小兒輪狀病毒性腸炎診治進(jìn)展

1、小兒輪狀病毒性腸炎診治進(jìn)展病原學(xué)n輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。n輪狀病毒有三層結(jié)構(gòu)（外殼、內(nèi)殼及核心顆粒），包繞著含11個(gè)基因片段的雙鏈RNA基因組。內(nèi)殼有22-24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車(chē)輪狀，故稱(chēng)輪狀病毒。n輪狀病毒含有11個(gè)基因片段，每個(gè)基因片段各編碼一種蛋白質(zhì)，總共編碼6種結(jié)構(gòu)蛋白和5種非結(jié)構(gòu)蛋白。n結(jié)構(gòu)蛋白稱(chēng)病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。n非結(jié)構(gòu)蛋白稱(chēng)NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所編碼。病原學(xué)nVp6主要組成病毒的內(nèi)衣殼，由第6基因片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。根據(jù)組抗

2、原性的不同，輪狀病毒分為7組（A-G），其中A、B、C三組與人類(lèi)輪狀病毒腹瀉有關(guān)。n目前世界范圍內(nèi)最流行的是A組G型，其中G1-G4血清型最為常見(jiàn)。A組與嬰幼兒腹瀉有關(guān)，B組引起成人流行的腹瀉，C組極少發(fā)現(xiàn)。nVp4組成輪狀病毒外衣殼，是病毒的重要型特異性抗原和中和性抗原。由第4基因片段編碼。n生物學(xué)功能：n1、與毒株在組織培養(yǎng)中有限的增值有關(guān)；n2、在體內(nèi)誘導(dǎo)保護(hù)性免疫反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體；n3、與病毒的毒力和血凝反應(yīng)有關(guān)。nVp4結(jié)構(gòu)蛋白在輪狀病毒毒力、復(fù)制和免疫中均有重大意義，對(duì)研制有效的輪狀病毒疫苗及應(yīng)用至關(guān)重要。Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒血清分型的關(guān)系n外殼結(jié)構(gòu)蛋白Vp4

3、（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性不同，建立了兩個(gè)獨(dú)立的血清系統(tǒng)即“P”和“G”兩種血清型。其中P血清型已有18-20種，在人類(lèi)常見(jiàn)的有8種，以P4、P8占多數(shù)；G血清型在人類(lèi)至少存在14個(gè)，其中以1-4型多見(jiàn)。傳染源n造成輪狀病毒傳播的傳染源為輪狀病毒感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無(wú)癥狀型，急性期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可長(zhǎng)達(dá)30天以上。重型患者排毒可長(zhǎng)達(dá)50-60天，輪狀病毒持續(xù)排毒在傳播中起重要作用。傳播途徑n病毒通過(guò)密切接觸及經(jīng)糞-口引起傳播和流行。n目前已證明輪狀病毒也可通過(guò)呼吸道傳播。n輪狀病毒性腸炎傳染

4、性強(qiáng)，可在家庭、醫(yī)院病室內(nèi)造成傳播。季節(jié)性分布n輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因各國(guó)地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差異。我國(guó)位于溫帶地區(qū)，輪狀病毒流行在秋冬寒冷季節(jié)。n突然的環(huán)境改變也可影響流行。年齡分布n輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且最為嚴(yán)重。3月齡以下及新生兒，因有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫，發(fā)病率低，病情輕。新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無(wú)癥狀感染。n3歲以上由于反復(fù)隱性感染獲得主動(dòng)免疫較少發(fā)生嚴(yán)重感染。n5歲以上兒童幾乎都感染過(guò)輪狀病毒。發(fā)病機(jī)制及病理生理1感染n輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸n病毒主要侵犯小腸絨毛的柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞中的

