第十三章第二節(jié)膿胸

1、第十三章第二節(jié) 膿胸病例患者，男，71歲，因“咳嗽、發(fā)熱10天”入院。10天前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，體溫最高達38.5，伴右側(cè)胸痛、乏力，無咳痰、咯血、氣促，無盜汗、體重減輕?；疾∫詠?，精神、飲食差，大小便無異常。吸煙史20年，20支/天，已戒10年。10年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病”，間斷口服降糖藥（具體用藥及療效不詳)。體格檢查：T：38.1，P：115次/分，R：23次/分，BP：166/90mmHg。神志清楚，急性熱病容，皮膚鞏膜未見，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心率快、律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙上胸部叩診呈清音、右下叩濁，右肺呼吸音明顯減低，語顫降低

2、，雙下可肺聞及濕啰音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊?；颊咝夭緾T見下圖。圖13-2-1圖13-2-1. 本例患者的胸部CT（縱膈窗） 問題一、如何定義肺炎、肺炎旁胸腔積液、膿胸？三者之間病理生理過程有何聯(lián)系？二、胸液的生化指標在膿胸的診斷及處理中有何意義？三、胸腔內(nèi)纖維蛋白溶解治療膿胸有臨床應用價值？一、概述膿胸（Empyema）是胸膜腔內(nèi)的化膿性病原微生物感染，早期產(chǎn)生胸膜炎，隨之有大量膿性滲出液積聚。積液中存在大量的白細胞，且可在顯微鏡下能觀察到，表現(xiàn)為濃稠和混濁的膿液。確診常需通過胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，或細菌培養(yǎng)。膿胸最常見發(fā)生于肺炎并發(fā)癥，即本章第一節(jié)所

3、討論肺炎旁胸腔積液，但也可是原發(fā)性真菌或結(jié)核菌感染、腹腔感染的并發(fā)癥（膈下膿腫，壞死性胰腺炎，自發(fā)性細菌性腹膜炎）或創(chuàng)傷后（血胸血凝塊感染，食管穿孔）或外科手術（肺葉切除術切）。病原微生物可能為細菌、真菌及寄生蟲等。二、病因和發(fā)病機制（一）病因細菌性肺炎門診病人并發(fā)肺炎旁胸腔積液約為1020%，住院病人肺炎多達57會發(fā)展合并肺炎旁積液，其中約20的肺炎旁積液為膿胸。因此細菌性肺炎旁胸腔積液向胸膜腔蔓延是膿胸的常見原因，其病原菌主要有革蘭陰性細菌，如肺炎克雷伯菌17.8%、銅綠假單胞菌13.5%、大腸埃希菌10.1%、變形桿菌屬5.8%等；革蘭陽性細菌如鏈球菌屬26.1%、金黃色葡萄球菌16.9

4、%等，以及厭氧菌24.6%等，30%40%的膿胸是多種微生物的混合感染。膿胸常見的病原菌見表13-2-1。表13-2-1. 膿胸常見的病原菌革蘭陰性菌Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷伯菌Salmonella spp 沙門菌屬Pseudomonas aeruginosa 銅綠假單胞菌Haemophilus parainfluenzae 副流感嗜血桿菌Escherichia coli 大腸埃希菌Pseudomonas stutzeri 斯氏假單胞菌Proteus spp 變形桿菌屬Moraxella catarrhalis 卡他莫拉菌Stenotrophomonas malto

5、philia 嗜麥芽窄食單胞菌Comamonas testosteroni 叢毛單胞菌屬Enterobacter spp 腸桿菌屬Morganella Morganii 摩根摩根菌Acinetobacter spp 不動桿菌屬Alcaigenes xylosoxidans 木糖氧化無色桿菌Serratia marcescens 粘質(zhì)沙雷菌Burkholderia cepacia 洋蔥克爾德菌Citrobacter spp 枸櫞酸桿菌屬革蘭陽性菌Streptococcus spp 鏈球菌屬Enterococcus spp 腸球菌屬Staphylococcus aureus 金黃色葡萄球菌厭氧菌P

6、eptostreptococcus spp 消化鏈球菌屬Clostridium spp 梭菌屬Prevotella spp 普氏菌屬Bifidobacterium 雙歧桿菌屬Fusobacterium 梭形桿菌屬Eubacterium 真桿菌屬Bacteroids spp 擬桿菌屬Veillonella 韋榮球菌屬Propionibacterium 丙酸桿菌屬（二）發(fā)病機制病機制膿胸常發(fā)生于免疫受損宿主或肺部有基礎病變患者，如使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、支氣管擴張和肺癌等；神志不清、酗酒、鎮(zhèn)靜劑過度使用、反流性食管炎等可導致誤吸，可增加厭氧菌膿胸的發(fā)生。致病菌進

