職業(yè)衛(wèi)生全套表格-2017年資料

1、附件1 檔案編號: 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案 用人單位名稱： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： -7 - 1. 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1） 2. 建設(shè)項目批準(zhǔn)文件 3. 職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告 4. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇 5. 職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告 6. 建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、 職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見 7. 安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文 8. 建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書 9. 全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié) 10. 工程改建、擴建及維修、使

2、用中變更的圖紙及有關(guān)材料 表1-1 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表 項目名稱： 項目類型： 項目投資： 建設(shè)工期： 年月日至年月日 存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論： 預(yù)評價審核 設(shè)計審查 （嚴重危害項目） 竣工驗收 年月 結(jié)論 審核單位 年月 結(jié)論 審查單位 年月 結(jié)論 驗收單位 編制: 審核（簽名）： 編制日期：年 月曰 說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引 進（技術(shù)引進）填報。 附件2 檔案編號: 職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 （年度） 用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄 1 .職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件 2 .職業(yè)病防治

3、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件 3. 職業(yè)病防治年度計劃及實施方案 （附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表 2-1 ） 4. 職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 5. 職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2） 6 .職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3 ） 7 .職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-4 ） 8 .職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表 2-5 ） 9 .個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表 2-6 ） 10. 警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知 （附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表 2-7 ;職業(yè)病危害告知內(nèi)容包 括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后

4、果、職 業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康 檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證） 11. 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 12. 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表 2-8） 13. 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表 2-9） （包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表 序號 日期 職業(yè)病防治計劃內(nèi)容 實施情況 實施負責(zé)人 備注 編制：審核（簽字）： 編制日期：年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄 （一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度； （二）職業(yè)病危害警示與告知制度； （三）職業(yè)病危害項目申報制度； （四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度

5、； （五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度； （六）職業(yè)病防護用品管理制度； （七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度； （八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度； （九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度； （十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度； （十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度； （十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程； （十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度 表2-2職業(yè)病危害項目申報基本情況表 單位名稱 成都雅虎汽車內(nèi)飾有限公司 聯(lián)系電話：單位注冊地址 成都市龍泉驛區(qū)車城東五路 668號 工作場所地址 成都市龍泉驛區(qū)車 城東五路668號 申報類別 初次申報O 變更申

6、報 變更原因 名稱和主要負責(zé)人 企業(yè)規(guī)模 大O 中O小微O 行業(yè)分類 汽車制造 注冊類型 私營企業(yè) 法定代表人 池仁虎 聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu) 有無O 職業(yè)衛(wèi)生管理 專職 2人 人員數(shù) 兼職 12人 勞動者總?cè)藬?shù) 104人 職業(yè)病累計人 數(shù) 47人 接觸職業(yè)病危害因 素種類數(shù)（個） 3 接觸職業(yè)病危 害因 素人數(shù)（人） 47人 職業(yè) 病危 害因 素分 布情 況 作業(yè)場所 名稱 職業(yè)病危害因素名稱 接觸人數(shù) （可重復(fù)） 接觸人數(shù)（不重復(fù)） 沖壓車間 噪聲 17 22 沖壓車間 噪聲 4 沖壓車間 其它粉塵 1 鋼絲車間 噪聲 8 8 鋼絲車間 電焊煙塵 6 6 鋼絲

7、車間 錳及其化合物 6 鋼絲車間 氮氧化合物 6 鋼絲車間 其它粉塵 1 1 合計 編制：審核（簽字）：編制日期：年 月曰 -# - 表2-32017年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表 用途 工作內(nèi)容 經(jīng)費（元） 負責(zé)人 備注 職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的 組織工作經(jīng)費 檔案管理、宣傳資料印刷 10000 潘友州 生產(chǎn)車間改造 現(xiàn)場精益生產(chǎn)和目視化管 理改進 20000 池萬杰 生產(chǎn)工藝改進 購置新設(shè)備（工業(yè)機器人） 800000 池萬杰 防護設(shè)施建設(shè)與維護 設(shè)備基礎(chǔ)減震和工業(yè)排風(fēng) 扇檢修、搭建工業(yè)機器人 焊接排煙系統(tǒng) 100000 潘友州 個人勞動防護用品 工作服，安全帽、手套， 勞保鞋、3M防塵口罩、護 腕、

8、絕緣鞋、絕緣手套等 50000 潘友州 工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢 測評價 職業(yè)危害因素檢測、評價 10000 潘友州 職業(yè)病危害因素監(jiān)測 設(shè)備購買 分貝儀 500 池鑫鑫 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 宣傳看板、各類培訓(xùn)費 20000 潘友州 職工健康監(jiān)護 47人X 300元/人 14100 潘友州 職業(yè)病人診療 疑似職業(yè)病人復(fù)查和治療 20000 潘友州 警示標(biāo)識、宣傳欄 若干 20000 P池鑫鑫 其他 高溫補貼費、防暑降溫藥 品、飲品等 45000 潘友州 合計 1109600 編制:說紅審核（簽字）：y. 編制日期： 年 月 日 -9 - 表2-4職業(yè)病防護設(shè)施一覽表 防護設(shè)施名稱 型號 使用車間 和崗

9、位 防護用途 生產(chǎn)及安裝單位 驗收日期 （年月日） 編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月 日 -# - 表2-5職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表 車間名稱 車間負責(zé)人 防護設(shè)備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）： 檢修的原因： 檢修部門： 檢修費用： 檢修效果： 驗收意見： 負責(zé)人（簽名）： 日期：年 月曰 -13 - 車間名稱 接觸職業(yè)病危 害因素 個人防護 用品名稱 型號 數(shù)量 領(lǐng)取人 領(lǐng)取日期 編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日 附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明 表2-7工作場所警示標(biāo)識一覽表 編制: 審核（簽字

