眼科基本檢查

1、第一節(jié) 直接檢眼鏡檢查操作常規(guī)【概述】檢驗(yàn)鏡通常應(yīng)用于檢查眼底。常用眼底檢查的儀器包括直接檢驗(yàn)鏡和間接檢驗(yàn)鏡【儀器】直接檢驗(yàn)鏡的構(gòu)成：1. 照明系統(tǒng)：電源、燈泡。2. 觀測(cè)系統(tǒng)：由一組不同屈光度小鏡片組成的轉(zhuǎn)盤有一窺孔，經(jīng)此孔觀察被照明的眼底。3. 觀察鏡與實(shí)際物象約放大14-16倍?！静僮鞣椒ā?. 側(cè)照法檢查眼屈光間質(zhì)，由前逐次向后，角膜、晶狀體、玻璃體。2. 檢查視神經(jīng)乳頭，視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜血管，黃斑區(qū)。3. 以眼底解剖結(jié)構(gòu)為描述病變部位，4. 以視乳頭和血管直徑來描述病變的大小。5. 以屈光度描述病變高度【優(yōu)點(diǎn)】1. 觀察物象呈正象，易掌握。2. 由于放大作用，細(xì)小病變易發(fā)現(xiàn)?！救秉c(diǎn)】1

2、. 觀察范圍小。2. 輕度屈光間質(zhì)混濁則影響觀察。第二節(jié) 間直接檢眼鏡檢查操作常規(guī)【儀器】 間接檢眼鏡的構(gòu)成：1. 照明系統(tǒng)2. 觀察系統(tǒng)3. 頭戴式和眼睛式鏡架4. 非球面鏡【操作方法】1. 調(diào)整觀察目鏡的瞳距。2. 根據(jù)屈光間質(zhì)混濁情況調(diào)整照明強(qiáng)度。3. 根據(jù)瞳孔大小選擇不同直徑照明光斑。4. 根據(jù)眼底病變情況選擇不同度數(shù)的非球面鏡。5. 取患者座位或臥位進(jìn)行眼底檢查。6. 以不同顏色代表不同組織病變，描繪眼底圖。7. 用鞏膜壓迫器頂壓眼球，暴露周邊視網(wǎng)膜。【優(yōu)點(diǎn)】1. 視野范圍大，立體感強(qiáng)。2. 照明強(qiáng)度大，不受輕度屈光間質(zhì)混濁的影響。3. 距離病人。【缺點(diǎn)】1. 放大倍數(shù)小，細(xì)微結(jié)構(gòu)不

3、清。2. 成象為倒象?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 避免強(qiáng)光長時(shí)間照射黃斑，以免黃斑光損害。2. 克服成象為倒象，如實(shí)地反應(yīng)眼底病變的真正部位。.第三節(jié) 角膜地形圖檢查 【適應(yīng)證】1.了解角膜 【禁忌癥】 全身狀況不允許俯臥者。 【操作方法及程序】1. 將患者有關(guān)資料，如姓名、年齡、性別、診斷等輸入計(jì)算機(jī)。2. 患者取座位，下頜放在下頜托上，必要時(shí)用頭帶固定。3. 囑患者睜大被檢眼，注視角膜鏡中央的固視燈光。4. 檢查者操作蕉藕鏡攝影把手，使熒光屏上的交叉點(diǎn)位于瞳孔中央，即角膜鏡同心圓中心與瞳孔中心點(diǎn)重合。調(diào)好焦距，直至屏幕上的Placide盤同心圓影像清晰。按下按鈕固定圖象。選擇最佳影像進(jìn)行分析。此操作

4、較為關(guān)鍵，應(yīng)為操作熟練人員進(jìn)行。5顯示圖形圖像上方為患者一般資料如姓名等。 圖像中央主要為角膜彩色編碼圖。 彩色圖像等級(jí)位于圖像的左側(cè)顯示顏色及與相應(yīng)的顏色等級(jí)的屈 光度。暖色表示屈光力大，而冷色表示屈光力小。 圖像的下方顯示此圖像的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：包括 角膜表面不規(guī)則指數(shù)SAI 角膜表面規(guī)則指數(shù)SRI 角膜預(yù)測(cè)視力PVA 模擬角膜鏡讀數(shù) 最小角膜鏡讀數(shù) 6對(duì)于角膜曲率過大、過小結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。例：圓錐角膜、角膜基質(zhì)炎癥。7熟練掌握各種角膜病的地形圖變化及表現(xiàn)。8 儲(chǔ)存檢查資料以便分析。第四節(jié) 前房角鏡檢查(gonioscopy)操作常規(guī) 【適應(yīng)證】1. 了解前房角狀態(tài)，判斷其是否已經(jīng)關(guān)閉或可

5、能關(guān)閉。2. 了解前房角狀態(tài)，確定青光眼類型。3. 懷疑前房角異物或腫瘤時(shí)。 【禁忌癥】1. 全身狀況不允許坐于裂隙燈顯微鏡之前接受檢查者。2. 結(jié)膜或角膜急性傳染性或活動(dòng)性炎癥者。3. 嚴(yán)重角膜上皮水腫或損傷者。4. 低眼壓合并視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜活動(dòng)性出血者。5. 眼球開放性損傷者。6. 具有容易破裂的巨大薄壁濾過泡者。【操作方法及程序】1. 檢查器械的準(zhǔn)備：（1）前房角鏡，一般選用間接型前房角鏡，如Goldmann前房角鏡，但也可以選用Zeiss四面鏡或直接型前房角鏡。下述的操作方法及程序以Goldmann前房角鏡為例。（2）照明放大設(shè)備，如裂隙燈生物顯微鏡。（3）接觸液，如1甲基纖維素滴眼液

6、。2. 接觸鏡的清冼和消毒：首先用手指沾少許軟肥皂溶液擦冼，然后以自來水流水沖冼干凈，最后以70酒精棉球或3過氧化氫棉球擦拭。3. 受檢者的準(zhǔn)備：進(jìn)行前房角鏡檢查前，應(yīng)用Goldmann壓平計(jì)測(cè)量眼壓，并應(yīng)用裂隙燈生物顯微鏡對(duì)受檢者眼前節(jié)進(jìn)行檢查，特別注意周邊前房深度。4. 受檢眼的麻醉：滴入表面麻醉劑，如0.5%地卡因滴眼液2次。5. 受檢者的位置：囑受檢者坐在裂隙燈前，調(diào)整座椅、檢查臺(tái)、頜架及裂隙燈生物顯微鏡的高低。使受檢者下頜舒適地置于下頜托上，前額緊貼頭架的額帶上。6. 安放前房角鏡：將接觸液滴入前房角鏡凹面內(nèi)。檢查者左手拇指提起受檢眼上瞼，右手拇指和示指稍傾斜持前房角鏡，使其凹面向上