7、入胸膜腔的途徑：鄰近部位感染病灶直接浸及或擴散至胸膜腔；經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔；淋巴引流。膿胸的發(fā)展可分為三期，這三期并非絕對分開，而是相對連續(xù)的過程。1、滲出期 病原微生物進入胸膜腔后，引起組織炎癥反應，胸膜充血、水腫，滲出稀薄、澄清的漿液，滲出物中有少量中性粒細胞及纖維蛋白，葡萄糖含量和pH值接近血漿中水平，為無菌性滲出液，如治療及時有效、積液完全排出，肺組織可充分復張，對肺功能影響較小。2、纖維膿性滲出期 其特點為先前無菌性滲出液被侵入的細菌感染，胸腔積液量增多，pH值和葡萄糖水平進行性下降，而乳酸脫氫酶水平進行性升高。積液中中性粒細胞升高甚至膿細胞出現(xiàn)，并含有細菌和細胞碎屑，纖維蛋白增加

8、并沉積于胸膜表面，胸膜粘連，使膿胸趨向局限化，形成局包裹性膿胸，肺組織的膨脹性受到限制。3、膿胸機化期 纖維素不斷沉積于臟層和壁層胸膜表面形成缺乏彈性的較厚胸膜纖維板，肺的膨脹受到明顯的影響。由此可見，復雜性肺炎旁胸腔積液和膿胸是胸膜腔內(nèi)感染病程的不同階段。臨床上病程68周者為急性膿胸，其后逐漸轉(zhuǎn)為慢性。按胸外科標準，病程3個月以上可稱為慢性膿胸。三、診斷思路（一）病史特點膿胸的臨床癥狀有需氧菌或厭氧菌感染和胸腔積液兩方面的表現(xiàn)。需氧菌感染所致常呈急性起病，有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰和白細胞升高。并發(fā)支氣管胸膜瘺時則咳嗽劇烈，體位有利于瘺管引流時，可咳出大量膿痰，患側(cè)臥位則痰量大為減少。厭氧菌感

9、染引起的膿胸通常表現(xiàn)為亞急性起病。大多數(shù)厭氧菌肺胸膜感染的患者有明顯的體重減輕，白細胞計數(shù)明顯增高及輕度貧血。大多數(shù)病人都有酗酒、一度意識喪失或其他易致吸入性感染的因素。慢性膿胸病人往往有不規(guī)則發(fā)熱、貧血、消瘦、食欲不振、乏力等慢性中毒癥狀。體格檢查急性主要表現(xiàn)為胸腔積液體征，慢性病人還可見患側(cè)胸廓呼吸運動受限、胸壁塌陷、肋間隙變窄，可有脊柱側(cè)彎、出現(xiàn)杵狀指（趾）等。（二）輔助檢查1、周圍血象 血白細胞計數(shù)及中性粒細胞均顯著增加，中性粒細胞在80%90%以上。慢性膿胸患者的白細胞無明顯改變，可有不同程度的貧血。2、胸部影像學檢查 是確定診斷胸膜炎的最重要的依據(jù)。胸部X線平片常表現(xiàn)為肺部浸潤和同

10、一側(cè)胸腔積液，游離積液超過300500ml肋膈角開始變鈍，提示肺炎旁胸腔積液或膿胸。胸部CT檢查有助于區(qū)分胸膜和肺實質(zhì)疾病、評價肺實質(zhì)疾病、確定膿胸分隔、判斷胸膜表面情況以及指導和評價治療。并對診斷胸膜增厚、確定積聚于縱隔的包裹性膿胸以及有助于包裹性膿胸與支氣管胸膜瘺和肺膿腫的鑒別，密度改變有助于膿胸與胸腔漏出液或惡性胸腔積液相鑒別。胸部影像學檢查并對鑒別其他肺部疾患如結(jié)核、腫瘤及其他如彌漫性肺泡出血、肺血管病是必不可少的。表13-2-2 常見細菌性肺炎伴發(fā)胸腔積液或膿胸的影像學特點致病細菌影像學表現(xiàn)流感嗜血桿菌肺葉或肺段實變，亦可呈斑片狀陰影或多葉性浸潤影。45左右并發(fā)胸腔積液肺炎克雷伯桿菌

