛門(mén)反射、提睪反射正常。雙側(cè) 跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-），Bab in ski 征（-），右側(cè)直腿抬高試 驗(yàn)50度（+），左側(cè)70度（+-）。輔助檢查：（外院2006-07-24 ）腰椎X線檢查：L2 椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向 后移位

9、，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄，左側(cè)較重，未見(jiàn)明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。初步診 斷：L2椎體爆裂性骨折。診療計(jì)劃：1.術(shù)前行心電圖、腹部B超、胸片、腰腰段正側(cè)位 及血常規(guī)、肝腎功能、HIV、梅毒抗體等各項(xiàng)檢查。2.術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行手術(shù)治療。 吳建新 2006-07-26 9： 00侯春林教授查房記錄 患者一般情況好，今日侯春林教授查房，臨床查體后意見(jiàn)如下： 一、診斷：L2椎體爆裂性骨折 二、診斷依據(jù)： 1. 摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余。 2. 專(zhuān)科檢查：右前臂掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、胸椎無(wú)明顯畸形，生理曲度存在， 活動(dòng)無(wú)明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌力、感覺(jué)、

10、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木，腹壁反射正常。肛門(mén) 反射、提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-），Babinski 征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 50度（+），左側(cè)70度（+-）。 3 輔助檢查：（外院2006-07-24 ）腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄， 左側(cè)較重，未見(jiàn)明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。 三、鑒別診斷：診斷基本明確，但仍需與病理性骨折等疾病相鑒別，根據(jù)患者無(wú)明確外傷 史，病程較短，專(zhuān)科檢查及輔助檢查的綜合分析，基本可以排除上述疾病。 四

11、、 診療計(jì)劃：盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，明日行腰后路切開(kāi)減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 五、注意事項(xiàng)：術(shù)中注意止血，勿損傷圓錐及神經(jīng)根。 吳建新 2006-07-29 08:30 今日查房，患者訴腰部及左下肢酸痛，且影響睡眠，一般情況可，體溫正常。因患 者 術(shù)前小結(jié)與討論 一、術(shù)前小結(jié) 診斷依據(jù)：1男，32歲 2. 摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限 8小時(shí)余。 3. 專(zhuān)科檢查：右前臂掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、胸椎無(wú)明顯畸形， 生理曲度存在，活動(dòng)無(wú)明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。 四肢肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木， 腹壁反射正常。肛門(mén)反射、提睪反射正常。雙側(cè)

12、跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+）,髕 陣攣（-），Babi nski 征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 50度（+），左側(cè)70度（+-）。 4. （外院2006-07-24 ）腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯 狹窄，左側(cè)較重，未見(jiàn)明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。 術(shù)前診斷:L2椎體爆裂性骨折 手術(shù)指征：1 ）診斷明確；2）患者椎體壓縮后凸畸形明顯，MRI示：骨性椎管明顯狹 窄，硬膜囊明顯受壓；3）無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。 擬施手術(shù)名稱(chēng)：腰后路切開(kāi)減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2006-07-26 術(shù)前特殊準(zhǔn)備:備血，床上大

13、小便訓(xùn)練。 二、術(shù)前討論 討論主持人及參加人員：侯春林教授、張偉主治醫(yī)生、吳建新住院醫(yī)師，宋斌等住院 醫(yī)師。 討論結(jié)論（手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中困難估計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）： 手術(shù)名稱(chēng)：腰后路切開(kāi)減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)中困難估計(jì)：硬膜囊破裂、粘連，后突骨塊復(fù)位困難，術(shù)中出血多等。 手術(shù)并發(fā)癥：損傷神經(jīng)根、脊髓圓錐、硬膜囊，腦脊液漏等 防范措施：術(shù)中仔細(xì)操作，謹(jǐn)防脊髓、神經(jīng)根損傷。 填寫(xiě)人：吳建新上級(jí)醫(yī)師：張偉 填寫(xiě)日期：2006年7月26日日 期：2006年7月26日 手術(shù)知情同意書(shū) 談話時(shí)間：2006-07-26談話醫(yī)師：吳建新 患者疾病診斷：L2椎體爆裂性骨折 擬施手術(shù)名稱(chēng)：腰后路切開(kāi)減壓復(fù)位內(nèi)固

