心衰處理原則

1、心衰的治療原那么治療原那么收縮性心力衰竭治療原那么去除或限制根本病因、誘因。糾正血流動力學異常，以緩解病癥、提高運動耐量、改善生活質量、阻止心室重塑，降 低心衰的發(fā)生率和死亡率。二一般治療三心力衰竭的根本用藥利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI及血管緊張素H受體阻滯劑 ARB、B -受體阻滯劑、正性肌力藥物包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、B -受體沖動劑，近年來強調應用抗心律失常藥物及抗凝抗血小板治療。1. 利尿劑緩解心衰淤血病癥療效確切、迅速。1制劑選擇和應用方法1輕度心力衰竭選用噻嗪類作用于遠曲小管近端，作用弱且依賴腎小球濾過率。代表制劑為氫氯噻嗪雙氫克尿 塞，2550mg/次

2、，1次/日或I次/隔日。主要不良反響為低血鉀及代謝性堿中毒，長期應用可出現(xiàn)高尿酸癥和血糖增高。2中度以上心力衰竭慢性心力衰竭加重或肺水腫選用袢利尿劑作用于亨利襻升支，強效，腎小球濾過率下降和腎灌注減少時仍有利尿作用。代表制劑為呋塞米速尿，2040mg/次，12次/日口服或2040mg/次，靜脈注射，效果不佳可增至100mg/次，靜脈注射。低血鉀為主要副作用，必須補鉀；過度利尿可出現(xiàn)腎前性氮質血癥。3 保鉀利尿劑作用于遠端腎小管，主要有氨苯蝶啶50100mg/次，每日2次，螺內酯氨體舒通2040mg/次，13次/日，因螺內酯有抗醛固酮作用，近年大樣本臨床研究說明2040mg/d能抑制心室重塑，降

3、低重癥心力衰竭患者的死亡率，改善遠期預后。2利尿劑使用原那么與考前須知1無病癥心衰不利尿，以防止神經內分泌激活。2有病癥心衰即使無水腫，也可使用。應每日測體重以檢出隱性水腫。3需與ACEI合用有協(xié)同作用。4宜用能緩解病癥的最小劑量。5 可無期限使用。6排鉀利尿劑+保鉀利尿劑合用糾正低血鉀優(yōu)于補鉀。7慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化時，應用螺內酯可增加利尿作用。8過度利尿可致血容量缺乏、低血壓、臟器灌注降低、神經內分泌激活，應密切觀察出入量及血壓改變。9 噻嗪類利尿劑對脂代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥，長期應用應注意監(jiān)測。10腎小球濾過率3040ml/min時不用噻嗪類，除非與襻利尿劑合

4、用。11保鉀利尿劑與 ACEI合用，需57天測定一次血鉀，至穩(wěn)定為止。2血管擴張劑降低心臟前或后負荷，減少心臟能量消耗，改善淤血病癥。各種血管擴張劑的血流動力學效應和降低死亡率的效應不 一致。1硝酸鹽制劑：主要擴張靜脈和肺小動脈，顯著降低前負荷。1 制劑選擇與用法：硝酸甘油 0.30.6mg含服，2分鐘起效，持續(xù)1530分鐘，可重復使用。硝酸異山梨酯消 心痛1030mg/次，每日34次。硝酸甘油靜脈點滴，初始量 10卩g/min，每5分鐘增加l0卩g/min，直至產生療效或血 壓降低等副作用。最大量至 200卩g/min.適用于輕到中度肺淤血，特別適用于瓣膜狹窄所致的心功能不全。2使用原那么與

5、考前須知：心衰中治療地位不肯定，但它提供外源性N0，可保護內皮功能。由于耐藥性，應用中應每天保存數(shù)小時藥物濃度空隙，以防耐受產生。2硝普鈉：同時擴張小動脈和靜脈，顯著降低心臟前后負荷，能迅速改善心功能和降低血壓。適用于高血壓、瓣膜 關閉不全及擴張型心肌病所致的中到重度肺淤血。1 用法：初始量：10卩g/min靜滴，每5分鐘增加10卩g/min，直至產生療效或血壓降低副作用，最大量可用至300卩2考前須知：老年、腦血管病變、腎功能不全者慎用，以免發(fā)生氰化物蓄積和中樞的毒性反響。3哌唑嗪：為 a -受體阻滯劑。能減低外周血管及肺血管阻力，對減低腎血管阻力和增加腎血流量優(yōu)于其他血管擴張劑；有輕度反射

6、性增加交感活性的作用。一般建議哌唑嗪適用于慢性心力衰竭伴腎功能不全、不能耐受ACEI的病人。4鈣離子拮抗劑：第一代短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑心痛定、尼莫地平為有效血管擴張劑，但不能持續(xù)改善心力衰竭病癥，甚至增加死亡可能與其負性肌力和激活神經內分泌有關。目前不主張使用鈣拮抗劑甚至包括某些新的長效制劑，除非合并有心絞痛或高血壓。3.血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI及血管緊張素H受體阻滯劑 ARBACEI治療心力衰竭有兩方面作用：血流動力學效應：擴張動脈血管，減輕心臟后負荷，抑制醛固酮，減少水鈉潴 留。神經內分泌抑制作用：抑制腎素血管緊張素及醛固酮系統(tǒng)活性，降低心血管緊張素H水平，從而延緩心室重塑，防

