診斷學復習資料

1、Enchai 著診斷學生命征：是評估生命活動質量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)。體溫：人體正常體溫為口測法為36.3372C，腋測法低05C,肛測法高0.5 C,且24小時內波動幅度C/天。發(fā)熱：是指由于致熱原或者體溫調節(jié)中樞功能障礙導致體溫升高超岀正常范圍，低熱為37.338C,中等度熱為38.139 C,高熱為39.141 C，超高熱則41 C。發(fā)熱可臨床過程可分為體溫上升期，即產熱大于散 熱階段；高熱期，即體溫上升達高峰之后保持一定時間，此時體溫已達到或者略高于上移的體溫調定點水 平，產熱與散熱在較高水平保持相對平衡；體溫下降期，即由于病因消除，致熱原作用逐漸減弱或消失

2、， 體溫調定點降至正常水平，產熱相對減少，使其少于散熱，體溫下降。熱型(fever type)：是指發(fā)熱患者在一定間隔時間進行的體溫檢測結果記錄在體溫單上，并連接成線即體溫曲線，該曲線的形狀可有一定規(guī)律性，稱為熱型。常見有稽留熱、弛張熱、間歇熱等?；魺?Continued fever ):體溫恒定地維持在 39-40 C，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內體溫波動范圍不超 過1C,常見于大葉性肺炎。弛張熱(Remittent fever ):體溫常在39 C以上，24小時內波動范圍超過 2C,常見于敗血癥。間歇熱(Intermittent fever ):體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平

3、，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替岀現(xiàn)。脈搏：正常成人脈率為6090次/分。呼吸：正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為1618次/分，呼吸脈搏比為丿1:4。呼吸超過24次/分為呼吸過速，體溫每升高1C,呼吸大約增加 4次/分。而呼吸頻率低于12次/分，則為呼吸過緩。血壓：正常成人理想血壓為收縮壓 120mmHg，舒張壓80mmHg ;正常血壓為收縮壓 130mmHg，舒張壓 85mmHg。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓，正常為 3040mmHg。體型：可分為瘦長型(腹上角小于90);矮胖型(腹上角大于 90);勻稱型(腹上角約等于 90)。正力型(ortho-sthenic type ):

4、為臨床體型中一種，又稱為勻稱型，身高和體重比例適中，軀干、四肢及 身體各部分勻稱，正常人多為此型，腹上角約等于 90 。體重指數(shù)(BMI):是指體重除以身高的平方。我國BMI的正常范圍為18.5 24，超過為肥胖，偏低則為消瘦。意識狀態(tài)：可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄5型。嗜睡(somolence)：即輕度意識障礙，呈病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，經刺激可喚醒，醒后可回答問題，配合體格檢查，刺激停止后又進入睡眠。意識模糊(confusion ):是一種較嗜睡嚴重的意識障礙，能保持簡單的精神活動，但判斷能力下降，定向占該，常有錯覺或幻覺?；杷?stupor )：是一種較嚴重的意識障礙，須強烈刺激才

5、能喚醒，但很快又入睡。醒時答非所問，生理反射存在。昏迷(coma):患者意識喪失，可根據(jù)昏迷程度分為淺昏迷，即不能喚醒，淺反射消失而深反射存在；中 度昏迷，則防御反射、角膜反射減弱，對光反射遲鈍，眼球無轉動；深昏迷，則對一切刺激無反應。譫妄(delirium )：是一種興奮性增高的急性腦功能活動失調狀態(tài)，其意識模糊，定向力喪失，煩躁不安，言語絮亂。扁桃體腫大(Tonsil enlargement )：可分為三度，腫大不超過咽腭弓者為I度，超過咽腭弓者為II度，達到或超過咽后壁中線者為III度。斑疹(maculae )：指只有局部皮膚顏色變化，既不高起皮面也無凹陷的皮膚損害，鑒于斑疹傷寒等。玫瑰