14、定術(shù) 擬行麻醉方法：全麻 手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥： 1. 麻醉意外，造成心跳、呼吸驟停，甚至死亡； 2. 術(shù)中大出血致休克、死亡； 3. 術(shù)中損傷脊髓圓錐、馬尾、神經(jīng)根導(dǎo)致癱瘓，大小便功能障礙； 4. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂，難以修補(bǔ)而影響傷口愈合等情況，術(shù)中移位后突入椎管骨塊 復(fù)位或去除困難，硬膜囊受壓仍可能存在，甚至加重癥狀。 5. 術(shù)后硬膜外血腫，需二次手術(shù)清除； 6. 術(shù)后癥狀難改善，甚至可能加重或后凸畸形復(fù)發(fā)，導(dǎo)致癱瘓； 7. 術(shù)后創(chuàng)口感染、椎管內(nèi)感染，切口延遲愈合、不愈合； 8. 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，致切口延遲愈合、不愈合，需再次手術(shù)治療可能； 9. 術(shù)后長(zhǎng)期躺床出現(xiàn)，下肢靜脈栓

15、塞，肺栓塞、腦栓塞、肺部感染，以至心肺功能衰 竭死亡； 10. 術(shù)中情況不允許如骨質(zhì)疏松等其它情況，取消內(nèi)固定治療可能，術(shù)后患者特異體質(zhì) 對(duì)內(nèi)固定排斥，需再次手術(shù)取出內(nèi)固定可能，或內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、斷裂等需二次 手術(shù)取出； 11. 術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況，需更改手術(shù)方案可能。 12. 其他未可預(yù)知的并發(fā)癥和意外。 有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，我們 完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證。 患者（代理人）簽名：2006年7月26日 談話醫(yī)師簽名：吳建新2006年7月26日 植入醫(yī)療器械、藥品等昂貴診治告知書(shū) 病情 摘要 1.患者男性，32歲，摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)

16、受限 8小時(shí)余。2.專(zhuān)科檢查：右前臂 掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、胸椎無(wú)明顯畸形，生理曲度存在，活動(dòng)無(wú)明顯受限； L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。 雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木，腹壁反射正常。肛門(mén)反射、 提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-），Babinski s 征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50度（+），左側(cè)70度（+-）。輔助檢查：（外院2006-07-24） 腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左 側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄，左側(cè)較重，未見(jiàn)明

17、顯 病理性骨質(zhì)破壞改變。 診斷 L2椎體爆裂性骨折 曰車(chē) 昂貴 診治 內(nèi)容 （藥品要注明每天用量、用法及療程） 植入醫(yī)療器械：骨科內(nèi)固定器械（骨釘、骨板、骨針、骨棒、髓內(nèi)釘、脊椎內(nèi)固定器械等） 心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、人工乳房、植入支架 產(chǎn)品名稱(chēng) 規(guī)格/ 型號(hào) 產(chǎn)品跟蹤號(hào)/生產(chǎn)批號(hào) 生產(chǎn)單位 生產(chǎn)單位地址 生產(chǎn)單位聯(lián)系電話 品料貼 產(chǎn)資粘處 （植入醫(yī)療器械必須粘貼有關(guān)序號(hào)的條形碼） 可能1. 后果 1.術(shù)后發(fā)生反應(yīng)，滲液等排斥需取出內(nèi)固定；2.術(shù)后內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)脫落等可能 需再次手術(shù)；3.現(xiàn)未可知的并發(fā)癥。 費(fèi)用 估算 人民幣4萬(wàn)元右右 患方 承諾 內(nèi)容 患者（代理人）