7、。然后囑受檢眼稍往上注視，檢查者右手的中指或無名指輕拉受檢眼下瞼向下，將前房角鏡靠近眼瞼的邊緣置入下穹窿部。再囑受檢眼向前注視，并以下穹窿部的前房角鏡邊緣為支點(diǎn)，迅速將前房角鏡向上轉(zhuǎn)動(dòng)90度，使其凹面與角膜面接觸。7. 檢查順序：將前房角鏡的反射鏡置于上方，以后沿顳側(cè)旋轉(zhuǎn)前房角鏡和移動(dòng)裂隙燈，依次連續(xù)檢查下方、鼻側(cè)、上方和顳側(cè)前房角。8. 靜態(tài)下檢查：先進(jìn)行靜態(tài)下檢查。靜態(tài)是指受檢者向正前方注視，前房角鏡保持在角膜中央位置，不向角膜施加任何壓力。檢查范圍包括瞳孔緣、周邊部虹膜、睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)和前界線。注意前房角寬度和入射角、小梁網(wǎng)色素，有無虹膜周邊前粘連、前房角血管等。9. 動(dòng)態(tài)下檢

8、查：如果靜態(tài)下檢查不滿意，應(yīng)在動(dòng)態(tài)下繼續(xù)檢查，以便能看到被檢查側(cè)前房角的全部情況。動(dòng)態(tài)是指（1）轉(zhuǎn)動(dòng)前房角鏡，改變反射鏡面的角度；（2）轉(zhuǎn)動(dòng)被檢眼球，改變注視眼位。10. 壓陷式前房角鏡檢查：為了確定前房角關(guān)閉是黏連性或附著性關(guān)閉、黏連的位置和范圍、有無虹膜根部離斷或睫狀體分離裂隙，應(yīng)進(jìn)行壓陷式前房角鏡檢查。如以Goldmann前房角鏡進(jìn)行檢查，則可利用其邊緣在一側(cè)向眼球施加壓力，使對(duì)側(cè)前房角增寬或開放，以便更好地窺見前房角深處。如以Zeiss前房角鏡檢查，可將其底部壓陷中央部角膜，壓迫房水進(jìn)入前房角，使周邊部虹膜后移，加寬前房角。11. 根據(jù)檢查結(jié)果，應(yīng)對(duì)前房角寬窄、有無關(guān)閉、和關(guān)閉的可能性

9、做出判斷。 【注意事項(xiàng)】1. 即使單眼檢查時(shí)，也應(yīng)雙眼表面麻醉。2. 前房角鏡使用之前，應(yīng)認(rèn)真清洗和消毒。使用后應(yīng)認(rèn)真清冼后放回。1. 安放前房角鏡時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止擦傷角膜。2. 安放前房角鏡后發(fā)現(xiàn)前房角鏡與角膜間有空氣泡時(shí)，應(yīng)重新安放前房角鏡。3. 靜態(tài)檢查時(shí)防止加壓眼球，以免改變前房角形態(tài)，造成假象。第五節(jié) 視力檢查一遠(yuǎn)視力檢查技術(shù)常規(guī) 【適應(yīng)證】1 所有在眼科就診的患者。2 健康體檢。3 需要檢查遠(yuǎn)視力的其他情況。 【禁忌癥】1. 全身狀況不允許時(shí)。2. 精神或智力狀態(tài)不允許時(shí)。 【操作方法及程序】 1.可選用對(duì)數(shù)視力表、國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)視力表、ETDRS(早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究)視力

10、表。前兩種視力表的檢查距離為5m，后者的檢查距離是4m。視力表的1.0一行應(yīng)與被檢眼同高。視力表的照明應(yīng)均勻無眩光，可采用自然照明，如用人工照明，照度為300500lux。 2.兩眼分別檢查，常規(guī)先查右眼，后查左眼。檢查時(shí)用擋眼板遮蓋一眼。如受檢者戴鏡應(yīng)先查裸眼視力，后查戴鏡視力。 3.以下以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表為例敘述遠(yuǎn)視力檢查方法。該表分12行，能看清第一行為0.1，第10行為1.0，第12行為1.5。若能辨認(rèn)第8行全部視標(biāo)，同時(shí)辨認(rèn)第9行半數(shù)以下視標(biāo)時(shí)則記0.8+；如能辨認(rèn)第8行全部視標(biāo)，同時(shí)辨認(rèn)第9行半數(shù)以上視標(biāo)時(shí)則記0.9-。 4.如被檢查者不能認(rèn)出表上最大視標(biāo)時(shí)，可移近視力表，直至看清第

11、1行視標(biāo)（0.1），記錄視力為0.1被檢者與視力表的距離（m）/5，例如在2m處能看清0.1，視力為0.12/5=0.04。 5.如在1m處不能辨認(rèn)最大視標(biāo)，則檢查指數(shù)(counting finger,CF)。囑受檢者背光而坐，檢查者伸手指讓被檢者辨認(rèn)手指數(shù)目，記錄其能辨認(rèn)指數(shù)的最遠(yuǎn)距離，如指數(shù)/30cm或CF/30cm。如果在眼前5cm處仍不能辨認(rèn)指數(shù)，則檢查者在受試前擺手，記錄能辨認(rèn)手動(dòng)（hand motions, HM）的最遠(yuǎn)距離，如手動(dòng)/30cm或HM/30cm。 6.對(duì)只能辨認(rèn)指數(shù)或手動(dòng)的受檢者，應(yīng)在暗室中進(jìn)一步檢查光感（light perception, LP）及光定位(light

12、 projection)。檢查光感時(shí)，將患者一眼完全遮蓋，檢查者一手持燭光放在被檢眼前5m處開始檢查。如受檢者不能看見燭光則將燭光向受檢者移近，直至受檢者能辨認(rèn)。記錄受檢者能看見燭光的最遠(yuǎn)距離。檢查光定位時(shí)將燭光置于患者前1m處，囑受檢者向正前方注視，不要轉(zhuǎn)動(dòng)眼球和頭部，分別將燭光置于左上，左中、左下、正上、正中、正下、右上、右中、右下,問受檢者是否能看見燭光。如應(yīng)答正確記錄為“+”，應(yīng)答錯(cuò)誤記錄為“-”。如患者全無光感，記錄為“無光感”（no light perception,NLP）?！咀⒁馐马?xiàng)】 1.如果檢查室的最大距離5m，采用反光鏡法檢查視力。將視力表置于被檢查者坐位的后上方，于視力

13、表對(duì)面2.5m處放一平面鏡，囑受檢者注視鏡內(nèi)所見的視力表來檢查遠(yuǎn)視力。 2.每個(gè)字母辨認(rèn)時(shí)間約為 2-3秒。3. 未受檢眼遮蓋要完全，但不要壓迫眼球。4. 檢查時(shí)受檢者頭位要正，不能歪頭用另一只眼偷看，不能瞇眼。5. 對(duì)于裸眼視力小于1.0時(shí)，而且沒有矯正眼鏡的受檢者，應(yīng)加針孔板后再查小孔視力。6. 視力檢查是心理物理檢查，評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。二近視力檢查技術(shù)常規(guī) 【適應(yīng)證】1. 屈光不正患者。2. 老視患者。3. 需要檢查近視力的其他情況。 【禁忌癥】1. 全身狀況不允許時(shí)。2. 精神或智力狀態(tài)不允許時(shí)。 【操作方法及程序】 1.可選用徐廣弟E字近視力表、Jaeger近視力表、對(duì)數(shù)近視力表。