6、疹(roseola):為常發(fā)于胸腹部的一種鮮紅色、小的圓形斑疹，受壓后可以退色，為傷寒和副傷寒具有重要診斷價值的特征性皮疹。Enchai 著丘疹(papules)：是一種較小的實質性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，高出皮膚、有充血、按壓可退色。鑒于藥物疹、麻疹等。斑丘疹(maculopapulae ):為斑疹的地盤上出現(xiàn)丘疹，即為斑丘疹，見于猩紅熱、風疹等。蕁麻疹(urticaria):又稱為風團，為局部皮膚暫時性的水腫隆起，大小不等，形態(tài)不一，顏色為蒼白色或淡紅，消退后無痕跡，為皮膚速發(fā)型變態(tài)反應所致。見于藥物及其他物質過敏等。水腫(edema)：是指人體組織間隙內有過多的體液積聚使組織腫脹

7、，可分為全身性和局限性。其發(fā)生在于毛細血管內徑水壓、血漿膠體滲透壓、組織間隙機械壓力及組織液膠體滲透壓發(fā)生異常，使組織液生成大 于會吸收。水腫主要是由于水鈉潴留、毛細血管濾過壓升高、毛細血管通透性升高、血漿膠體滲透壓下降、淋巴回流受阻所致。輕度水腫僅發(fā)生于局部；中度水腫則可見于全身，但指壓后有明顯的或較深的組織凹陷；重度水腫則發(fā)生于全身內外，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮。心源性水腫：主要由心衰竭的表現(xiàn)，開始部位：從足部開始，向上延及全身；發(fā)展快慢：緩慢；水腫性質：比較堅實，凹陷性較少；伴隨癥狀：心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高。腎源性水腫：主要為各型腎炎和腎病所致，開始部位：從眼瞼、顏面開始延及

8、全身；發(fā)展快慢：迅速；水腫性質：軟、凹陷性明顯；伴隨癥狀：尿檢異常、高血壓、腎功能異常。丄肝源性水腫：主要見于失代償期肝硬化。開始部位：首先岀現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，但頭面部和上肢常無水腫；伴隨癥狀：門靜脈高、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等。營養(yǎng)不良性水腫：主要是由于低蛋白血癥，導致血管內膠體滲透壓降低所致。局部性水腫：由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。頭頸部淋巴結檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上。甲狀腺功能亢進的眼部表現(xiàn) ：除眼球突出外，還包括 1、stellwag征：即瞬目減少；2、graefe征：即眼球 下轉時上瞼不能相應下垂；3、mobius征：即集合

9、運動減少，不能對眼；4、joffroy征：上視時無抬頭紋。眼球振顫(nystagmus )：指雙側眼球發(fā)生一系列不規(guī)則有規(guī)律的快速往返運動。頸靜脈怒張：正常情況下，在坐位或半坐位時，頸靜脈是塌陷的，如看到頸靜脈鼓岀段超過頸靜脈長度的2/3，即為頸靜脈怒張，多見于右心衰竭等疾病。發(fā)紺：是指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。毛細血管血液的脫氧血紅蛋白量超過50g/L (5g/dl)時，即可出現(xiàn)發(fā)紺。甲狀腺腫大(goiter )：可分為三度，不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者為III度。常見于甲亢、單純性甲腫、甲狀腺

10、癌等。呼吸困難(dyspnea):是指患者感到空氣不足、呼吸費力，表現(xiàn)為呼吸運動用力，重者鼻翼扇動，張口聳肩，甚至有發(fā)紺，伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。三凹征(three depression sign ):是指由于嚴重的吸氣性呼吸困難，導致吸氣時吸氣肌季度用力，胸腔負壓 增大，使胸骨上窩、鎖骨上窩和各肋間隙明顯凹陷。多提示為喉、氣管與大支氣管的狹窄或阻塞。端坐呼吸(orthopnea ):常見于心肺功能不全的病人，其肺部淤血，呼吸困難。坐位時，機體回心血量減少，肺淤血程度減輕，且同時坐位時膈肌下移，活動度大，使肺活量增大，呼吸改善。心源性哮喘(cardiac asthma ):指由于急性左