11、肺葉實變或小葉浸潤，形成多發(fā)性膿腫或空洞，相鄰的葉間裂墜出，呈現(xiàn)凸出的弧形影。80病人累及胸膜并發(fā)胸腔積液，膿胸少見大腸桿菌肺實變或彌漫性斑片狀陰影，并可見中等大小的膿腔，多并發(fā)膿胸銅綠假單胞菌二肺廣泛性粗結(jié)節(jié)陰影或肺炎實變區(qū)，早期形成膿腫，同時并發(fā)胸腔積液或膿胸肺炎鏈球菌肺葉或肺段實變，均勻致密陰影，單葉多見，無空洞。15左右并發(fā)胸腔積液雙肺多發(fā)病灶，多變、易變，早期出現(xiàn)空洞。約4060并發(fā)胸腔積液或膿胸葡萄球菌血源性金黃色葡萄球菌肺炎主要表現(xiàn)為：肺浸潤；肺膿腫（多發(fā)性）肺氣囊；膿胸；胸腔積液厭氧菌壞死性肺炎、多發(fā)性肺膿腫、膿胸3、超聲檢查 積液在B超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較易區(qū)分，根據(jù)其

12、反射波能判斷液體的范圍、粘稠度、局部包裹情況，在B超引導下胸腔積液穿刺可用于局限性膿胸或粘連分隔膿胸的診斷和治療。積液量甚少時B超圖像不能很好顯示，使識別較難；胸腔積液性質(zhì)的判斷及了解肺復張情況不及CT敏感。4、胸腔穿刺抽液 確定存在膿胸最直接的證據(jù)是胸腔穿刺抽液，通過觀察膿液的性狀、粘稠度、有無氣味；并進行涂片、細菌培養(yǎng)，從而進一步明確診斷。膿性積液多呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味；阿巴肝膿腫破入胸腔引起積液呈巧克力色；曲菌或綠膿桿菌感染則胸液分別呈黑色和綠色。涂片應作革蘭染色檢查、抗酸染色，懷疑寄生蟲感染應痰查蟲卵和寄生蟲。膿液作普通細菌、厭氧菌培養(yǎng)、真菌和分支桿菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗。肺炎

13、旁胸腔積液為滲出液，細胞分類以中性粒細胞為主，隨病程進展，胸腔積液逐漸變化。最初，胸液涂片或培養(yǎng)可能為陰性，但在第二階段，可得到陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果，病情繼續(xù)進展，pH值和血糖水平逐步降低，而胸水LDH逐漸升高。胸水pH值7.20，葡萄糖3倍血清值的上限是判定膿胸較為敏感的指標。（三）診斷和鑒別診斷依據(jù)危險因素或基礎疾病、臨床表現(xiàn)和輔助檢查特別是影像學資料，首先確定胸腔積液存在，胸腔穿刺或胸腔閉式引流出膿液可確診。若胸腔積液外觀膿液表現(xiàn)不明顯者，胸腔積液涂片或細菌培養(yǎng)陽性也可確診。膿胸早期應與惡性胸腔積液、風濕性疾病所致胸腔積液和結(jié)核胸膜炎相鑒別。膿胸形成后需與假性乳糜胸和乳糜胸鑒別。除細菌性感染

14、外，曲菌、阿米巴原蟲、包蟲等亦可引起胸腔積液乃至膿胸，其臨床表現(xiàn)與細菌性膿胸有一定的差異，但確診需要病原學證據(jù)。1、曲菌 曲菌（aspergillus）偶爾引起胸膜腔感染，主要的病原體為煙曲菌（aspergillus fumigatus）。胸膜曲菌感染最常發(fā)生于全肺或肺葉切除術后，而這種術后感染病人多有支氣管胸膜瘺。也可并發(fā)于用人工氣胸法治療肺結(jié)核的患者。 胸膜曲菌病的臨床表現(xiàn)為慢性感染的癥狀和體征，如低熱、乏力、慢性咳嗽、減輕等。X線胸片顯示進行性胸膜增厚，如果胸膜腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣液平面，則提示存在支氣管胸膜瘺。有些病人肺或胸膜腔可見曲菌球。 胸腔積液真菌培養(yǎng)分離出曲菌可明確診斷，胸膜曲菌病的患者