14、近視力表的照明不易固定，可采用自然彌散光，也可采用人工照明，但注意眩光產(chǎn)生。 2.兩眼分別檢查，常規(guī)先查右眼，后查左眼。檢查時(shí)用擋眼板遮蓋一眼。 3.檢查距離一般為30cm。對(duì)于屈光不正者，要改變檢查距離才能測(cè)得最好近視力。將近視力表向受檢眼移近時(shí)視力逐漸增加，該眼可能為近視眼或假性近視眼。如將近視力表離得遠(yuǎn)性才能得到最好近視力時(shí)，該眼可能為遠(yuǎn)視眼或老視眼。 3.以能看清的最小一行字母作為測(cè)量結(jié)果?？梢孕?shù)法記錄。如用Jaeger近視力表，則以J1至J7記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】 1.每個(gè)字母辨認(rèn)時(shí)間約為 2-3秒。2.未受檢眼遮蓋要完全，但不要壓迫眼球。3.檢查時(shí)受檢者頭位要正，不能歪頭用另一只眼偷

15、看，不能瞇眼。三嬰幼兒視力檢查技術(shù)常規(guī) 【適應(yīng)證】需要檢查遠(yuǎn)視力的嬰幼兒，特別是懷疑弱視的嬰幼兒。 【禁忌癥】1.全身狀況不允許時(shí)。2.精神或智力狀態(tài)不允許時(shí)。 【操作方法及程序】1. 視動(dòng)性眼球震顫檢查法：可測(cè)定6個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒視力。將帶有黑白相間條紋的轉(zhuǎn)鼓放在嬰兒眼前30厘米處，使其轉(zhuǎn)動(dòng)。觀察嬰兒的眼部反應(yīng)。如果眼球出現(xiàn)震顫為有視力，反之無視力。檢查者可觀察嬰幼兒雙眼球?qū)Σ煌瑢捳鈻艞l紋的反應(yīng)，記錄引起眼球震顫的最細(xì)條紋。所用的轉(zhuǎn)鼓條紋越細(xì)，表示嬰兒的視力越好。2. 對(duì)于嬰兒至2周歲的幼兒，可檢查視功能，但尚無法應(yīng)用視力表檢查視力?？梢越惶嬲谏w雙眼，注意幼兒的反應(yīng)。若一眼被遮蓋，另一眼視力

16、好，則可保持中心注視，而且頭位基本不動(dòng)。若健眼被遮蓋，另一眼視力差，幼兒就會(huì)發(fā)出反抗聲音，或移動(dòng)頭位。3. 選擇性觀看檢查法:適用6個(gè)月至2周歲的幼兒。在暗室中檢查，距離為50cm，檢查者隨機(jī)調(diào)換條紋及灰板的方向，觀察嬰幼兒是否隨條紋轉(zhuǎn)動(dòng)頭位。如對(duì)某一條紋的反應(yīng)率達(dá)到75%時(shí)為通過?？筛鶕?jù)所用條紋的寬窄換算成Snellen視力表視力。4. 幼兒視力檢測(cè)卡：適用23歲兒童。檢測(cè)距離5米，自然光下雙眼分別測(cè)。令小兒用手指或語言回答條紋走形的方向。可隨機(jī)轉(zhuǎn)換方向。從1號(hào)，2號(hào)逐一檢查，直到不能辨認(rèn)為止?？蓳Q算成Snellen視力表視力。5. 點(diǎn)狀視力表：是近視力檢測(cè)法。15歲兒童均可適用。雙眼分別檢

17、查，測(cè)試距離為25cm。從最大的視標(biāo)開始辨認(rèn)。令患兒指出黑點(diǎn)的位置，逐一更換小視標(biāo)直到不能辨認(rèn)為止。6. 兒童圖形視力卡：適用45歲兒童。室內(nèi)自然光線下，檢查距離為5米。雙眼分別檢查。測(cè)試前向兒童解釋圖形。7. 圖形視覺誘發(fā)電位（VEP）視力：適用于46個(gè)月兒童。圖形視覺誘發(fā)電位是用翻轉(zhuǎn)棋盤格或翻轉(zhuǎn)黑白條柵作為刺激源。隨棋盤格逐漸變小，其P波也變小。直至能測(cè)出最小波幅的VEP為止，根據(jù)這時(shí)的空間頻率推測(cè)視力。 【注意事項(xiàng)】1 嬰幼兒視力應(yīng)由醫(yī)生親自檢查或?qū)？谱o(hù)士檢查。2 檢查環(huán)境應(yīng)安靜。3. 被檢者精力充沛。第六節(jié) 對(duì)比敏感度檢查操作常規(guī)【適應(yīng)證】評(píng)估形覺功能： 1.黃斑病變。 2.青光眼。

18、3.弱視。 4.視神經(jīng)病變。4. 屈光不正。5. 作為視功能檢查補(bǔ)充。 【禁忌癥】 1.矯正視力0.2者。 2.不能配合者。 【操作方法及程序】 1.采用對(duì)比敏感度卡片（Arden圖）：(1) 有6張305mm280mm大小、印制正弦波光柵圖片，每張圖的頻率為0.2、0.4、0.8、1.6、3.2和6.4周/度。(2) 檢查距離50cm。(3) 矯正視力，遮蓋非檢眼。(4) 紀(jì)錄5種不同空間頻率的結(jié)果。(5) 繪制對(duì)比敏感度結(jié)果曲線。 2.采用計(jì)算機(jī)檢查程序：（1） 距監(jiān)視器屏幕3米。（2） 矯正視力，遮蓋非檢眼。（3） 注視屏幕出現(xiàn)的條柵。（4） 受檢者能識(shí)別條柵即按下應(yīng)答器按鈕。（5） 受

19、檢者手持應(yīng)答器，注視監(jiān)視器屏幕。（6） 5種不同空間頻率檢查完畢時(shí)，對(duì)比敏感度結(jié)果曲線自動(dòng)生成。 【注意事項(xiàng)】 1.檢查過程中受試者應(yīng)精神集中。 2.應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢查程序開始前，應(yīng)讓患者了解檢查過程。 第七節(jié) 暗適應(yīng)檢查操作常規(guī)（dark adaptometry） 【適應(yīng)證】1. 眼科疾病：（1） 先天性夜盲。（2） 遺傳性視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜色素變性、中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮等。（3） 原發(fā)性開角型青光眼。（4） 屈光間質(zhì)混濁：白內(nèi)障。玻璃體混濁。2. 全身性疾?。海?） 維生素A缺乏。（2） 肝臟疾?。杭毙愿窝住⒏斡不龋?） 糖尿病，尤其是發(fā)生糖尿病性視