11、心衰竭時，肺淤血導致呼吸困難，表現(xiàn)為發(fā)作時，高度氣喘、有哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風心、心肌炎和心肌病等。上消化道岀血的主要癥狀：惡心、嘔吐、咯血、便血、休克。黃疸(jaundice ):是指由于血清中膽紅素升高至使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀。正常膽紅素最高為17.1umol/L( 1mg/dl)，當膽紅素在17.134.2umol/L時，為隱性黃疸，臨床不易察覺，當膽紅素超過34.2umol/L 時，即可出現(xiàn)明顯癥狀。血尿(haematuria ):是指尿中的紅細胞數(shù)目超過正常范圍，可分為鏡下血尿和肉眼血尿。尿色正常，

12、但尿 液離心后沉渣檢查，每高倍視野下紅細胞數(shù) 3個，則為鏡下血尿，而尿色呈洗肉水樣、濃茶色或紅色，Enchai 著即為肉眼血尿。血尿的臨床表現(xiàn)有：包括初血尿，終末血尿及全程血尿。即排尿時將尿分別盛于三個量杯內，如血尿出現(xiàn) 于排尿的初始階段，即為初血尿，為尿道病變所致；如排尿終末階段出現(xiàn)血尿，則為終末血尿，見于膀胱 頸、三角區(qū)或后尿道的病變；如排尿全程均有血尿，稱為全程血尿，鑒于上尿路或膀胱疾病。叩診音的分類：1、清音：為正常肺部的叩診音，提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。2、濁音：為一種音調較高，音響較弱，振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。為叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時產 生。3、鼓音：

13、音響比清音更強，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時岀現(xiàn)，也可見于 肺內空洞，氣胸，氣腹等。4、實音：音調較濁音高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的一種非樂音，在叩擊 心和肝等實質性臟器時所產生。5、過清音：介于鼓音和清音之間， 正常人不岀現(xiàn)，鑒于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。胸骨角(sternal angle ):又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)前胸部肋骨的主要標志。胸骨角還標志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當于第4胸椎下緣水平。腹上角：又稱為胸骨下角(infrasternal angle)，為左右肋弓在胸骨下端會

14、合所形成的夾角。正常為70110，體型瘦長者較小，矮胖者較大，深呼氣時增寬，其后有肝臟左葉，胃及胰臟。肩胛下角：被檢查者取坐位或直立位，雙側上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當于第8胸椎水平。肺尖：在近鎖骨的胸骨端達到第 1胸椎的水平，在鎖骨上約3cm。肺下界：前胸部的肺下界始于第 6肋骨，向兩側斜行向下，于鎖骨中線處達到第6肋間隙，至腋中線處達到第8肋間隙，于肩胛線處位于第10肋間隙水平。葉間隙：為肺葉之間由臟胸膜分開，包括水平裂和斜裂。胸壁檢查靜脈：檢查顯露或擴張的靜脈血流方向。 1、胸側壁靜脈擴張，血流方向臍以上者向上，臍以下者向下，可 能為門靜脈高壓，如均向上，

15、則為下腔靜脈阻塞。2、胸前壁靜脈擴張，雙側均有，血流向下，則為上腔靜脈阻塞，如為單側，則為頭臂靜脈阻塞。3、胸骨柄前小靜脈擴張，可能為胸骨后甲狀腺腫大。胸壁壓痛：見于肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及骨折，患部有局部壓痛，骨髓異常增生者，常有 胸骨壓痛和叩擊痛見于白血病患者。肋間隙：吸氣時肋間隙回縮見于呼吸道阻塞使氣體不能順利進入肺內，常見有三凹征。肋間隙膨隆見于大 量胸腔積液、張力性氣胸或嚴重肺氣腫。胸廓檢查：正常成人胸廓前后徑與左右徑相比為1:1.5左右。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半，1/2.見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病，如肺結核等。桶狀胸(barrel chest ):為胸