18、完全了解擬使用之器械、植入物及藥物等為昂貴診治產(chǎn)品，選擇 該器械、植入物及藥物等是出于自愿，同意負(fù)擔(dān)購(gòu)置費(fèi)用，要求你院醫(yī)師施行手術(shù)或 治療。 患者（代理人）簽字：年月日 治療組意見(jiàn)及簽字 年月日 科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 年月日 手 術(shù) 記 錄 術(shù)前診斷：L2椎體爆裂性骨折 手術(shù)日期：2006-08-02開(kāi)始時(shí)間12： 45完成時(shí)間：14： 40 術(shù)后診斷：L2椎體爆裂性骨折 手術(shù)方式：腰后路復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)者：張偉助手：張競(jìng)、吳建新、孫海東 麻醉方式：全麻麻醉者：張燏 操作步驟及病理改變： 患者麻醉滿意后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)“ 8”字墊，透視下定位于L2/3椎間隙。手術(shù) 區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。取

19、腰部后正中切口，以L2棘突為中心，切口上下延長(zhǎng)至L1和L3 水平，長(zhǎng)度約12cm左右，切開(kāi)皮膚、皮下組織，深筋膜，見(jiàn)軟組織挫傷嚴(yán)重，肌肉、 筋膜陳舊性出血跡象。沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離雙側(cè)骶脊肌，至雙側(cè)小關(guān)節(jié)，梳式拉鉤撐 開(kāi)，顯露L1-L3水平棘突和椎板，見(jiàn)L2、3椎板間明顯階梯樣變，L2/3棘間韌帶撕裂、 棘突間隙明顯增寬。在L1雙側(cè)上關(guān)節(jié)突與橫突中線的交點(diǎn)處定位，三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬開(kāi) 骨皮質(zhì)，開(kāi)口器開(kāi)口、錐子擴(kuò)孔，透視證實(shí)定位釘位于椎弓根內(nèi)，雙側(cè)分別旋入一枚USS 系統(tǒng)創(chuàng)傷螺釘（AO公司）；同法確定L3雙側(cè)椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)口、擴(kuò)孔，分別擰入一 枚USS系統(tǒng)創(chuàng)傷螺釘，透視證實(shí)椎弓根螺釘位置良好、進(jìn)

20、釘長(zhǎng)度適宜。棘突剪咬除L2 棘突，三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬平棘突基底，骨蠟涂抹創(chuàng)面，以咬骨鉗、骨鑿清除L1下部、L2、 L3上部椎板骨皮質(zhì)形成良好植骨床。選擇兩根合適長(zhǎng)度縱向固定棒，預(yù)彎后分別置入雙 側(cè)椎弓根釘間，旋緊椎弓根螺釘螺母和螺帽。撐開(kāi)器恢復(fù)脊柱前凸、撐開(kāi)高度，透視證 實(shí)L2椎體高度及L1/L2、L2/L3椎間隙高度恢復(fù)滿意，椎弓根螺釘及圓棒在位。將咬除 的骨質(zhì)咬碎后置入L1-L3植骨床內(nèi)，壓實(shí)。徹底止血，大量生理鹽水沖洗術(shù)野。放置 負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。無(wú)菌敷料覆蓋切口，術(shù)畢。 手術(shù)順利，術(shù)中出血約500ml，輸紅細(xì)胞懸液400ml、血漿200ml,麻醉蘇醒后患者 下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好，安

21、返病房。 醫(yī)師: 術(shù)后病程記錄 2006-8-2 21： 10 患者今下午在全麻下行腰后路復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)軟組織挫傷嚴(yán)重，肌肉、 筋膜陳舊性出血，見(jiàn)L2、3椎板間明顯階梯樣變，L2/3棘間韌帶撕裂、棘突間隙明顯增寬。 于L1、L3雙側(cè)椎弓根內(nèi)分別置入一枚USS系統(tǒng)創(chuàng)傷螺釘（AO公司），加棒、植骨。止血， 生理鹽水沖洗術(shù)野。放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。無(wú)菌敷料覆蓋切口。手術(shù)順利， 術(shù)中出血約500ml，輸紅細(xì)胞懸液400ml、血漿200ml，麻醉蘇醒后患者下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好， 安返病房。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，查體雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好，負(fù)壓引流管通常，尿管在位。 予輸液、消腫、止血、