10、）：編制日期： 年 月曰 序號 作業(yè)區(qū) 告知項目 配置地點 警示內(nèi)容 標(biāo)識數(shù)量 責(zé)任人 表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱 車間負責(zé)人 檢查地點 檢杳時間 年月日時分一一時分 檢查情況記錄： 檢查人員（簽字）：年 月日 整改意見 負責(zé)人（簽 名）：年 月曰 整改落實情況 車間負責(zé)人（簽 名）：年 月 日 備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救 援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。 -15 - 表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表 上級檢查部門檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）： 要求整改的措

11、施及建議: 年 月曰 用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年 月曰 整改落實情況： 負責(zé)人（簽名）：年 月曰 附件3 檔案編號: 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案 （年度） 用 人 單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵箱： 1. 用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃 2. 用人單位負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明 3. 勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表 3-1） （附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì) 和攝錄像資料） 4. 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié) -17 - 表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型： 培訓(xùn)學(xué)時： 參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組

12、織部門： 授課人：實施日期： 簽到表: 序號 部門 姓名（簽字） 成績 編制：審核（簽字）：編制日期：年 月曰 說明：1培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負責(zé)人、 職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2.簽到名單可附后。 -# - 附件4 檔案編號: 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案 （年度） 用人單位稱： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 1. 生產(chǎn)工藝流程 2. 職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖 3. 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1） （附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等） 4 .接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表 4-2 ） 5.

13、職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3 ） 6. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書 7. 職業(yè)病危害因素檢測評價合同書 8. 職業(yè)病危害檢測與評價報告書 9. 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表 設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱 可能產(chǎn)生的職 業(yè)病危害因素 名稱 使用車間 和崗位 生產(chǎn)、供貨單位 設(shè)備 材料 化學(xué)品 編制：審核（簽字）：編制日期：年 月曰 說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后 表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表 序號 崗位 職業(yè)病危 害因素名 稱 危害 來源 接觸方式 （定點/巡 檢） 接觸職業(yè)病危害 工程防 護設(shè)施 個體防 護用品 總?cè)?

14、數(shù) 女工 數(shù) 編制：審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表 車間 職業(yè)病危害 因素名稱 監(jiān)測 周期 監(jiān)測 點數(shù) 監(jiān)測結(jié)果 范圍 合格 率（） 職業(yè)接 觸限值 監(jiān)測 人員 編制：審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 一安全牛產(chǎn)監(jiān)督管理局： 我單位委托.機構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè) 衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱），于年月日對我單位工作場所進行了職 業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。 對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的 崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細列舉具體措施），治理后的

15、 效果我單位將委托機構(gòu)重新檢測評價后上 報。 附件：檢測評價報告書 單位名稱（蓋章）： 年 月 日 附件5 檔案編號: 用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案 用人單位稱： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 1. 職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書 2. 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表 5-1） 3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表 5-2） （附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告） 4. 職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表 5-3、表5-4） （附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等） 5. 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告 （注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 5日內(nèi)報告） 6. 職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表 5

16、-5） 7. 職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表 5-6） -25 - 表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢杳機構(gòu) 體檢 種類 應(yīng)檢 人數(shù) 實檢 人數(shù) 檢查結(jié)果（人數(shù)） 備注 未見 異常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他 疾患 表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表 車間：體檢類別：體檢日期：年 月 日- 年 月 日 序號 姓名 性 別 年 齡 崗位 接觸職業(yè)病危害因素 可能導(dǎo)致的 職業(yè)病 體檢結(jié)論與處理意見 落實 情況 表5-3職業(yè)病患者一覽表 序 號 姓名 性 別 出生日期 （年月日） 接害 工齡 車間、崗位 職業(yè)病名 診斷機構(gòu) 診斷日期 （年月日） 處理情況 表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名 性別

17、 年 齡 車間、崗位 接害 工齡 疑似職業(yè)病名 體檢機構(gòu) 體檢日期 處理情況 編制：審核（簽名）：編制日期： 年 月 日 -29 - 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 全生產(chǎn)監(jiān)督管理局； 生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我單位于 年 月 日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工 人在 行了職業(yè)健康檢查（體檢機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體 檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷后確診職 業(yè)病人（診斷機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善 處理。 附件：1疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2職業(yè)病人名單及處理情況 單位蓋章： 年 月 日 表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄

18、表 企業(yè)名稱 法定代表人 事故報告人 聯(lián)系電話 基本情況： 1. 發(fā)生時間： 2. 發(fā)生場所（ 年月日時； 車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容 7 3. 發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)； 送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)； 4. 可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名 稱：。 事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）： 對事故原因和性質(zhì)的初步認定意見： 事件報告 情況 1. 報告時間年月日時 2. 報告單位： 負責(zé)人（簽名）： 日期：年 月曰 -# - 表5-6職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表 部門/ 車間 檔案編號 姓名 性別 建檔時間 人員調(diào)離情況 備注 調(diào)離時間 是否提供檔案復(fù) 印件 勞動者 簽字 -33 - 附件6 檔案編號: 勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案 單 位: 姓 名: 性 別： 建檔時間： 1 .勞動者個人信息卡（表6-1 ） 2 .工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表 6-2 ） 3 .歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表 6-3） 4. 歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料 5