5、乳糖酶作為輪狀病毒的受體，吸附病毒脫去衣殼進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制后感染顆粒釋放進(jìn)入腸腔并在小腸末端進(jìn)一步復(fù)制，感染通常局限在小腸粘膜。2腹瀉n傳統(tǒng)認(rèn)為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要是由于腸道吸收功能障礙所致。n（1）病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致腸絨毛變短和消失，細(xì)胞壞死脫落，數(shù)量減少，而被立方上皮細(xì)胞替代，導(dǎo)致吸收面積的減小，吸收水和電解質(zhì)的能力下降。n（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導(dǎo)致雙糖分解吸收障礙，導(dǎo)致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細(xì)菌分解成短鏈酸，使腸腔滲透壓增高，大量液體進(jìn)入腸腔，引起水樣便。n（3）絨毛破壞后，載體減少，導(dǎo)致葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙。n最近研究，小腸組織損傷與

6、疾病癥狀沒(méi)有絕對(duì)的相關(guān)性。輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展n近年來(lái)研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關(guān)。NSP4現(xiàn)被證實(shí)是一種腸毒素。引起腹瀉的機(jī)制可能為：n1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升，氯離子分泌增加而產(chǎn)生腹瀉。n2、NSP4特異性的破壞上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜以及細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致上皮細(xì)胞完整性受到損害及細(xì)胞膜的通透性改變，從而引發(fā)腹瀉。n3、NSP4對(duì)小腸刷狀緣膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有直接抑制作用，可造成鈉吸收不良。輪狀病毒感染后的免疫應(yīng)答1n機(jī)體自然感染輪狀病毒后，通?？梢垣@得長(zhǎng)久免疫力，但因輪狀病毒血清型別繁多，不同型別輪狀病毒之間

7、大多無(wú)交叉免疫，因此，不能對(duì)其再感染起到完全保戶(hù)作用。n初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答2n輪狀病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生體液免疫、粘液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫，在機(jī)體免疫機(jī)制中起至關(guān)重要的作用與輔助參與作用。n感染初期產(chǎn)生特異性IgM，維持4-5周，隨后出現(xiàn)特異性IgG和IgA，IgG持續(xù)存在，對(duì)再感染起保護(hù)作用。十二指腸粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保護(hù)作用。輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答3n除上述中和抗體外，可能還存在其他細(xì)胞介導(dǎo)因素，如CD8細(xì)胞、CD4細(xì)胞和NK細(xì)胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。臨床特點(diǎn)n輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉，

8、其臨床表現(xiàn)形式：n1無(wú)癥狀的亞臨床感染；n2輕癥腹瀉；n3重度脫水，危及生命的嚴(yán)重腹瀉。輪狀病毒感染的腸道外表現(xiàn)n1呼吸道癥狀，最常見(jiàn)。n2中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病毒性腦炎、無(wú)熱驚厥、Reye syndrome 類(lèi)灰髓炎綜合癥等；n3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血癥、肝炎，腎損害；n4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死綜合癥等。實(shí)驗(yàn)室診斷n1放射免疫電泳法；n2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法；n3酶免疫測(cè)定：操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)，不適于快速檢測(cè)；n4乳膠凝集試驗(yàn)，靈敏度98.2%，特異度94.8%；n5自動(dòng)膠體光度免疫測(cè)定系統(tǒng)（LPIA）。治療n本病以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食治療和液體療法，不需應(yīng)用抗

9、生素。目前，康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡常規(guī)應(yīng)用。飲食治療n急性期：n嘔吐嚴(yán)重禁食；n暫停輔食；n懷疑乳糖酶缺乏時(shí)改用去乳糖奶粉。n恢復(fù)期n合理安排飲食，避免食餌性腹瀉。液體療法對(duì)癥治療n1微生態(tài)制劑n2蒙脫石散：應(yīng)在餐前0.5-1小時(shí)服用。n并發(fā)癥的治療主要是對(duì)癥治療、護(hù)理和補(bǔ)液治療的綜合運(yùn)用。輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景n1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同時(shí)有選擇地減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。n2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動(dòng)減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對(duì)鈉離子、水吸收增加。n近年來(lái)研究