20、網(wǎng)膜病變后。（4） 腎臟疾病。 【禁忌癥】1. 閉角型青光眼。2. 前房淺者。 【操作方法及程序】1. 可采用Goldmann-Weeker暗適應(yīng)計(jì)或計(jì)算機(jī)暗適應(yīng)檢查程序。2. 向患者解釋檢測(cè)方法及注意事項(xiàng)。3. 固定頭位，在刺激器亮光下明適應(yīng)5分鐘。 4.關(guān)掉室內(nèi)所有光源，囑病人暗階段檢查即將開始。 5.保持固視，發(fā)現(xiàn)刺激器內(nèi)光亮即按鍵應(yīng)答。 6.4050分鐘完成。 【注意事項(xiàng)】 在檢查過程中應(yīng)避免異常光線射入。第八節(jié) 斜視檢查操作常規(guī)斜視的檢查內(nèi)容多而復(fù)雜，而且面對(duì)的患者大多為兒童和嬰幼兒，因此醫(yī)生必須具有全面良好的操作水平，極大的耐心細(xì)心和愛心，一個(gè)準(zhǔn)確的檢查結(jié)果需要多次的重復(fù)和全面分析

21、。一、病史及眼部常規(guī)檢查二、知覺狀態(tài)的檢查1、視力 2、屈光狀態(tài)3、注視性質(zhì)4、雙眼視功能：同視機(jī)法，worth四點(diǎn)試法，Bagolini線狀鏡法，三棱鏡試驗(yàn) 5、立體視三、 斜視的定性檢查四、 斜視的定量檢查五、 眼球運(yùn)動(dòng)的檢查： 1、 單眼運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)幅度；娃娃頭試驗(yàn)2、 雙眼共同運(yùn)動(dòng)：同向共同運(yùn)動(dòng)：注視運(yùn)動(dòng)（六個(gè)診斷眼位）3、 雙眼異向運(yùn)動(dòng)：輻輳的檢查4、 確定麻痹肌的檢查法：復(fù)視像檢查法，Hess屏檢查法，同視機(jī)檢查法，Parks三步法，代償頭位檢查法，及頭位傾斜試驗(yàn)、斜頸的鑒別診斷，牽拉試驗(yàn)。六、 旋轉(zhuǎn)斜視的檢查法七、 輻輳功能的檢查及調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率測(cè)定（AC/A）病史及眼部常規(guī)

22、檢查一、 病史的采集：對(duì)診斷、選擇治療方案至關(guān)重要。常見的主訴有斜眼、斜頸、雙眼視物模糊、復(fù)視、單眼畏光等。病史如下：1、 發(fā)病年齡：1歲內(nèi)發(fā)病，多為先天性斜視。2、 發(fā)病的誘因：外傷、發(fā)燒、感冒等。3、 既往史：母親的妊娠期間病史。生產(chǎn)時(shí)有否難產(chǎn)，尤其是產(chǎn)鉗助產(chǎn)易發(fā)生斜視。斜視的治療史。兒童斜視性弱視的治療情況。4、 斜視出現(xiàn)的規(guī)律：斜視的出現(xiàn)時(shí)有時(shí)無，為間歇性或調(diào)節(jié)性斜視。持久斜視為恒定性斜視。雙眼交替斜還是單眼斜。5、 復(fù)視及斜頸的規(guī)律：是單眼還是雙眼復(fù)視。6、 家族史：共同性斜視和某些先天性麻痹性斜視是與遺傳有關(guān)的眼病。7、 全身病史：高血壓、糖尿病、耳鼻喉科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等可能是

23、后天性眼肌麻痹的原因。二、 眼部常規(guī)檢查前節(jié)及眼底必須認(rèn)真檢查不能忽略，以免漏診。有些兒童的斜視是由于先天性白內(nèi)障或先天性眼底病引起。知覺狀態(tài)的檢查一、 視力：?jiǎn)窝垡暳Α㈦p眼視力；裸眼視力、矯正視力；遠(yuǎn)視力、近視力。常用的視力表有國際視力表（snellen視力表）、標(biāo)準(zhǔn)視力表、對(duì)數(shù)視力表。嬰幼兒視力的特殊檢查方法（詳見弱視檢查章節(jié)）。二、 屈光檢查：兒童斜視一定要了解屈光狀態(tài)，確認(rèn)斜視與屈光的關(guān)系。1、 必須完全麻痹睫狀肌后檢影驗(yàn)光。用1%阿托品眼膏比較安全，每天3次，共用5天。注意中毒反應(yīng)，更換藥物。2、 檢影方法：詳見屈光檢查。3、 復(fù)驗(yàn)時(shí)根據(jù)斜視的性質(zhì)及視力決定眼鏡處方（見斜視的診療）。

24、三、 注視性質(zhì)的檢查（見弱視的檢查常規(guī)）。四、 雙眼視功能的檢查：雙眼視功能又叫雙眼單視，是雙眼共同完成的功能?！灸康摹啃币暬颊咄ǔ]有雙眼視功能或者不健全。斜視治療正位后，尤其是兒童斜視治療正位后可能建立或健全雙眼視功能。因此該項(xiàng)檢查是評(píng)估斜視在知覺方面損害的程度及治療效果的客觀指標(biāo)?！痉椒ㄅc結(jié)果】（一）同視機(jī)檢查法：1、worth將同視機(jī)檢查雙眼視功能分為級(jí)。級(jí)為同時(shí)視又稱融合點(diǎn)，用同時(shí)知覺畫片檢查。級(jí)為融合功能，用融合畫片檢查，測(cè)定融合范圍。級(jí)為立體視覺，用深度知覺畫片檢查。級(jí)逐級(jí)檢查，如果級(jí)沒有通過，說明沒有雙眼單視功能，有可能是單眼或雙眼交替抑制，或者是視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)缺如。2、在級(jí)立體視

25、定性基礎(chǔ)上，用顏氏立體定量畫片檢查立體視的定量級(jí)別。最高級(jí)測(cè)到60秒角。范圍在80060秒角?；颊弑嬲J(rèn)到哪個(gè)級(jí)別，那個(gè)級(jí)別就是他的立體視定量級(jí)別。3、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)檢查：用同時(shí)知覺畫片檢查客觀斜視角和主觀斜視角，根據(jù)兩種斜視角的比較確定雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀態(tài)。正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：主觀斜視角=客觀斜視角異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：主觀斜視角客觀斜視角 企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：交叉抑制點(diǎn)=客觀斜視角； 企圖異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：交叉抑制點(diǎn) 客觀斜視角； 和諧的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：異常角=客觀斜視角； 不和諧的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：異常角200秒角為周邊立體視，800秒角不能辨認(rèn)為立體盲。 交叉視差和非交叉視差的測(cè)定，從30分角100分角，順

26、序辨認(rèn)，直到不能辨認(rèn)為止。二者的極值均為100分角。 中心性抑制暗點(diǎn)測(cè)定：用相應(yīng)的檢查圖分別查5度、3度、1度的暗點(diǎn)，并確定是那只眼抑制。斜視的定性檢查【目的】1、 有否斜視：真斜視、假斜視。2、 隱性斜視、顯性斜視。3、 共同性斜視、麻痹性斜視。4、 斜視的方向：內(nèi)斜、外斜、垂直斜（上斜、下斜）。5、 交替性斜視、單側(cè)性斜視。6、 間歇性外斜、恒定性外斜。7、 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜。8、 了解注視眼。9、 A、V征。【注意事項(xiàng)】1、 兒童斜視與調(diào)節(jié)、融合關(guān)系密切，影響眼位的結(jié)果。必須戴眼鏡檢查，比較裸眼及戴鏡的斜視度數(shù)的差別。2、 分別檢查遠(yuǎn)距離6米和近距離33厘米的斜視

