2011歐洲血脂指南-精選文檔

1、 基礎(chǔ)知識血脂組成血脂組成血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱的總稱血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸汁酸總膽固醇總膽固醇(tc)高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實：(1)動物實驗；動物實驗；(2)人體動脈粥樣斑塊的組

2、織病理學(xué)與化學(xué)研究；人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)與化學(xué)研究；(3)臨床上動脈粥樣硬化病人的血脂檢查；臨床上動脈粥樣硬化病人的血脂檢查；(4)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病；(5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；(6)干預(yù)性預(yù)防治療試驗的結(jié)果。干預(yù)性預(yù)防治療試驗的結(jié)果。血清血清tc在在45mmoll(173mgd1)以下冠心病以下冠心病較少，冠心病人血清較少，冠心病人血清tc多數(shù)在多數(shù)在5.06.5mmoll(192250mgd1)，血清，血清tc水平越高，冠心病水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清膽固醇每降低發(fā)病越多越早，血清膽固醇每降低1，冠心病的危，冠心病

3、的危險性可減少險性可減少2。甘油三酯甘油三酯(tg)飲食中脂肪以飲食中脂肪以tg存在，吸收后以乳糜微存在，吸收后以乳糜微粒循環(huán)于血中餐后大約粒循環(huán)于血中餐后大約12小時后從血中小時后從血中消除，血消除，血tg恢復(fù)至原有水平，恢復(fù)至原有水平，tg以極低以極低密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動脈粥樣硬化能力增高脈粥樣硬化能力增高血血tg2mmoll(176mgd1)并伴并伴有有l(wèi)dl-c高或高或hdl-c低則冠心病危險性低則冠心病危險性增加增加脂蛋白脂蛋白由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)

4、，由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被運轉(zhuǎn)，同時也不能直不能直接在血液中被運轉(zhuǎn)，同時也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組成一個親水性的球狀巨分子，才能在血液成一個親水性的球狀巨分子，才能在血液中被運輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨中被運輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨分子復(fù)合物就稱做脂蛋白分子復(fù)合物就稱做脂蛋白。脂蛋白脂蛋白脂蛋白主要是由膽固醇、甘油三酯、磷脂脂蛋白主要是由膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(zhì)組成，絕大多數(shù)是在肝臟和小腸和蛋白質(zhì)組成，絕大多數(shù)是在肝臟和小腸

5、組織中合成，并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝組織中合成，并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝脂蛋白分類脂蛋白分類乳糜顆粒（乳糜顆粒（cm）極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（vldl）中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（idl）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（ldl）脂蛋白（脂蛋白（a）lp(a)高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（hdl） 這五類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依這五類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依次變小次變小cm和和vldl都是以甘油三酯為主，所以這兩都是以甘油三酯為主，所以這兩種脂蛋白統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白種脂蛋白統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白ldl是血漿中膽固醇含量最多的一種脂蛋白，是血漿中膽固醇含量最多的一

6、種脂蛋白，被稱為富含膽固醇的脂蛋白。血漿中膽固醇約被稱為富含膽固醇的脂蛋白。血漿中膽固醇約65%是在其內(nèi)。是在其內(nèi)。ldl中的載脂蛋白幾乎全部中的載脂蛋白幾乎全部為為apob100（占（占95%以上），僅含有微量以上），僅含有微量的的apoc和和elp(a)的脂質(zhì)成分類似于的脂質(zhì)成分類似于ldl，但其所含的載，但其所含的載脂蛋白部分除一分子脂蛋白部分除一分子apob100外，還含有另外，還含有另一分子載脂蛋白即一分子載脂蛋白即apo(a)脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義cm 正常人空腹正常人空腹12小時后，血漿中小時后，血漿中cm已完全被清除。由于已完全被清除。由于cm顆粒大，不能進(jìn)顆粒大，不

7、能進(jìn)入動脈壁內(nèi)，一般不致動脈粥樣硬化，但入動脈壁內(nèi)，一般不致動脈粥樣硬化，但易誘發(fā)胰腺炎。易誘發(fā)胰腺炎。近年來研究表明，餐后高脂血癥亦是冠心近年來研究表明，餐后高脂血癥亦是冠心病的危險因素，病的危險因素，cm殘?？杀痪奘杉?xì)胞表殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體所識別而攝取，因而可能與動脈粥面受體所識別而攝取，因而可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。樣硬化有關(guān)。脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義vldl 只攜帶相對少量的膽固醇，故以只攜帶相對少量的膽固醇，故以往認(rèn)為正常的往認(rèn)為正常的vldl不具致動脈粥樣硬化不具致動脈粥樣硬化的作用，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿的作用，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿vldl水平增高是冠心病的危險