7、止心衰發(fā)生開展，降低心衰死亡率。適應癥：適用于所有級別的左心功能不全患者，包括有病癥及無病癥的心力衰竭患者，并應掌握早期使用、長期使用 的原那么。用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量不按病癥改善調整劑量。如能耐受，終生應用。禁忌癥：嚴重腎功能損害血肌酐3mg/dl 、高血鉀癥血鉀5.5mmol/L 、雙側腎動脈狹窄、妊娠等。對休克或血壓過低患者在血流動力學穩(wěn)定后考慮使用。常用制劑有：卡托普利開搏通、依那普利悅寧定、苯那普利洛丁新、福辛普利蒙諾、西拉普利一平 蘇等。4正性肌力藥物1洋地黃1洋地黃的藥理作用：洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物，其作用有：血流動力學效應增強心肌收縮力，增加射血分數(shù)

8、；神經內分泌作用降低交感神經活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經張力。大系列前贍性對照的臨床研究說明，地高辛可明顯改善病癥，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但對死亡率的影響與對照無差異。2 適應癥：任何有病癥的心力衰竭患者NYHA HW級；心力衰竭伴心房纖顫尤其是快心室率的心房顫抖療效更好。3常用制劑及用法：毛花苷C 西地蘭：常用量0.20.4mg/次，參加5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，適用于急重癥心力衰竭。地高辛：常用量0.25mg/天，約經5個半衰期57天后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度。適用于慢性心力衰竭或維持治療，腎 功能減退者應酌情減量。60歲以上，但腎功能正常者建議用 0.1

9、25mg/天。同時并用襻利尿劑者應監(jiān)測血鉀。4不宜應用洋地黃制劑的情況：預激綜合征合并房顫；二度或以上房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結綜合征；單純舒張性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道 梗阻者；單純二尖瓣狹窄伴竇性心律；急性心肌梗死發(fā)病24小時內，除非合并快速室上性心律失常。5與其他藥物的相互作用：與奎尼丁、普羅帕酮心律平維拉帕米異搏定合用時，血漿濃度增高，地高辛劑量應減半。制酸劑可減弱地高辛 的作用，宜分開用。6洋地黃的毒性反響：誘因：低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血。臨床表現(xiàn)：胃腸道反響：食欲減退、惡心、嘔吐等；神經系統(tǒng)毒性：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等； 心

10、臟毒性：心力衰竭加重和/或各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速，房室傳導 阻滯等。7洋地黃中毒處理：立即停用洋地黃，糾正心律失常，可選用苯妥英鈉或利多卡因。如有低血鉀時予以補充鉀鹽。單純補鉀效果不明顯 時，可同時補鎂。2非洋地黃正性肌力藥物CAMP依賴性正肌力藥磷酸二酯酶抑制劑氨力農或米力農兼有正性肌力和外周血管擴張作用。3受體沖動劑，如多巴胺、多巴酚丁胺有增強心肌收縮力，增強心排血量作用。目前主張：磷酸二酯酶抑制劑和3受體沖動劑僅限應用于終末期心衰，準備心臟移植。低劑量多巴胺25卩g/(kg.min )，多巴酚丁胺25卩g/ (kg.min )或氨力農負荷量

11、0.75mg/kg靜注，繼以5 10卩g / ( kg.min )靜滴，米力農負 荷量50卩g/kg靜注，繼0.3750.75卩g/ ( kg.min )短期用于難治性心衰。5. B -腎上腺素能受體阻滯劑(1) 作用機制：傳統(tǒng)觀念認為，腎上腺素能激活是維持心排血量和器官灌注的重要代償機制，并且B阻滯劑以其負性肌力作用禁用于心衰?，F(xiàn)代認識到交感神經的長期激活實際會對心肌產生有害影響，導致心衰惡化，加速死亡。B受體阻滯劑可對抗這一效應。20世紀80年代以來幾項較大規(guī)模的臨床試驗說明B受體阻滯劑治療擴張型、缺血性、高血壓性心臟病心衰可降低住院率、病死率，提高運動耐量。進一步研究說明非選擇性并有擴血

12、管、抗氧化作用的B阻滯劑卡維地洛對心衰的治療所獲得結果更優(yōu)于非選擇性、且無血管擴張作用的美托洛爾。(2) 適應癥：1) 用于NYHA II、山級病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭；或以上病情穩(wěn)定者。2) 對經治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留、體重恒定的NYHAW級患者。3 )對缺血性、高血壓性、擴張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。(3) 禁忌癥：患有支氣管痙攣疾病、嚴重心動過緩、H度以上房室傳導阻滯、血流動力學不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水 腫)等患者。(4) 用法及考前須知：1)應在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下(ACEI或ARB、利尿劑、有或無地高辛)使用。2 )從最小劑量開始，逐漸、緩慢加量，每24周加量，以到達最大耐受量或靶劑量。3) 嚴密觀察心衰病癥、體征、包括體重。4) 如病癥加重、水腫加重，可增加 ACEI或利尿劑，同時暫緩B受體阻滯劑的增量，應防止突然中斷治療。(5) 常用制劑及目標劑量：美托洛爾：起始量510mg/天，目標劑量可達150mg/天；卡維地洛：起始量 3.125mg/天，目標劑量可達50mg/天; 比索洛爾：起始量1.25mg/天，目標劑量可達lOmg/天。(6) 副作用：體液潴留、心衰病癥加重、心動過緩、傳導阻滯、低血壓、乏力等。6. 抗心律失常藥物：心力衰竭患者半數(shù)死于嚴重心律失常，胺碘酮為臨床常選用的藥物。7. 抗血栓栓塞治療：只