27、角。斜視定性檢查往往只做近距離檢查，但是間歇性外斜遠(yuǎn)距離檢查更有意義。斜視定量做遠(yuǎn)、近兩種距離的檢查。3、 間歇性外斜需單眼遮蓋1小時(shí)后查斜視角。4、 眼位偏斜度數(shù)的單位是圓周度或三棱鏡度。【方法及結(jié)果】遮蓋法：通過破壞融合功能發(fā)現(xiàn)是否偏斜。雙眼必須具備一定的眼球運(yùn)動(dòng)功能和注視能力。1、 單眼遮蓋法（又稱遮蓋去遮蓋法） 用于區(qū)別顯斜還是隱斜，發(fā)現(xiàn)斜視的方向。（1）方法：囑患者注視前方33厘米處的光點(diǎn)視標(biāo)，遮蓋一只眼破壞融合，觀察未遮蓋眼的運(yùn)動(dòng)方向及有沒有運(yùn)動(dòng)。去遮蓋后觀察被遮蓋眼的運(yùn)動(dòng)及方向。（2）結(jié)果： 遮蓋一只眼（右眼為例），觀察左眼是否運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方向。若沒動(dòng)，再遮左眼，右眼也沒有運(yùn)動(dòng)，說

28、明沒有顯斜可能是隱斜。去遮蓋時(shí)被遮眼也不動(dòng)說明是正位。 遮蓋右眼，移去遮蓋時(shí)右眼移動(dòng)到注視位說明有隱斜。根據(jù)移動(dòng)的方向確認(rèn)是內(nèi)隱斜（由內(nèi)向注視位移動(dòng)）還是外隱斜（由外向注視位移動(dòng)），上隱斜是由上方向注視位移動(dòng)。2、 交替遮蓋法：判斷隱斜、顯斜、間歇性斜視；最大限度暴露斜視度。先遮蓋一只眼，迅速將遮眼板移到另外一只眼。交替遮蓋兩只眼反復(fù)幾次，如果兩只眼均不動(dòng)，說明是正位，沒有隱斜。若出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)根據(jù)方向判斷是哪種隱斜。內(nèi)隱斜由內(nèi)向原在位移動(dòng)，外隱斜由外向原在位移動(dòng)，上隱斜由上方向原在位移動(dòng)。當(dāng)眼球不動(dòng)，可加快交替遮蓋的速度，破壞融合讓患者來不及控制正位，暴露出間歇性斜視。3、 遮蓋共同試驗(yàn)：又稱間接

29、遮蓋法，主要用于嬰幼兒的斜視和弱視的定性檢查。遮蓋板離被遮眼距離要比上述方法遠(yuǎn)，置在眼與注視目標(biāo)之間約5 10厘米處，檢查者可以同時(shí)（觀察雙眼的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，判斷是否斜視、弱視。斜視的定量檢查【目的】斜視的定量為手術(shù)設(shè)計(jì)的依據(jù)。【方法及結(jié)果】1、 角膜映光法：觀察點(diǎn)光源在角膜上的反光點(diǎn)位置來測(cè)定斜視度，以圓周度為單位，用“+”表示內(nèi)斜，用“”表示外斜。囑患者注視33厘米處點(diǎn)光源，并配合交替遮蓋法暴露斜視角，看斜視眼上光點(diǎn)的位置，分別以15度、20度、25度、30度、45度表示。需要查6米遠(yuǎn)斜視角時(shí)，用二個(gè)光源，囑患者注視放在6米遠(yuǎn)處的光源，檢查者用另一個(gè)光點(diǎn)投射到注視眼的中央看斜視眼的光點(diǎn)位置。適

30、用于嬰幼兒及純美容手術(shù)的檢查。2、 三棱鏡加遮蓋法：遠(yuǎn)近兩種距離分別查，左右眼分別注視檢查。檢查者右手持遮蓋板，交替遮蓋雙眼，右手持三棱鏡置于斜視眼前，逐漸增加三棱鏡度直到未遮蓋眼不在移動(dòng)為止，即患者的斜視度。查內(nèi)斜三棱鏡基底向外，查外斜三棱鏡基底向內(nèi)，即三棱鏡尖指向斜視方向。此法適用于交替注視者。3、 三棱鏡角膜映光法（Krimsky試驗(yàn)法）：囑患者雙眼注視33厘米處的點(diǎn)光源視標(biāo)。置三棱鏡于注視眼前，并逐漸增加度數(shù)。看斜視眼上的光點(diǎn)位置移到瞳孔中央時(shí)的三棱鏡度數(shù)即為斜視角。此法適用于單眼注視者。4、 視野弓法：類似查周邊視野。用弧形視野計(jì)檢查。囑患者把下頜放在下頜托上，前額緊貼固定架。注視眼

31、和視野弓的中央點(diǎn)在一條直線上。分別令注視33厘米處的目標(biāo)及6米處的目標(biāo)。檢查者的手中持一蠟燭光源，沿視野弓移動(dòng)直到反光點(diǎn)于斜眼的瞳孔中央，此時(shí)視野弓上所指的刻度為斜視的圓周度數(shù)或三棱鏡度。此法較角膜映光法準(zhǔn)確適用于各種水平斜視術(shù)前的定量檢查，尤其適用于外斜視的遠(yuǎn)近不同距離的斜視度的定量比較。5、 同視機(jī)角膜映光法：（檢查客觀斜視角的方法）選用同時(shí)知覺畫片，置兩側(cè)畫片筒里，注視眼注視同側(cè)的畫片，觀察斜視眼光點(diǎn)的位置，調(diào)正轉(zhuǎn)動(dòng)鏡筒直至反射光點(diǎn)位于瞳孔中央，交替熄滅光源，雙眼不再移動(dòng)。此時(shí)刻度盤上的指針?biāo)傅亩葦?shù)為患者的斜視角度數(shù)。此法的結(jié)果往往比用上述其他方法檢查的結(jié)果所得的斜視度小。6、 Kap

32、pa角檢查法：視軸與瞳孔中心線之間的夾角為Kappa角。視軸位于瞳孔中心線的鼻側(cè)為正Kappa角，視軸位于瞳孔中心線的顳側(cè)為負(fù)Kappa角。在功能性斜視手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)要考慮Kappa的影響因素。有兩種方法：1）同視機(jī)測(cè)定：將Kappa角測(cè)量畫片置于畫片槽內(nèi)，畫片上有一行數(shù)字“E D C B A 0 1 2 3 4 5”。令患者注視中央的“0”，若角膜映光點(diǎn)位于鼻側(cè)，為正Kappa角；位于顳側(cè)為負(fù)Kappa角。依次注視其他數(shù)字直至角膜發(fā)光點(diǎn)正對(duì)瞳孔中央，此時(shí)的度數(shù)就是Kappa角的度數(shù)。每個(gè)數(shù)字為1度。（2）視野弓法：令患者下頜置下頜托上，前額頂住額托。遮蓋一只眼，另一只眼對(duì)準(zhǔn)視野弓中央的視標(biāo)。檢查