8、因素。水平增高是冠心病的危險因素。idl 具有致動脈粥樣硬化作用。具有致動脈粥樣硬化作用。脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義ldl 是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑塊中的膽固醇來自血液循環(huán)中的塊中的膽固醇來自血液循環(huán)中的ldl。經(jīng)。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的過氧化或其他化學(xué)修飾后的ldl，具有更，具有更強的致動脈粥樣硬化作用。強的致動脈粥樣硬化作用。脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義hdl hdl-c水平每增加水平每增加0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病，患冠心病的危險性下降的危險性

9、下降2%-3%。hdl的抗動脈粥的抗動脈粥樣硬化作用可能是由于它能將周圍組織包樣硬化作用可能是由于它能將周圍組織包括動脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行代謝括動脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行代謝有關(guān)。有關(guān)。hdl還具有抗還具有抗ldl氧化的作用，并氧化的作用，并能促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，還能穩(wěn)定前能促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，還能穩(wěn)定前列環(huán)素的活性。故列環(huán)素的活性。故hdl是一種抗動脈粥樣是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。載脂蛋白載脂蛋白載脂蛋白（載脂蛋白（apolipoprotein,apo）是一）是一類能與血漿脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)，為構(gòu)成血類能與血

10、漿脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)，為構(gòu)成血漿脂蛋白的主要成分。漿脂蛋白的主要成分。目前已報道的載脂蛋白有目前已報道的載脂蛋白有20余種，而臨床余種，而臨床意義較為重要且認(rèn)識比較清楚的有意義較為重要且認(rèn)識比較清楚的有apoa、apoaapoa、apoaapoa、apob100apob100、apob48apob48、apocapoc、apocapoc、apoeapoe、apohapoh、apojapoj和和apo(a)apo(a)。還有膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白（。還有膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白（cetpcetp）。載脂蛋白的功能載脂蛋白的功能與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中。與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中。運轉(zhuǎn)膽固醇

11、和甘油三酯。運轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯。作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分，與脂蛋白外生作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分，與脂蛋白外生物信息相聯(lián)系。物信息相聯(lián)系。以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物。物。激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類。20112011年年6 6月月2828日，歐洲心臟病學(xué)會（日，歐洲心臟病學(xué)會（escesc）和歐洲）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（動脈粥樣硬化學(xué)會（easeas）首次攜手發(fā)布了歐洲首個）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。血脂異常管理指南。第一部分esc/eas血脂指南主要亮點主要亮點取消取消“血脂合適水平血

12、脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；導(dǎo)治療策略；取消取消“血脂合適范圍血脂合適范圍”的描述，強調(diào)根的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略。國內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患有心血管疾病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴(yán)重程度，更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目，而僅僅依靠血脂化驗并不能真實反映出被檢查者的血脂健康水平。既往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413ncep atp (2001)中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南 (2007)tcldl-chd

13、l-ctg合適范圍合適范圍200200130100406015060200200減低減低4040極高極高190單位：單位：mg/dl 中國中國 美國美國摒棄摒棄 新近的血脂指南新近的血脂指南 (包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 esc/eas指指南南) 均沒有既往指南中均沒有既往指南中(包括包括2001 ncep atp 和和2007中國中國指南指南) “血脂合適水平血脂合適水平”的描述；的描述； 這源于近年來血脂水平這源于近年來血脂水平“分層管理分層管理”觀念的深入人心觀念的深入人心 “一刀切一刀切”的的“合適范圍值合適范圍值”有可能掩蓋有可能掩蓋卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險