15、血中曲菌抗體常呈陽性反應，可幫助診斷。如果肺葉切除后或人工氣胸術后出現(xiàn)慢性胸腔感染者，尤其是發(fā)生支氣管胸膜瘺時，應懷疑本病，可做有關病原學檢查以明確診斷。2、阿米巴 肺和胸膜阿米巴病是指由腸道、肝臟溶組織阿米巴原蟲侵入肺、支氣管、胸膜所引起的阿米巴性肺炎、肺膿腫、胸膜支氣管漏、胸膜炎及膿胸等。寄生于人體的阿米巴原蟲有10余種，但主要致病的是溶組織阿米巴原蟲，傳染源多為無癥狀的包囊攜帶者，一般經(jīng)口傳染，偶也有經(jīng)呼吸道傳染。肺和胸膜阿米巴病患者臨床表現(xiàn)常有高熱伴或不伴寒戰(zhàn)，慢性起病者發(fā)熱不明顯而營養(yǎng)不良、消痩、貧血、浮腫多見。此外還可有咳嗽、氣急、胸痛、盜汗、食欲不振等癥狀。當肝膿腫向胸腔穿破時，

16、常有突發(fā)性劇烈胸痛及呼吸困難，有胸膜支氣管瘺者常突然咯大量紅棕色或巧克力色膿痰。胸部體征因病型而異，肺炎型者可無明顯體征或僅有局限性哮音，伴肺膿腫或胸腔積液者可有肺實變及胸腔積液相應體征。慢性患者可有貧血、消痩、杵狀指等。痰或胸液中找到阿米巴原蟲可確診，檢出率僅20，如用水洗沉淀或甲醛醚沉淀或硫酸鋅漂浮濃集包囊，陽性率可達70。原發(fā)性肺和胸膜阿米巴病X線胸片表現(xiàn)有肺紋理增強，肺門周圍有點狀、斑狀、絮狀陰影，如病變進展，也可有肺膿腫及胸腔積液等征象。繼發(fā)于肝穿破肺和胸膜阿米巴病者，常在右下葉及前基底段有節(jié)段性肺炎，或右隔局限性隆起與肺間有一垂直相連帶狀陰影；部分可呈團塊狀，可有厚壁空洞及液平，波

17、及胸膜者有上淡下濃、邊緣模糊、致密的胸腔積液陰影。3、肺包蟲病 肺包蟲病也稱肺棘球蚴病，是由細粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲的幼蟲在肺部寄生引起的疾病，是牧區(qū)很常見的一種人畜共患的肺部寄生蟲病。肺包蟲病約占全身包蟲病的14.822.3。少數(shù)肺包蟲囊腫破入胸腔可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、氣促、過敏反應，甚或膿氣胸。病原學檢查如囊腫破裂，痰液、胃液、胸液中可找到囊腫碎片、子囊及原頭蚴等。X線檢查是診斷肺包蟲病的重要手段之一。早期囊腫較小時，可見密度較低、邊緣不清的浸潤性陰影；當囊腫2cm后，可出現(xiàn)輪廓清楚的類圓形陰影，典型的影像是單多發(fā)的邊緣清晰、整齊、密度均勻、稍淡的圓形或有切跡分葉狀陰影。巨大包蟲囊致氣管或心

18、臟移位，或合并肺不張、胸膜炎。囊腫破入胸腔者，可出現(xiàn)胸腔積液或膿氣胸。四、治療膿胸診斷一旦確立，應根據(jù)胸液的解剖特點（A）、病原學（B）、胸液生化（C）進行分級，判定病人的預后，采取適當?shù)闹委?。?3-2-3肺炎旁積液或膿胸患者預后與風險的分級積液量病原學生化分級預后不良風險引流A0量少，自由流動10mm 50%胸腔B0涂片和培養(yǎng)陰性pH7.202低否A2大量自由流動50%胸腔包裹性積液或胸膜增厚B1涂片和培養(yǎng)陽性pH7.203中是B2膿性4高是膿胸的治療原則包括以下四個方面：控制感染；排凈膿液；肺復張；全身支持。一、控制感染 經(jīng)驗性抗生素治療應覆蓋臨床常見的病原菌，包括革蘭陰性桿菌（肺炎克雷