33、者持點(diǎn)光源置視野弓的“0度”位置，觀察患者角膜映光點(diǎn)的位置。若位于瞳孔中央，Kappa角為“0度”；位于鼻側(cè)為正Kappa角；位于顳側(cè)為負(fù)Kappa角。移動(dòng)光點(diǎn)直至角膜映光點(diǎn)和瞳孔中央重合，該處視野弓上的度數(shù)即為Kappa角的度數(shù)。兩只眼分別檢查。7、隱斜檢查法：（1）馬氏桿法（Maddox桿法）：用馬氏桿（許多玻璃圓柱鏡組成的鏡片）置患者一只眼前，另一只眼注視點(diǎn)光源。分別檢查33厘米和6米。在半暗室內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)亮線和燈的相互位置判斷結(jié)果。馬氏桿橫放查水平隱斜，豎放查垂直隱斜。結(jié)果：、 燈光位于線條上為正位。、 線條位于同側(cè)眼為外斜。、 線條交叉到對(duì)側(cè)眼為內(nèi)斜。、 線條在下的眼為上斜，線條在上

34、的眼位下斜。（2）隱斜計(jì)法：由一個(gè)Maddox桿和旋轉(zhuǎn)三棱鏡組成。 在暗室內(nèi)進(jìn)行，患者分別注視33厘米和6米處光源。 結(jié)果：、 如果光線穿過點(diǎn)光源時(shí)指針在 0刻度上為正位眼。、 如果光線沒有穿過點(diǎn)光源則旋轉(zhuǎn)三棱鏡的旋鈕，直到其穿過點(diǎn)光源，此時(shí)指針?biāo)傅亩葦?shù)為隱斜的三棱鏡度。眼球運(yùn)動(dòng)檢查法 眼球運(yùn)動(dòng)檢查對(duì)麻痹性斜視、牽制性斜視的診斷及治療、手術(shù)設(shè)計(jì)極為重要。眼球運(yùn)動(dòng)包括單眼運(yùn)動(dòng)：水平、垂直、旋轉(zhuǎn)；雙眼同向運(yùn)動(dòng)（注視運(yùn)動(dòng)）；雙眼異向運(yùn)動(dòng)（輻輳運(yùn)動(dòng)）。一、 單眼運(yùn)動(dòng)的幅度：以正常、不足、亢進(jìn)表示肌力。 內(nèi)直?。簝?nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞳孔內(nèi)緣和上下淚點(diǎn)呈一條直線為正常，超過為亢進(jìn)，達(dá)不到為不足。 外直肌：外轉(zhuǎn)時(shí)顳側(cè)角

35、膜緣達(dá)到外眥角為正常，達(dá)不到為不足，記錄離外眥角差幾毫米。超過外眥角為功能亢進(jìn)。 上直?。荷限D(zhuǎn)時(shí)角膜下緣達(dá)內(nèi)外眥連線。下直?。合罗D(zhuǎn)時(shí)角膜上緣達(dá)內(nèi)外眥連線。娃娃頭試驗(yàn)（搖頭試驗(yàn)）：嬰幼兒不合作外轉(zhuǎn)時(shí)可能不到位，為了和外直肌麻痹相鑒別，采用此方法。檢查者兩手固定患兒頭部，突然使其左右轉(zhuǎn)動(dòng)，隨著頭的運(yùn)動(dòng)眼球必然隨之左右運(yùn)動(dòng)，觀察運(yùn)動(dòng)幅度。多條肌肉麻痹時(shí)一定要查單眼運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要與對(duì)側(cè)眼的同名肌肉運(yùn)動(dòng)做比較，找出哪條肌肉不足。二、 雙眼同向共同運(yùn)動(dòng)又叫注視運(yùn)動(dòng)：主要是6個(gè)主要診斷眼位：包括顳上方、顳下方、鼻上方、鼻下方、水平左、水平右。檢查A.V征時(shí)加正上、正下兩個(gè)方位，再加上原在位，稱之為9個(gè)診斷眼位

36、。每個(gè)運(yùn)動(dòng)方位都是兩只眼的主動(dòng)肌收縮參與完成的。例如兩只眼向右上方看時(shí)，是右眼的上直肌和左眼的下斜肌共同完成的。6個(gè)診斷眼位，6對(duì)配偶肌參與運(yùn)動(dòng)。讓患者分別注視上述幾個(gè)方位的點(diǎn)光源。根據(jù)光點(diǎn)在兩只眼上的位置，了解每個(gè)方位上的一對(duì)配偶肌作用是正常、亢進(jìn)、還是不足。為診斷提供依據(jù)。合并內(nèi)眥贅皮的患者應(yīng)除外假性的上、下斜肌亢進(jìn)。三、 雙眼異向運(yùn)動(dòng)：（見輻輳檢查法）：四、 確定麻痹肌的檢查法：（一） 復(fù)視像檢查法：【注意事項(xiàng)】1、 只有具備雙眼正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的斜視患者方可應(yīng)用，主要用于后天性麻痹性斜視患者的檢查。2、 該法屬于主觀檢查方法，需要患者能高度配合，方可得到可信的結(jié)果。3、 檢查時(shí)患者能保持

37、正常頭位。4、 多條眼外肌麻痹用該法檢查不確切?！痉椒ā吭谧匀还庀?，右眼前置一紅色玻璃片，檢查者手持條形光源或點(diǎn)光源。分別放在患者正前方1米處和6個(gè)診斷眼位，此時(shí)有雙眼視的患者會(huì)看到兩個(gè)光點(diǎn)：一紅一白，根據(jù)紅白像的位置及距離判斷是哪條肌肉麻痹。【結(jié)果】1、 是水平復(fù)視還是垂直復(fù)視。2、 水平復(fù)視是同側(cè)還是交叉。若是同側(cè)復(fù)視應(yīng)該內(nèi)斜可能某只眼的外直肌麻痹。若是交叉復(fù)視應(yīng)該是外斜可能某只眼的內(nèi)直肌麻痹。3、 6個(gè)診斷眼位上的復(fù)視像，哪個(gè)方向上的復(fù)視像距離大，這個(gè)診斷眼位上的一對(duì)配偶肌可疑為麻痹肌。如果是水平復(fù)視，看水平右位復(fù)視像距離大，還是水平左位距離大。如果是垂直復(fù)視，要注意右上、右下、左上、左

38、下四個(gè)方位哪個(gè)方位上復(fù)視像距離大。4、 在復(fù)視像距離最大的方位上，周邊物像屬于哪只眼，麻痹肌就屬于哪只眼。（二） Hess屏檢查法：Hess屏檢查的結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，可重復(fù)性強(qiáng)。是臨床應(yīng)用的常規(guī)方法?！驹怼坷眉t綠互補(bǔ)原理，患者戴紅綠鏡，紅色鏡片只能看見Hess屏上的紅燈視標(biāo)，綠色鏡片只能看見Hess屏上的綠色視標(biāo)?！具m應(yīng)癥】檢查對(duì)象必須具備正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。陳舊性眼肌麻痹患者不適用?！痉椒ā炕颊叨俗诰郒ess屏面50厘米位置，戴紅綠眼鏡。先右紅左綠，再右綠左紅。令患者注視Hess屏上的紅色視標(biāo)，并用手持的綠色投射燈指出紅色視標(biāo)的位置，與其重合。依次操縱中心及周圍9個(gè)方位的紅色視標(biāo)畫連線。其