14、因素導(dǎo)卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險因素導(dǎo)致罹患、或者再次復(fù)發(fā)心肌梗死、卒中致罹患、或者再次復(fù)發(fā)心肌梗死、卒中等等cvdcvd的概率的概率 建議采用建議采用scorescore系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險分為極高危、高危、中?；虻臀?，以此分為極高危、高危、中?；虻臀?，以此指導(dǎo)治療策略的制定指導(dǎo)治療策略的制定score評分systemic coronary risk estimation源自于大規(guī)模有代表性的歐洲隊列研究證據(jù)系統(tǒng)評估10年間首次致死性動脈粥樣硬化事件納入評估的指標(biāo)：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和hdl-c總體總體cv風(fēng)險與危險分層指導(dǎo)治療策略風(fēng)險與危險分層指導(dǎo)

15、治療策略總體總體cv風(fēng)險風(fēng)險分類分類a/等級等級b不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，可考慮用藥可考慮用藥*生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，可考慮用藥可考慮用藥*生活方式干預(yù)生活方式干預(yù),

16、 且立即進(jìn)行藥物且立即進(jìn)行藥物干預(yù)干預(yù)生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，且立即進(jìn)行藥物且立即進(jìn)行藥物干預(yù)干預(yù)生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，且立即進(jìn)行藥物且立即進(jìn)行藥物干預(yù)干預(yù)ldl-c水平水平1 5 170000170000位患者）再次證實位患者）再次證實ldl-cldl-c水平下降與水平下降與cvdcvd事件下降之間的劑量依賴事件下降之間的劑量依賴性性20112011年年esc/easesc/eas指南再次強調(diào)：指南再次強調(diào)：ldl-cldl-c仍然是首要治療目標(biāo)仍然是首要治療目標(biāo) european heart journal 2011;32:17691818cholesterol treatmen

17、t trialists (ctt) collaboration. lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681cv-1109-cr-0178 ldl-cldl-c每降低每降低1.0mmol/l1.0mmol/l對心血管終點事對心血管終點事件的影響件的影響cholesterol treatment trialists (ctt) collaboration. lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681cv-1109-cr-0178 ldl-cldl-c每降低每降低1.0mmol/l1.0mmol/l對死亡的影響對死亡的影響cholesterol

18、treatment trialists (ctt) collaboration. lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681cv-1109-cr-0178 強化強化 vs.vs.非強化降非強化降ldl-cldl-c治療對心血管終點治療對心血管終點事件的影響事件的影響cholesterol treatment trialists (ctt) collaboration. lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681cv-1109-cr-0178 jupiter jupiter最新分析結(jié)果再次驗證最新分析結(jié)果再次驗證 基線基線ldl-cldl-c水

19、平與臨床獲益的關(guān)系水平與臨床獲益的關(guān)系hsia et al. jacc vol. 57, no. 16, 2011, april 19, 2011:166675cv-1109-cr-0178 2011 esc/eas指南對于血脂干預(yù)靶點的推薦european heart journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級ldl-c是首要治療靶點/a若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將tc作為治療靶點a/a在治療高tg過程中，可評估tg水平a/b混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或ckd患者，non-hdl-c可作為次要干預(yù)靶點a/bapo b可作為次要干預(yù)靶點a/bhdl-c不作為干

20、預(yù)靶點/capo b/apo a和non-hdl-c/hdl-c不作為干預(yù)靶點/c ldl-c ldl-c：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點；：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點； hdl-chdl-c：新指南明確指出盡管：新指南明確指出盡管hdl-chdl-c和和cvdcvd風(fēng)險相關(guān)，但風(fēng)險相關(guān)，但目前無充足證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點；目前無充足證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點；主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但ldl-c仍是首要目標(biāo)，hdl-c不作為干預(yù)靶點；極高危人群界定更加寬泛，極高危人群界定更加寬泛，ldl-c目標(biāo)值更目標(biāo)值更低；低；中國指南

21、(2007)：危險程度及治療目標(biāo)值危險程度患者類型ldl-c目標(biāo)值極高危acs或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/l(80mg/dl)高危chd或chd等危癥，或10年危險性10%-15%2.59mmol/l(100mg/dl)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/l(130mg/dl)低危10年危險性5%4.14mmol/l(160mg/dl)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險因素包括：吸煙、高血壓危險因素包括：吸煙、高血壓(bp140/90mmhg或降壓藥治療或降壓藥治療)、低、低

