兒童體檢表樣表

1、附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號 性別0未知的性別1男2女口出生日期身份證號家庭住址父親:姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期:出生孕周周母親妊娠期患病情況，1糖尿病2妊娠期高血壓3其他口助產(chǎn)機構名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位口 /口新生兒窒息1無2有口是否有畸型1無2有口新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病口新生兒出生體重kg目刖體重kg出生身長 cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/ 日*嘔吐1無2有口*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù)次/日體溫C脈率次份鐘呼吸頻率次/

2、分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口刖囟 cm x cm1正常2膨隆3凹陷4其他眼外觀1未見異常2異常口四肢活動度1未見異常2異?？诙庥^1未見異常2異常口頸部包塊1無2有口鼻1未見異常2異?？谄つw1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口腔1未見異常2異常口肛門1未見異常2異?？谛姆温犜\1未見異常2異常口外生殖器1未見異常2異?？贖合57為用人_+ 幣 巳爭_c 巳爭 _口次士+ 彳+E曰*曰*口丿J夂口卩用工 Q1丿、2匕才1 IJ厶才1 IJ曰I工1/JAL力1 IJ厶 力1 IJ臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出 4甘他口刀丿 中 */|、刀兀ZJJUmrlILL!；轉(zhuǎn)診建議1

3、無2有 原因：機構及科室：指導1喂養(yǎng)指導2發(fā)育指導3防病指導4預防傷害指導5 口腔保健指導口/口/口/口/口本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號 月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）-面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉前囟cm x cmcm x cmcm x cmcm x cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼

4、外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常岀牙數(shù)（顆）岀牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-體 格 檢 查1未脫2脫落臍部3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥1無2夜驚1無2夜驚1無2夜驚狀3多汗4煩躁3多汗4煩躁3多汗4煩躁可疑佝僂病體 征1無2顱骨軟化3方

5、 顱4枕禿1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征肛門/外生殖1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常器紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/ 日發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情 況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1

6、科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)指導2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號 月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未閉合常未異常1未閉異常未閉異常1未閉異常未閉異常1未見異吊2異吊前囟cm x cmcm x cmcm x cm眼外觀1未見異吊 2異吊1未見異吊 2異吊1未見異吊 2異吊1未見異吊 2異吊耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常 2異常1未

7、見異常2異常聽力體岀牙/齲齒數(shù)(顆)1通過2未通過1通過2未通過格心肺/腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常檢 查四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異吊2異常1未見異吊2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異吊2異吊1未見異吊2異吊1未見異吊2異吊1 “0 ”型腿1 “0”型腿1 “0 ”型腿可疑佝僂病體征2 “ X”型腿2 “X”型腿2 “ X ”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日g/L小時/日小時/日g/L小時/日服用維生素D111/ 日111/ 日111/ 日發(fā)育評估IU/日1 通 2未】過IU/

8、口1 通 2未】過IU/ 口1 通 2未】過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食指導2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育3疾病預防3疾病預防3疾病預防3疾病預防下次隨訪日期4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號 月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育】口1正常2低體重3消瘦 4發(fā)育】口1正常2低體重3消瘦4發(fā)育】口緩1正常2低體重3消瘦4發(fā)育】口緩視力聽力1通過2未過牙數(shù)(顆)/齲齒 數(shù)/心肺1未見異常2異1未見異常 2異1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L體 格 檢 查其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外