39、結(jié)果是兩眼在分離狀態(tài)下各個(gè)診斷眼位的偏斜度?！窘Y(jié)果】 圖形縮小：肌肉運(yùn)動(dòng)不足，為原發(fā)性偏斜，為麻痹眼。根據(jù)肌肉行使作用的方位確認(rèn)是哪條肌肉麻痹。 圖形擴(kuò)大：肌力亢進(jìn)，為繼發(fā)性偏斜或原發(fā)性亢進(jìn)。（三） 同視機(jī)法： 【適應(yīng)癥】僅適用于正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及雙眼視力良好者?！痉椒ā坑猛瑫r(shí)知覺畫片或者“+”畫片分別測(cè)定9個(gè)診斷方位的主觀斜視角。【結(jié)果】斜視角（水平、垂直和旋轉(zhuǎn)）最大的位置就是麻痹肌所在的方位。（四） Parks三步法：是診斷垂直肌麻痹的方法。雙眼共有8條眼外肌是有垂直旋轉(zhuǎn)作用的。通過三個(gè)步驟的檢查逐一淘汰正常的肌肉，最終確認(rèn)麻痹肌?！痉椒ā康谝徊剑捍_定哪一只眼上斜視。如右眼上斜視，可能為右下

40、轉(zhuǎn)肌組（右下直及上斜）的麻痹，或左上轉(zhuǎn)肌組（左下直及上斜）的麻痹。除外了其它四根肌肉。第二步：確定垂直偏斜是向右側(cè)注視時(shí)大還是向左側(cè)注視時(shí)大，若向左側(cè)注視時(shí)大，側(cè)又可以排除了右下直肌及左下斜肌，僅剩右上斜肌及左上直肌。第三步：利用前庭反射，觀察頭被動(dòng)傾向一側(cè)時(shí)的眼位，（Bielschowsky試驗(yàn)），若患者頭傾向右側(cè)時(shí)右眼上斜視明顯，則右上斜肌為麻痹肌。因?yàn)樽岊^部向右肩然后向左肩傾斜，頭向右肩傾斜刺激右眼內(nèi)旋（右眼上直肌和右眼上斜?。┖妥笱弁庑ㄗ笱巯轮奔『妥笱巯滦奔。?；頭向左肩傾斜則刺激左眼內(nèi)旋（左眼上直肌和左眼上斜肌）和右眼的外旋（右眼下直肌和右眼下斜?。Ｔ谡Ｇ闆r下每一眼的兩條內(nèi)旋肌或

41、兩條外旋肌垂直作用相反或互相抵消，如果一條內(nèi)旋肌或一條外旋肌麻痹其垂直力量減弱或消失。同側(cè)另一條內(nèi)旋肌或外旋肌就顯示亢進(jìn)。（五） 代償頭位檢查法：麻痹性斜視患者，為了保持雙眼視覺的正常，消除復(fù)視混淆所致的困擾。常常采用特殊的頭位代償，是眼肌麻痹的顯著體征?？筛鶕?jù)頭位的代償規(guī)律判斷哪條肌肉麻痹。頭位異常包括頭的傾斜，顏面的轉(zhuǎn)向和下頜的上舉、內(nèi)收。1、 一般規(guī)律：（1） 面向麻痹肌作用方向。（垂直軸）（2） 上直肌、上斜肌向健側(cè)傾斜；下直肌、下斜肌向患側(cè)傾斜。（失狀軸）（3） 上轉(zhuǎn)肌麻痹，頭向后仰；下轉(zhuǎn)肌麻痹下頜內(nèi)收。（水平軸）2、 頭位傾斜試驗(yàn)（Bielschowsky test）： 頭位傾斜試

42、驗(yàn)主要是用于鑒別斜肌和直肌麻痹的檢查方法。令患者頭部向代償頭位對(duì)側(cè)偏斜，觀察有否眼球上轉(zhuǎn)偏位。 判定依據(jù)：（1）頭部向哪只眼方向偏斜則垂直斜視度最大。 （2）偏向高位眼示斜肌麻痹。 （3）偏向低位眼示直肌麻痹。 舉例：在右眼上斜肌麻痹時(shí)，眼位處于右高左低狀態(tài)，頭向高位眼側(cè)（右側(cè)）傾斜時(shí)，垂直斜度增大，為Bielschowsky試驗(yàn)陽性；右眼下直肌麻痹時(shí)，頭向低位眼側(cè)（左側(cè)）傾斜時(shí)，垂直斜度增大，為Bielschowsky試驗(yàn)陽性。3、 各條垂直肌麻痹的代償頭位：（1） 上斜肌麻痹：頭向?qū)?cè)肩傾斜，下頜內(nèi)收，面向?qū)?cè)。（2） 上直肌麻痹：頭向?qū)?cè)或同側(cè)傾斜，下頜上舉。（3） 下斜肌麻痹：頭向同側(cè)

43、傾斜，面向?qū)?cè)，下頜上舉。（4） 下直肌麻痹：頭向?qū)?cè)傾斜，面向同側(cè)，下頜內(nèi)收。4、 斜頸的鑒別診斷：鑒別原發(fā)斜頸、眼性斜頸。 用眼罩遮蓋一只眼30分鐘至1小時(shí)。觀察斜頸的變化。遮蓋后單眼注視，頭位好轉(zhuǎn)或正位為眼性斜頸。此外眼性斜頸還要檢查是否運(yùn)動(dòng)異常，眼位異常，尤其是看有否垂直斜存在。反之應(yīng)除外原發(fā)性胸鎖乳突肌引起的外科斜頸。（六）牽拉試驗(yàn)【目的】1、 牽拉正位后是否復(fù)視及復(fù)視的性質(zhì)，評(píng)估美容術(shù)后對(duì)復(fù)視的耐受。2、 鑒別是肌肉麻痹還是機(jī)械牽拉及二者的程度?！痉椒ā?成人在局部麻醉下，兒童在全麻下操作。用結(jié)膜鑷子夾住部分結(jié)膜，將斜視眼牽拉至正位或者過矯，判斷肌力。加紅鏡片置右眼前，判斷復(fù)視性質(zhì)

44、。【結(jié)果】1、 被動(dòng)牽拉時(shí)有抵抗力，表示拮抗肌亢進(jìn)或者機(jī)械性牽制存在。主動(dòng)牽拉時(shí)感覺主動(dòng)收縮肌的張力是否正常。2、 復(fù)視：（1）牽拉正位時(shí)無復(fù)視：說明有單眼抑制或者視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)缺如，或者是正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。（2）牽拉正位時(shí)有復(fù)視和諧的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。再根據(jù)復(fù)視的性質(zhì)是交叉復(fù)視還是同側(cè)復(fù)視，判斷是融合無力性復(fù)視還是矛盾性復(fù)視。對(duì)成人美容手術(shù)前有融合無力性復(fù)視者要慎重。旋轉(zhuǎn)斜視的檢查法【概述】臨床上比較少見。一旦出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)斜視的患者，臨床癥狀非常明顯，旋轉(zhuǎn)復(fù)視，給患者帶來很大的困擾。一般發(fā)生在雙眼視覺未成熟之前的旋轉(zhuǎn)斜視常常會(huì)以功能代償方式主要是形成異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)來消除旋轉(zhuǎn)斜視產(chǎn)生的復(fù)視，因此除了DVD