16、廓前后徑增加，有時可與左右徑幾乎相等或甚至超過。多見于呼氣性呼吸困難，也可見于廣泛性阻塞性肺氣腫或哮喘發(fā)作期。佝僂病胸(rachitic chest ):為佝僂病所致的改變，前胸部各肋骨與肋軟骨連接處常有隆起，形成串珠狀， 即佝僂病串珠，前面肋骨多外翻。雞胸(pigeon chest):胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側壁肋骨 向內凹陷，形如雞的胸廓，稱為雞胸。漏斗胸(funnel chest):胸骨劍突處顯著內陷，形似漏斗。胸廓一側變形：一側膨?。阂娪诖罅啃厍环e液、氣胸,或一側嚴重代償肺氣腫。一側平坦或凹陷：見于肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連。胸廓局部

17、隆起：可謂胸壁局部腫塊或胸內病變所致，包括心臟明顯腫大、心包大量積液、主動脈瘤及胸內 或胸壁腫瘤。乳房檢查：正常乳房乳頭平第 4肋間隙或第5肋骨水平。視診：對稱性：正常乳房兩側基本對稱，如有一側明顯增大，見于先天畸形、囊腫、炎癥、腫瘤；皮膚發(fā) Enchai 著紅，可有炎癥或乳癌。乳房腫瘤時常因血供增加，皮膚淺表血管可見，且可阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫。 毛囊及毛暈孔下陷，皮膚變厚，皮膚外觀呈“桔皮”或“豬皮”樣；乳頭如有近期回縮，則可能為癌變或 炎癥。觸診：自外上象限開始，左側順時針，右側逆時針進行觸診。先健側后患側。硬度和彈性：當有硬度增加 或彈性消失時，可為炎癥或癌腫；壓痛：乳癌一般無壓痛

18、；包塊：為判斷腫瘤良惡性的初步標準，良性表 面多光滑規(guī)整，硬度柔軟或囊性，炎性病變有壓痛，多數(shù)活動度較大；惡性表面多凹凸不平，邊緣多固定， 硬度較堅硬，多無壓痛，早期可有一定活動度，晚期由于侵犯周圍組織而多為固定。乳腺腫瘤良惡性區(qū)別：良性表面多光滑規(guī)整，硬度柔軟或囊性，炎性病變有壓痛，多數(shù)活動度較大；惡性 表面多凹凸不平，邊緣多固定，硬度較堅硬，多無壓痛，早期可有一定活動度，晚期由于侵犯周圍組織而 多為固定。肺和胸膜檢查視診：呼吸頻率：正常人1618次/分，超過24次/分為呼吸火速，低于12次/分為呼吸過緩。呼吸深度：呼吸變淺，見于呼吸中樞抑制或呼吸肌無力；呼吸變深，見于劇烈運動、情緒激動或過

19、度緊張，并立性多見于代謝性酸中毒。呼吸運動：胸式呼吸和腹式呼吸：女性呼吸已肋間肌的運動為主，呼吸時胸廓擴張明顯，形成胸式呼吸， 男性以膈肌運動為主，吸氣時上腹部隆起較為明顯，形成腹式呼吸。胸式呼吸減弱，見于肺或胸膜疾病如 肺炎、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經痛，肋骨骨折等。腹式呼吸減弱，見于腹膜炎、大量腹水，肝脾 極度腫大，腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期時。胸腹矛盾呼吸(paradoxical breathing):是指正常人吸氣時胸廓擴張伴有腹壁膨隆，而胸腹矛盾呼吸時吸氣相胸廓擴張而腹壁反而塌陷，見于膈肌麻痹或疲勞時，吸氣 向胸腔負壓增加，膈肌收縮無力，反而被負壓吸引上升，使腹壁下陷。呼吸節(jié)律和幅

20、度：潮式呼吸(tidal breathing):指呼吸幅度和節(jié)律變化，由淺慢變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁?轉為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復始，呼吸暫?？沙掷m(xù)530秒，為呼吸中樞對呼吸節(jié)律的調節(jié)失常的表現(xiàn)。間停呼吸(biots breath):指均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，深度相等。其 呼吸抑制比潮式呼吸更重、多呼吸完全停止前發(fā)生。觸診：胸廓擴張度：即呼吸時的胸廓動度，一側胸廓擴張受限，主要見于：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。而增強則見于對側肺擴張受限。語音震顫：是指被檢者發(fā)岀聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動，并由受檢者觸及。其強弱主要取決于氣管、支氣