22、hdl-c (40mg/dl)、早發(fā)缺血性心血管病家族史早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬歲，女性一級直系親屬65歲歲)、年齡、年齡(男性男性45歲，女性歲，女性55歲歲)、肥胖、肥胖(bmi 28kg/m2)2011 esc/eas指南：各危險人群的描述european heart journal 2011;32:17691818危險程度危險程度描描 述述極高危極高危 cvd：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的動圖負(fù)荷試驗、超聲發(fā)

23、現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的cvd、陳舊性心梗、陳舊性心梗、acs、冠脈血運重建（、冠脈血運重建（pci或或cabg）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。ㄐ宰渲小⑼庵軇用}疾?。╬ad） t2dm、t1dm合并靶器官損害合并靶器官損害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) 中重度中重度ckd(gfr10% 高危高危 單項危險因素顯著升高單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓如血脂異常和重度高血壓) 5%score評分評分10% 中危中危 1%score評分評分5% 低危低危 score評分評分10%50%i/a高危高危單個危險因素顯著升高、單個危險因素顯著升高

24、、5%score10%2.5mmol/l(100 mg/dl)iia/a中危中危1%score5%3.0mmol/l(115 mg/dl)iia/ceuropean heart journal 2011;32:17691818臨床常見人群危險程度及目標(biāo)值對比3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. european heart journal 2011;32:17691818 2. can j cardiol 2009;25(10):5675794. circulation 2004;110:227239指南指南危險程度危險程度ldl-c目標(biāo)目標(biāo)2004 ncep atp

25、 指南指南極高危極高危100mg/dl(可選可選70mg/dl)2007 中國指中國指南南極高危極高危80mg/dl2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/l)或或ldl-c下降下降50%2011 esc/eas指南指南極高危極高危50%acs穩(wěn)定性冠心病、穩(wěn)定性冠心病、t2dm、卒中、卒中指南指南危險程度危險程度ldl-c目標(biāo)目標(biāo)2004 ncep atp 指南指南高危高危100mg/dl2007 中國指中國指南南高危高危100mg/dl2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/l)或或ldl-c下降下降50%2011 esc/eas指南指南

26、極高危極高危50%主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但ldl-c仍是首要目標(biāo)，hdl-c不作為干預(yù)靶點；極高危人群界定更加寬泛，ldl-c目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人極高危人群啟動藥物治療更積極；群啟動藥物治療更積極；2011 esc/eas指南：啟動干預(yù)的ldl-c切點european heart journal 2011;32:17691818總 體總 體 c v 風(fēng) 險風(fēng) 險(score)%ldl-c水平水平70mg/dl190mg/dl4.9mmol/l1無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)無須血脂干

27、預(yù)無須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療能控制考慮藥物治療證據(jù)等級證據(jù)等級/c/c/c/ca/a1, 5, 10或高?；蚋呶Ｉ罘绞礁深A(yù)，考慮生活方式干預(yù)，考慮藥物治療藥物治療生活方式干預(yù)，考慮藥物生活方式干預(yù)，考慮藥物治療治療生活方式干預(yù)，立即啟動生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療動藥物治療證據(jù)等級證據(jù)等級a/aa/aa/a/a/a10或極高危或極高危生活方式干預(yù)，考慮生活方式干預(yù)，考慮藥物治療藥物治

28、療生活方式干預(yù)，立即啟動生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療動藥物治療證據(jù)等級證據(jù)等級a/aa/a/a/a/ami患者，無論基線患者，無論基線ldl-c水平，均啟動他汀治療水平，均啟動他汀治療新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消ldl-c啟動值3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. european heart journal 2011;32:17691818 2. can j cardio

29、l 2009;25(10):5675794. circulation 2004;110:227239指南指南啟動值啟動值2004 ncep atp 指南指南ldl-c 100mg/dl可考慮可考慮2007 中國中國指南指南ldl-c 80mg/dl2009 加拿大加拿大指南指南無須考慮無須考慮ldl-c水平水平2011 esc/eas指南指南立即啟動立即啟動acs穩(wěn)定性冠心病、穩(wěn)定性冠心病、t2dm、卒中、卒中指南指南啟動值啟動值2004 ncep atp 指南指南ldl-c 100mg/dl(100mg/dl可考慮可考慮)2007 中國中國指南指南ldl-c 100mg/dl2009 加拿大