10、表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過(guò)程。通過(guò)作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來(lái)減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。消旋卡多曲（Racecadotril）n腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過(guò)抑制腸道內(nèi)水、電解質(zhì)過(guò)度分泌而起作用。n臨床試驗(yàn)表明消旋卡多曲治療兒童急性腹瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。預(yù)后預(yù)防輪狀病毒疫苗的研究進(jìn)展WHO建議RV疫苗效果n降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80%n降低RV腹瀉住院人數(shù)80% n減少脫水癥狀人數(shù)80% 如果RV疫苗能實(shí)現(xiàn)WHO建議的指標(biāo), 則因RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數(shù)有望下降80% , 每年可拯救近50萬(wàn)小兒的生命n疫苗主要分兩大類(lèi) 口服輪

11、狀病毒活疫苗 非復(fù)制性疫苗n四價(jià)恒河猴- 人重配株RV疫苗(Rotashield) ，由美國(guó)惠氏公司生產(chǎn)n單價(jià)減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克公司生產(chǎn)n五價(jià)人- 牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美國(guó)默克公司生產(chǎn)nRV疫苗已納入美國(guó)嬰幼兒免疫接種計(jì)劃, 推薦2、4、6個(gè)月時(shí)在嬰兒中接種，并發(fā)布了相關(guān)的使用指南n目前RotaTeq和Rotarix也正在我國(guó)注冊(cè)四價(jià)牛UK重配RV疫苗n由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(N IH) Kap ikian研究的牛四價(jià)重配株疫苗，是以牛UK(血清型為G6 P 7 )為母本病毒, 包含了人G1G4和P1a血清型基因。n在芬蘭進(jìn)行的四價(jià)牛重配RV疫苗安全性、免疫原性

12、和有效性研究表明: 該苗對(duì)嬰幼兒的重癥腹瀉有很強(qiáng)的保護(hù)作用; 95 %的受試者產(chǎn)生了針對(duì)疫苗株的中和抗體。n可以根據(jù)流行株的變化加入其他血清型, 組成五價(jià)或六價(jià)疫苗。國(guó)內(nèi)口服RV疫苗LLRnLLR蘭州羔羊輪狀病毒(Lanzhou Lamb Rotavirus)n我國(guó)蘭州生物制品研究所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為蘭州所)研制的單價(jià)羔羊P 12 G10 RV疫苗n目前國(guó)內(nèi)唯一的RV疫苗n是2000年全球唯一國(guó)家批準(zhǔn)的RV疫苗,n接種順序：2個(gè)月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次即可。nA組特異性抗體4倍陽(yáng)性增高率75%，嬰幼兒重癥RV腹瀉保護(hù)率90%，保護(hù)期1.5年。n三價(jià)RV基因重配疫苗n與RotaTeq 屬同類(lèi)型的RV 疫苗n2007 - 05 - 26 獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn), 目前與廣西區(qū)CDC疫苗臨床研究中心合作,于2008 - 03進(jìn)入期臨床試驗(yàn)階段 發(fā)展新一代更高效、更廉價(jià)、腸道外接種的疫苗是將來(lái)的方向RV疫苗研究的新起點(diǎn)nJohansen等研究證實(shí)NSP4引發(fā)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫，尤其是促進(jìn)具有細(xì)胞毒性的T細(xì)胞亞群的增殖反應(yīng)。并發(fā)現(xiàn)RV感染后有針對(duì)NSP4蛋白的免疫反應(yīng)，提示NSP4同樣具有抗原性。nBall等研究發(fā)現(xiàn)給幼鼠口服特異性NSP4抗體可以防治腹瀉的發(fā)生，NSP4抗體可以防治RV的再感染。nNSP4有可能成為RV疫苗的研制中的一個(gè)重要因素，將