21、管是否通暢，胸壁傳導是否良好。語顫減弱或消失見于：肺泡內含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞 如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。增強見于：肺泡內有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好。如大葉性肺炎實變期、肺梗塞；接近胸膜的肺 內巨大空腔。如空洞型肺結核、肺膿腫等。胸膜摩擦感：正常時胸膜臟壁層之間滑潤，呼吸運動時不產生磨擦感，胸膜炎癥時，胸膜內有纖維蛋白滲 岀，胸膜表面粗糙，呼吸時兩層胸膜相互磨擦，可觸到摩擦感。以吸氣末和呼氣初比較明顯；屏住呼吸， 此感覺可消失，與心包磨擦感相區(qū)別。見于胸膜炎癥、胸膜腫瘤、胸膜高度肝臟、肺部病變累及胸膜或糖 尿病、尿毒癥等。叩診：肺

22、界叩診：肺尖的上界：清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為5cm。右側較左側稍窄。上界變窄或叩診濁 音，見于肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。變寬見于肺氣腫；肺前界：正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界。濁音區(qū)擴大見于：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤，肺門淋巴結明顯腫大；縮小見于肺氣腫。 肺下界：坐位時，位于鎖骨中線第 6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙水平。降低見于：肺 氣腫、腹腔內臟下垂；升高見于：肺不張、腹內壓升高使膈上升如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內 巨大腫瘤、膈肌麻痹。 肺下界的移動范圍：正常人在肩胛線叩出為 68 cm,移動度減弱見于，肺組織彈性 消失，如肺氣腫等；肺

23、組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；肺組織炎癥和水腫；膈神經麻痹。移動度不能 叩得見于胸腔大量積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連。Enchai 著胸部異常叩診音：1、異常濁音或實音：肺含氣量減少的病變，如肺炎、肺結核、肺梗塞、肺水腫、肺部廣 泛纖維化；胸膜病變：胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜肥厚等；胸壁病變：胸壁水腫、胸壁結核和胸壁腫瘤等。2、過清音和鼓音：過清音見于肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫；鼓音則見于肺部疾病，如空洞型肺結 核、液化了的肺膿腫和肺囊腫；胸膜疾病，如氣胸、膈疝。聽診：由前胸到側胸，最后到背部，部位為：前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下 部和腋中線上、下部，左右兩側，共

24、16處。背部為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛間區(qū)內外部，左右兩側共12個部位。正常呼吸音：1、支氣管呼吸音：為氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音，可在喉部、胸骨 上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及。2、支氣管肺泡呼吸音：兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼 吸音的特點，可在胸骨兩側第 1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部聽到。3、肺泡呼吸音：為氣流在細支氣管和肺泡內進出所處，可在胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外的其 他部位均可聞及。異常呼吸音：1、異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失：見于傳導受影響，如單側或雙側氣胸、胸腔積 液和胸膜肥厚；胸

25、廓或肺擴張受影響，如全肺不張、氣管插管深入一側主支氣管、肋骨骨折等；通氣動力 不足，如膈肌麻痹，呼吸中樞抑制；通氣阻力增加，如中央型肺癌和淋巴瘤，慢性支氣管炎、哮喘病、阻 塞性肺氣腫。肺泡呼吸音增強：見于發(fā)熱、代謝亢進、貧血和酸中毒等病變興奮中樞，使呼吸運動增強， 多發(fā)于雙側，如一側增強，則多為對側減弱，健側代償性增強。呼氣音延長：見于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，肺組織彈性減退，如肺氣腫。斷續(xù)性呼吸音：肺內局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，見于肺結核和肺炎等。粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進岀不暢。如支氣管或肺部炎癥的早期。2、異常支氣管呼