19、伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌屬），革蘭陽性菌（鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬），以及厭氧菌。在開始應用抗生素前應送血和胸液等作普通細菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，在取得病原學資料后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素?；诓≡瓕W抗菌藥物的選擇，革蘭陰性桿菌選第二、三、四代頭孢菌素或碳青霉烯類加氨基糖苷類或氟喹諾酮類；金黃色葡萄球菌選耐青霉素酶的青霉素或第一代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌首選萬古霉素；厭氧菌首選青霉素，其他可選林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑?；旌细腥究陕?lián)合用藥，給藥方式以靜脈給藥為主，劑量要足夠，療程一般為46周左右。二、引流膿液和肺復張 包括治療性胸腔穿刺引流術

20、、胸腔閉式引流術、胸腔內(nèi)灌注纖維蛋白溶解劑，經(jīng)胸腔鏡纖維層剝離術與開胸纖維層剝離術并胸廓成型或開放引流術。1、治療性胸腔穿刺引流術（Therapeutic Thoracentesis） 治療性胸腔穿刺抽液術于十九世紀中葉用于治療膿胸，1962年美國胸科學會（ATS）推薦用于非結(jié)核膿胸早期滲出階段治療，但迄今仍無嚴格的研究比較單純胸腔穿刺抽液與閉式引流治療膿胸的優(yōu)劣。2、胸腔閉式引流術（Closed-tube Thoracostomy） 是治療急性膿胸有效而簡便的方法，而且大多數(shù)膿胸可經(jīng)閉式引流而治愈。對于膿液較粘稠、穿刺不易抽凈者，應盡早行肋間閉式引流排出膿液。引流通暢、療效良好者，患者會在術

21、后24小時內(nèi)臨床癥狀和影像學資料顯示明顯改善。若療效不佳，注意檢查引流管安置位置是否恰當、有無局限包裹性膿胸、有無膿液阻塞引流管、抗菌藥物使用是否合理等。其適應癥為：經(jīng)上述非手術措施仍不能控制感染，膿液聚積快；張力性膿氣胸；腐臭性膿胸。文獻有報導采用灌洗引流治療急性膿胸，灌洗引流管的安置方法，基本與普通胸腔閉式引流相同。每日可用生理鹽水20003000毫升灌洗，根據(jù)需要尚可加入抗菌素。待膿胸局限后，可減少灌洗引流量或停止灌洗。3、膿胸早期廓清術 大多數(shù)急性膿胸經(jīng)用抗菌素，胸腔穿刺排膿或胸腔閉式引流等獲得治愈，但仍有少數(shù)病例效果不佳，此時需要考慮行開胸手術治療。開胸膿胸廓清術又稱為“開胸引流術”

22、、“胸腔切開引流”、胸膜膿苔剝脫術”、“膿胸廓清除術”、“早期纖維板剝離術”等。近年來多主張對有開胸手術指征的病人施行電視胸腔鏡下(VATS)的膿胸廓清術，具有創(chuàng)傷小，同時行胸腔探查，可以早期清除胸腔內(nèi)膿塊和剝脫膿苔的優(yōu)點，術后需要放置胸腔閉式引流。主張急性膿胸早期手術的理由有：閉式引流效果不好的病例，膿腔常為多房性包裹，含大量纖維膿塊，或呈豆腐樣或膠凍樣，胸腔穿刺或閉式引流均難達到效果；手術時對附著在壁層和臟層的纖維膿苔容易剝離，出血不多；手術能防止急性膿胸轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅撔?，縮短住院時間，而且VATS手術創(chuàng)傷小，比較安全。有報道對重危有中毒癥狀的病人施行手術取得迅速康復的療效。早期手術的時間大

23、多數(shù)在膿胸發(fā)生后的23周內(nèi)，文獻報告的最早者為5天，如發(fā)病時間超過1月，則多形成纖維板，手術較困難，手術出血也較多。膿胸早期廓清術的適應癥：胸腔積液量多，癥狀嚴重，因膿液粘稠雖用粗大針頭排膿有困難者；合并胸壁外穿性膿腫；X線胸透或胸片呈現(xiàn)多發(fā)性包裹性積液；有嚴重胸膜增厚和臨床癥狀，穿刺有膿液存在，并經(jīng)長期治療未見好轉(zhuǎn)，可能由于死腔不易閉合；張力性膿氣胸，疑有支氣管胸膜瘺；穿刺排膿治療后，病情未見好轉(zhuǎn)或有惡化趨勢。4、胸腔內(nèi)灌注纖維蛋白溶解劑（Intrapleural Fibrinolytics） 如果胸腔內(nèi)胸膜粘連、分隔明顯形成多房性膿胸，可于胸膜腔內(nèi)注射鏈激酶、尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑（