30、加拿大指南指南無須考慮無須考慮ldl-c水平水平2011 esc/eas指南指南均可考慮藥物治療均可考慮藥物治療(若若ldl-c 100mg/dl，立即啟動藥物治療立即啟動藥物治療)主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但ldl-c仍是首要目標(biāo)，hdl-c不作為干預(yù)靶點；極高危人群界定更加寬泛，ldl-c目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極；針對不同臨床情境提出更具體的治療建議針對不同臨床情境提出更具體的治療建議2011 esc/eas指南：不同臨床情景家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病acs或pci心衰

31、和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動脈疾病卒中hiveuropean heart journal 2011;32:17691818 糖尿病患者的治療推薦european heart journal 2011;32:17691818推薦意見推薦意見證據(jù)等級證據(jù)等級所有所有t1dm合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降如何，均推薦他汀降ldl-c (至少至少30%)作為一線治療作為一線治療(直至藥物直至藥物聯(lián)合治療聯(lián)合治療)/at2dm合并合并cvd或或ckd患者，或無患者，或無cvd但年齡超過但年齡超過40歲存在一歲

32、存在一個或多個其他個或多個其他cvd危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦，推薦的的ldl-c目標(biāo)水平為目標(biāo)水平為1.8mmol/l(70mg/dl)；非；非hdl-c水平為水平為2.6mmol/l(100mg/dl)，apob80mg/dl作為次要目標(biāo)作為次要目標(biāo)/b所有所有t2dm患者均推薦將患者均推薦將ldl-c2.5mmol/l(100mg/dl)作為首作為首要目標(biāo)要目標(biāo)。非。非hdl-c水平為水平為3.3mmol/l(130mg/dl)，apob100mg/dl作為次要目標(biāo)作為次要目標(biāo)/b不同臨床情景對acs人群的建議異同2011esc/eas指南20

33、07中國指南相同 均屬于極高危，均強調(diào)：無論基線ldl-c水平都應(yīng)盡早啟動他汀治療 啟動時間入院后1-4天內(nèi)盡早（但無具體定義）不同治療目標(biāo)ldl-c50%ldl-c40%新指南中對新指南中對acsacs人群的啟動時間有了明確的建議，降脂目標(biāo)值更人群的啟動時間有了明確的建議，降脂目標(biāo)值更低，藥物治療更積極，突出了強化降脂低，藥物治療更積極，突出了強化降脂。pci人群的治療推薦在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和acs患者中，pci術(shù)前短期他汀治療能降低mi程度。近期armyda研究結(jié)果顯示，接受pci術(shù)的患者，即使術(shù)前長期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或acs風(fēng)險，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降

34、低圍術(shù)期mi發(fā)生故而推薦即使對已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立pci術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。european heart journal 2011;32:17691818armyda研究： pci術(shù)前他汀預(yù)治療顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷armydaarmyda-acsarmyda-recapturenaples inaples ii72%p=0.025圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗74%p=0.001圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗+ +心肌損傷心肌損傷46%p=0.025圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗+ +心肌損傷心肌損傷49%p=0.012圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗40%p=0.014圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗pasce

35、ri v, et al. circulation. 2004;110:674-678. patti g, et al. j am coll cardiol 2007;49:12728. sciascio gd, et al. j. am. coll. cardiol. published online jul 1, 2009. briguori c, et al. european heart journal (2004) 25, 18221828. briguori c, et al. j. am. coll. cardiol. published online aug 5, 2009eur

36、opean heart journal 2011;32:17691818推薦意見推薦意見證據(jù)等級證據(jù)等級ckd是冠心病等危癥，降是冠心病等危癥，降ldl-c是主要目標(biāo)是主要目標(biāo)/a降低降低ldl-c可降低可降低ckd患者的患者的cvd風(fēng)險，因此應(yīng)當(dāng)被推薦風(fēng)險，因此應(yīng)當(dāng)被推薦 a /b他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病的終末期腎病 a/ c鑒于他汀對病理性蛋白尿鑒于他汀對病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，對的有益作用，對2-4期期ckd患患者應(yīng)考慮使用他汀者應(yīng)考慮使用他汀 a /b對中重度對中重度ckd患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使ldl-c1.8mmol/l (70mg/dl) a /c新指南將中重度新指南將中重度ckd單列，提出積極的治療建議，單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時具有心腎獲益，這在