26、吸音：為在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，見于肺組織實變，如大葉性肺炎的實變期；肺內大空腔，如肺膿腫或空洞型肺結核；壓迫性肺 不張，如胸腔積液時發(fā)生壓迫性肺不張。3、異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內聽到的支氣管肺泡呼吸音。為肺實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所 覆蓋。見于支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全。濕啰音(moist rale ):系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。濕啰音的特點：斷續(xù)而短暫，常于連續(xù)多個吸氣時或吸氣終末較明顯，有時也于

27、呼氣早期，部位較恒定， 性質不易變，水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。響亮性濕啰音：為周圍具有良好的傳導介質，如實變，或因空洞共鳴作用的結果，見于肺炎、肺膿腫、空 洞型肺結核。如空洞內壁光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調。非響亮性濕啰音：聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導過程中聲波逐漸減弱，聽診遙 遠。粗濕啰音(coarse rales):又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多于吸氣早期。見于：支氣 管擴張、肺水腫及肺結核或肺膿腫空洞。昏迷或頻死患者因無力排岀呼吸道分泌物，于氣管處可聽及痰鳴。中濕啰音(medium rales ):又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣

28、管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于：支氣 管炎，支氣管肺炎等。細濕啰音(fine rales )：小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。見于：細支氣管炎、支氣管肺炎、 肺瘀血和肺梗塞等。彌漫性肺間質纖維化患者吸氣后期岀現(xiàn)的細濕啰音，似撕開尼龍扣帶時發(fā)岀的聲音。捻發(fā)音(crepitus )：是一種極細而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用于指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。常見于：細支氣炎和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。肺部局限性濕啰音：僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結核或支氣管擴張等。 兩側肺底濕啰音：多見于心力衰竭所致的肺瘀血、支氣管炎和支氣管肺炎等。兩肺野滿布濕

29、啰音：多見于急性肺水腫、慢性支氣管炎和嚴重支氣管肺炎。肺尖部濕啰音：見于肺結核等。干啰音(rhonchi):亦稱哮鳴音，是由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā) Enchai 著生湍流所產生的聲音?？梢娪谘装Y引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內腫瘤或 異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄。干啰音特點：持續(xù)時間較長、音調較高、帶樂性的附加音，吸氣及呼氣時均可聽及，呼氣時明顯。強度、性質和部位易變，在瞬間內數(shù)量可明顯增減。高調干啰音(sibilant rhonchi ):多起源于較小的支氣管或細支氣管。低調干啰音(sonorous

30、rhonchi ):多發(fā)生于氣管或主支氣管。雙側肺部的干啰音：見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性性干啰音：支氣管內膜結核或腫瘤等。語音共振(vocal resonance):喉部發(fā)音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡至胸壁，由聽診器聽及。語音減 弱見于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。支氣管語音(bronchophony):語音共振的強度和清晰度均增加，常同時語顫增強，叩診濁音和聽及病理 性支氣管呼吸音，見于肺實變的患者。胸語音(pectoriloquy)：是一種更強、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。見于大 范圍的肺實變區(qū)域。羊鳴音(

31、egophony):語音強度增加，性質改變，帶鼻音的性質，常在中量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽 到，亦可在肺實變伴有少量胸腔積液的部位聽及。耳語音(whispered)：正常人耳語聲調發(fā)yi、yi、yi音，僅能聽及極微弱的音響，但肺實變時，則可聽到 增強的音調和較高的耳語音。故對診斷肺實變有重要的價值。胸膜摩擦音(pleural friction rub):常在前下側胸壁聽到，通常于呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼 氣初較為明顯，屏氣時即消失。見于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等。肺實變體征：視診胸廓對稱、病側呼吸運動減弱；觸診氣管居中、病側語音震顫增強；叩診：病變部位呈 濁音；