24、Tissue plasminogen activator，tPA）稀釋膿液，利于引流。推薦方法為連續(xù)3天胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶25萬IU，一日2次或尿激酶10萬IU，一日1次，用藥后夾管在胸膜腔內(nèi)保留24小時。主要的不良反應有全身副作用如發(fā)熱、乏力不適、外周血白細胞增多等。但有多中心、隨機、雙盲對照研究結(jié)果顯示，胸腔內(nèi)纖維蛋白溶解治療膿胸，在病死率、手術率、影像學結(jié)果或住院時間等方面，與空白對照無顯著差異。5、慢性膿胸的外科治療 治療慢性膿胸的手術方法有：（1） 胸廓改形術 手術通過切除部分肋骨和增厚的壁層纖維板使胸壁軟組織塌陷，膿腔得以閉合，從而達到治療目的。是慢性膿胸治療較為常用的方法，但術后

25、造成永久性的胸廓變形，并對患側(cè)肺功能造成長期損失，故應慎重考慮，不做為首選術式。（3）纖維板剝脫術 手術將肺臟表面的纖維板自肺臟層剝離并予以切除，使肺獲得復張以閉合胸腔恢復肺功能。是較為理想的手術方法，在慢性膿胸形成時間不長而又未發(fā)生肺內(nèi)病變估計術后肺復張較好的病例均可采用，但如果肺內(nèi)已有廣泛病變，增厚胸膜與肺組織粘連緊密，甚至侵入肺實質(zhì)內(nèi)，可使纖維板剝脫術無法進行，因而手術適應癥受到限制。手術滲血較多，術前應充分準備輸血措施。（4）胸膜肺切除術 慢性膿胸伴有肺內(nèi)病灶，如肺膿腫、支氣管擴張或支氣管胸膜瘺，其他術式均不能治愈的情況下可行胸膜肺切除術。此類手術技術要求高，手術死亡率高，應慎重選擇。

26、（5）大網(wǎng)膜移植治療 由于大網(wǎng)膜有血運豐富和再生力強的特點，而且富有脂肪組織，韌性較好，抗感染力強，有良好充填組織缺損作用。因而有用以填塞慢性膿腔，以治療慢性膿胸，但多用于下胸部較小的膿腔。其實用價值，有待更進一步實踐評定。三、全身支持治療 包括營養(yǎng)支持給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時多次少量輸血，糾正貧血和低蛋白血癥。本例患者的診斷和治療患者入院后予頭孢哌酮/舒巴坦靜滴抗感染，當天夜間出現(xiàn)胸悶、氣緊，咯大量黃色粘稠痰、惡臭，痰中帶血，畏寒、發(fā)熱體溫39.8。查血常規(guī)WBC 20.5109/L，中性粒細胞91%，血糖16.8 mmol/L。第二天積極對癥、支持、降血糖處理，急診進行胸部

27、超聲波、CT檢查（見圖13-2-1），立即行胸腔穿刺引流術，抽出膿性液體約500ml，生化pH 7.10，葡萄糖1.6mmol/L，LDH2000IU/L，胸液查見大量膿細胞，后培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌生長。第四天根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果加用阿米卡星和替硝唑，并安置胸腔閉式引流管，患者癥狀有所改善，體溫波動、峰值下降至38以下。10天后患者癥狀進一步改善，體溫降至正常，每日引流量逐漸減少、膿液變稀薄。繼續(xù)抗感染治療到21天，無膿液引流出胸膜腔，復查CT肺部炎癥明顯吸收，胸膜增厚明顯，無胸水及空腔，因此拔出引流管。繼續(xù)治療5天后復查血常規(guī)WBC總數(shù)和分類正常，僅輕微咳嗽，咯少許白色粘痰，囑出院后3月復查胸部C

28、T、肺功能，評估胸膜增厚情況及對肺功能的影響，了解有無進一步手術可能。關鍵詞 膿胸 Empyema；肺炎旁胸腔積液Parapneumonic pleural effusions；胸腔穿刺引流術Thoracentesis；胸腔閉式引流術 Closed-tube Thoracostomy（楊小東 林一丹）參考文獻1、Richard W.Light.Parapneumonic Effusions and Empyema.Proc Am Thorac Soc,2006;3: 7580 2、Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al.; First Multicenter

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