45、之外恒定性旋轉(zhuǎn)性斜視一般發(fā)生在成人。旋轉(zhuǎn)性斜視的定性定量檢查對(duì)手術(shù)的設(shè)計(jì)及治療方案的選擇至關(guān)重要。一、 主觀檢查法 ：1、 雙馬氏桿法：用于旋轉(zhuǎn)性斜視的定性檢查和定量檢查。將不同的顏色的雙maddox桿分別垂直放置于鏡架上，置一小度數(shù)底向下的三棱鏡于左眼前，使物像上移。囑患者看33厘米處光源，若出現(xiàn)兩條平行的水平線，說明無旋轉(zhuǎn)斜視。任何一條線或兩條線傾斜，則有旋轉(zhuǎn)偏斜。讓患者調(diào)整maddox桿的位置，直至兩線平行。在鏡架刻度上讀出軸的變化量，即為旋轉(zhuǎn)斜的讀數(shù)。如果一條線向鼻側(cè)傾斜為外旋斜視，向顳側(cè)傾斜為內(nèi)旋斜視。2、 同視機(jī)法：采用“+”字融合畫片置于畫片筒上，囑患者說出“+”字傾 斜 的方向

46、。檢查者操作旋轉(zhuǎn)扭，讓左、右兩眼的“+”字融合成一個(gè)“+”字，此時(shí)旋轉(zhuǎn)扭上所指的位置就是旋轉(zhuǎn)斜的度數(shù)。二、 客觀檢查法： 眼底鏡檢影法和眼底照相：正常情況下中心凹位于位于視乳頭中下1/3的水平上。通過視乳頭中心和下界緣畫二條水平線，中心凹應(yīng)該在這兩條線之間。如果達(dá)到或超出上線或下線則有旋轉(zhuǎn)斜視。輻輳功能檢查法及AC/A的測(cè)定【概述】注視目標(biāo)由遠(yuǎn)向近移動(dòng)時(shí)，雙眼逐漸增加向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，稱之為集合，又叫輻輳運(yùn)動(dòng)。雙眼內(nèi)直肌同時(shí)收縮功能不足，集合中樞不健全可導(dǎo)致輻輳功能異常，它常表現(xiàn)為輻輳功能不足及功能過強(qiáng)，是視力疲勞的常見原因?！痉椒ā?、 融合性輻輳測(cè)定方法：將注視距離固定，改變其調(diào)節(jié)，測(cè)定被檢查者

47、能維持清晰雙眼單視的能力。具體方法是：被檢查者注視6m遠(yuǎn)處視力表，有屈光不正者佩戴矯正眼鏡，使其能看清1.0處的視標(biāo)，并檢查確認(rèn)此時(shí)有雙眼單視，然后在試鏡架上以-0.5D的梯度，增加凹球鏡，直到被檢查者看不清1.0處視標(biāo)，或出現(xiàn)斜視，這個(gè)凹透鏡的度數(shù)就是正的融和輻輳力。在用相同的方法，以+0.5D的梯度遞增凸透鏡，測(cè)出其負(fù)的融合輻輳力。另外，在用標(biāo)準(zhǔn)近視力表的1.0視標(biāo)，進(jìn)行33mm處的近距離輻輳力測(cè)定。正常人平均看遠(yuǎn)能耐受-4D，看近能耐受-5D,對(duì)正鏡片的耐受力則明顯變小，一般僅為+1D。2、 三棱鏡法：用三棱鏡改變視線，記錄其在一定距離所能對(duì)抗的，不產(chǎn)生復(fù)視的最大三棱鏡度數(shù)。底向外部分為

48、正輻輳，底向內(nèi)部分為負(fù)輻輳，測(cè)得的這兩個(gè)數(shù)字就是該距離處的相對(duì)輻輳范圍。例如：注視5米遠(yuǎn)處視標(biāo)，右眼前放置底向外三棱鏡，直到有復(fù)視出現(xiàn)，記錄其正輻輳，再放置底向內(nèi)三棱鏡，記錄其負(fù)輻輳，同法測(cè)定看近處的正負(fù)輻輳。3、 輻湊近點(diǎn)檢查法： 囑患者雙眼注視由眼前30厘米處向鼻尖緩慢移動(dòng)的視標(biāo)。當(dāng)一只眼出現(xiàn)外斜或者患者主訴出現(xiàn)復(fù)視的那一點(diǎn)就是輻輳近點(diǎn)（NPC）。正常值6厘米10厘米，大于10厘米為不足，小于5厘米為過強(qiáng)。為了精確可用近點(diǎn)測(cè)量儀或者輻輳測(cè)量儀檢查。4、 調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率測(cè)定（AC/A）：AC為調(diào)節(jié)性集合，C為調(diào)節(jié)。AC/A為單位調(diào)節(jié)引起的調(diào)節(jié)性集合的量，即每一屈光度的調(diào)節(jié)引起調(diào)節(jié)性集合

49、的三棱鏡度的數(shù)量。正常值為2-6/D。AC/A的測(cè)定可為水平內(nèi)、外斜分類提供指標(biāo)，并作手術(shù)設(shè)計(jì)的依據(jù)。（1）隱斜法：在充分矯正屈光不正后，戴鏡下檢查。用三棱鏡加交替遮蓋法分別測(cè)出視遠(yuǎn)和視近的斜視三棱鏡度，再用公式計(jì)算： 計(jì)算公式：AC/A= 近遠(yuǎn) / D + 瞳距（厘米），D為看近時(shí)所需的調(diào)節(jié)量（33厘米處為3屈光度）。（2） 梯度法：全部矯正屈光不正后，注視距離不變。先測(cè)量注視6米處視標(biāo)時(shí)的眼位偏斜三棱鏡度，然后加用凸或凹透鏡片，測(cè)量增減調(diào)節(jié)力時(shí)的眼位偏斜度數(shù)，并通過公式計(jì)算出結(jié)果。 戴用凸透鏡時(shí)，調(diào)節(jié)力減少，集合相應(yīng)減少；戴用凹透鏡時(shí)，調(diào)節(jié)力增加，集合相應(yīng)增加。計(jì)算公式：AC/A= （1-0） / D0：未加鏡片前的偏斜度；1：加鏡片后的偏斜度；D：所用鏡片的屈光度數(shù)。 計(jì)算時(shí)，外斜取負(fù)值，內(nèi)斜取正值。 第九節(jié) 弱視檢查操作常規(guī) 【適應(yīng)證】篩選或診斷為弱視的兒童。【禁忌癥】 1.全身狀況不允