32、聽診病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，語音共振增強，累計胸膜者可聞及胸膜摩擦音。肺氣腫體征：視診桶狀胸、呼吸運動減弱、肋間隙增寬；觸診支氣管居中、雙側語音震顫減弱；叩診兩肺 過清音，肺下界移動度減少，心濁音界縮小，肝濁音界下移；聽診肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、語音共振 減弱，心音遙遠。代償性肺氣腫病無上述典型表現(xiàn)，僅可見代償性肺氣腫區(qū)呼吸運動減弱，語音共振減弱。 且常伴有引起代償性肺氣腫的原發(fā)病變的體征。肺不張：視診病變部位胸廓凹陷，肋間隙變窄，呼吸運動減弱；觸診氣管向患側移位，心臟向患側移位； 叩診病變部位呈濁音或實音，語言共振減弱或消失。若肺不張時間較長，不張肺的體積縮小，而周圍肺泡

33、 可代償性擴張，因此叩診不一定出現(xiàn)濁音，呼吸音也不一定減弱。胸腔積液：少量積液較難發(fā)現(xiàn)。中等量以上的可有視診喜患側臥，患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動 受限，心尖搏動向健側移位；觸診氣管移向健側，患側呼吸運動減弱，語音震顫減弱或消失。叩診積液區(qū) 為濁音或實音，左側胸腔積液時心界叩不出，右側積液時，心界向左側移位；聽診積液區(qū)呼吸音減弱或消 失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。氣胸：少量不明顯體征，較多時視診患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱；觸診氣管向健側移位， 語音震顫消失；叩診患側呈鼓音，右側氣胸時肝濁音界下移。左側氣胸時，心濁音界變小或叩不岀；聽診 患側呼吸音消

34、失，語言共振減弱或消失。心臟檢查：視診：心前區(qū)隆起與凹陷：正常人前胸左右對稱、無異常隆起與凹陷；心臟增大：心前區(qū)隆起；心臟飽滿：大量 心積液；雞胸和漏斗胸：先天性心臟病。心尖搏動：正常時為胸骨左緣第五肋間，鎖骨中線內側0.51cm ；位置改變：心臟疾?。鹤笮氖以龃?，搏動向左下移位；右心室增大，搏動向左或左上移位；全心增大，搏動向左下移位，心界擴大；右位心，搏 動在右側。胸部疾?。阂粋刃厍环e液或氣胸，搏動可向健側移位；胸廓或脊柱畸形，搏動相應移位。腹部 Enchai 著疾?。焊顾?、腫瘤等腹壓增高，膈肌升高，搏動上移。強度范圍變化：左心室肥大搏動有力范圍大；心肌病變搏動減弱；心室腔擴大搏動減弱范圍

35、增大；心包積液搏動減弱或消失；心臟收縮時心尖反向內陷，為 負性心尖搏動（inward impulse ）。見于粘連性心包炎與周圍組織有廣泛粘連，右心室肥大也可出現(xiàn)。心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第二肋間搏動：肺動脈高壓；胸骨右緣第二肋間搏動：升主動脈瘤；胸骨左緣三、四肋間搏動：右室增大；劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤。觸診：心尖搏動和心前區(qū)搏動：抬舉性心尖搏動，左室肥大的特征。震顫（thrill ）:心掌觸及的一種細小振動，又稱貓顫，為器質性心血管病的特征性體征。其發(fā)生于血流經口徑較狹窄的部位，或循異常的方向流動而產生漩渦，使新幣或血管壁振動，傳至胸壁而被觸及。心包摩擦感：心包炎時纖維蛋白滲岀，心

36、包內膜表面粗糙，心臟搏動時，臟壁兩層之間摩擦產生振動所致， 心包積液多時可消失。不因呼吸停止而消失，可與胸壁摩擦感區(qū)別，通常在胸骨左緣第4肋間處較易觸及。叩診：被肺遮蓋心臟部分呈濁音；未被肺遮蓋心臟部分呈實音。叩診心界是叩診心濁音界，反映心臟的實 際大小。順序為先左后右；先下后上；由外向內。正常心濁音界：II肋間隙：左 23，右23 ； III :左3.54.5，右23; IV :左56,右34 ； V :左79。心濁音界改變及其臨床意義 ：心臟病變：左心室增大：主動脈瓣病變、高血壓??；右心室增大：肺心病、 單純二尖瓣狹窄；雙心室增大：擴心病、全心衰；左心房合并肺動脈段擴大：二尖瓣型心；主動脈