22、支持治療。 2006-8-3 9 : 00 術(shù)后第一天，患者一般情況好，神清，主訴切口輕度疼痛，飲食、睡眠較好，體溫正常 查體生命體征平穩(wěn)，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好。切口對(duì)合良好，少量滲血，負(fù)壓引流管通暢，引流 出血性液100ml。尿管通暢、在位，24小時(shí)尿量2400ml，尿色清。予更換切口敷料，囑患者 繼續(xù)臥床，下肢功能鍛煉，予以抗炎、止血、脫水、支持輸液等治療，注意觀察病情變化。 今日腰椎復(fù)查攝片。 2006-8-49： 30主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第二天，患者一般情況好，神清，無(wú)不適主訴，飲食、睡眠較好，體溫正常。查體 生命體征平穩(wěn)，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好。切口對(duì)合良好，少量滲血，負(fù)壓引流管通暢，弓I流

23、出血 性液60ml。尿管通暢、在位，24小時(shí)尿量2200ml，尿色清。予更換切口敷料，囑患者繼續(xù) 臥床，下肢功能鍛煉，繼續(xù)予以抗炎、脫水、支持輸液等治療，注意觀察病情變化。今日腰 椎復(fù)查攝片。 2006-8-59: 00主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第三天，患者一般情況好，神清，無(wú)不適主訴，飲食、睡眠好，體溫正常。查體生 命體征平穩(wěn)，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好。切口愈合情況良好，無(wú)明顯滲血，負(fù)壓引流管通暢，引流 出血性液15ml，拔除引流管。尿管通暢、在位，24小時(shí)尿量2200ml，尿色清，停留置導(dǎo)尿。 予更換切口敷料，囑患者繼續(xù)臥床，下肢功能鍛煉，繼續(xù)予以抗炎、脫水、支持輸液等治療, 注意觀察病情變化。腰椎復(fù)

24、查攝片示L2椎體高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定物在位。 2006-8-7 9:00（出院記錄） 金屹，男性，32歲。漢族，已婚。因“摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余” 于2006年7月24日入院. 入院查體：右前臂掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、胸椎無(wú)明顯畸形，生理曲度存 在，活動(dòng)無(wú)明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。 四肢肌力、 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無(wú)麻木，腹壁反射正 常。肛門(mén)反射、提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-）， Babinski 征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 50度（+），左側(cè)70 度（ +-）。（外院2006-07

25、-24） 腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮 2/3 ； CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎 板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄，左側(cè)較重，未見(jiàn)明顯病理性骨 質(zhì)破壞改變。入院診斷為：L2椎體爆裂性骨折，并于2006-8-2在全麻下行腰后路復(fù)位 減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥治療，術(shù)后患者腰痛癥狀減輕，目前患 者現(xiàn)一般情況良好，切口愈合良好。復(fù)查X線片見(jiàn)內(nèi)固定位置正確，牢固可靠，骨折 椎體恢復(fù)高度良好，考慮治療無(wú)特殊，予以出院。 出院診斷：L2椎體爆裂性骨折 出院醫(yī)囑：1、全休三個(gè)月，腰圍保護(hù)下下地，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)； 2、雙下肢功能鍛煉，兩個(gè)月后腰背肌功能訓(xùn)練； 3、門(mén)診隨訪，23個(gè)月后侯春林教授門(mén)診復(fù)診，有情況隨時(shí)就診。 4、出院切口換藥2次，間隔23天。 科別 骨科 病區(qū) 7F 床號(hào) 27 住院號(hào) 383134 ID號(hào) 姓名 金屹 性別 男 年齡 32歲 X線號(hào) MRI號(hào) 入院日期 2006-07-24 出院日