37、擴張及 升主動脈瘤；心包積液：隨體位變化。心外因素：單側胸腔積液、單側氣胸、肺實變、縱隔占位、大量腹水。聽診：二尖瓣聽診區(qū)：心尖區(qū)；肺動脈瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)： 胸骨左緣第三肋間；三尖瓣聽診區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間。主要聽診心率、 心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音。心率：指每分鐘心搏次數(shù)，正常成人多在60100 次/分，100bpm為心動過速，w 60bpm為心動過緩。心律：指心跳的節(jié)律，可發(fā)現(xiàn)期前收縮（即早搏，為在規(guī)整的心跳基礎上岀現(xiàn)一個提前到心跳，其后有一 個較長的間期）和心房顫動。心房顫動特點：心律絕對不齊；第一心

38、音強弱不等；脈率低于心律，岀現(xiàn)脈短拙。脈短拙（pulse deficit ）：指心房肌在房顫時失去正常的節(jié)律和肌力，代之以極為迅速、微弱且不規(guī)則的蠕 動，大部分心房激動下傳受到房室結的干擾而不能傳導到心室，即使少數(shù)下傳也極不規(guī)則，故心室收縮極 不規(guī)則，舒張期長短不一，心音強弱不等，有些弱的脈搏不能把足量的血液輸送到周圍血管內，而不能引 起脈動，故發(fā)生脈搏短拙現(xiàn)象。心音：S1：二尖瓣及三尖瓣關閉、半月瓣及肺動脈瓣開放調低、聲響、音鈍、時長，收縮期開始；S2：主肺動脈瓣關閉引起，主閉在前，肺閉在后，調高、聲低、音脆、時短，舒張期開始；S3：舒張早期（快速充盈期），血流沖擊心室引起調低、聲弱、時短（

39、0.04s）; S4：舒張末期（收縮期前），心室收縮前結構震動低而弱，不易聽到。心音強度的改變：S1增強：二尖瓣狹窄，心室收縮時二尖瓣位置較低，瓣葉需經過較長的距離才能到達閉 合位置，振動較大，瓣口狹窄收縮期短，左室內壓上升迅速，二尖瓣關閉速度加快，振動增大，稱為拍擊 性第一心音增強；P-R間期縮短，瓣膜位置低；完全性房室傳導阻滯，岀現(xiàn)房室分離，心房和心室同時收 縮時，第一心音明顯增強，稱為 大炮音。心動過速或心室收縮力加強 。S1減弱：二尖瓣關閉不全；P-R間 期延長，瓣膜位置較高；其他心室過度充盈；心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭。S2增強：主動脈壓力與半月瓣的解剖改變、高血壓、主動脈粥

40、樣硬化、主動脈縮窄。S2減弱：主動脈或肺動脈內壓力降低，A2或P2減弱，如休克、主肺動脈瓣狹窄心音性質的改變：心肌嚴重受損，心率加快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，心音酷似鐘擺的“di-da”聲，即為鐘擺律，也常見于胎兒心音，又稱為胎心律，心率120bpm，為心肌嚴重受損的重要體征。心音分裂：通常二尖瓣較三尖瓣早閉 0.020.03s,主動脈瓣比肺動脈瓣早閉 0.03s。S1分裂：常見于右室心 肌肌電或收縮延遲，如完全性右束支傳導阻滯，肺動脈高壓導致右心室充盈延長，三尖瓣關閉延遲。S2分Enchai 著裂：通常分裂：A2、P2間隔時間長，如肺 A瓣狹窄、完全性右束支傳導阻滯、二尖瓣狹窄；反常性分

41、裂：為P2在前，A2在后，如完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓。固定分裂：主要見于房間隔缺損。額外心音：指心音之外的附加音。多數(shù)岀現(xiàn)一個，構成三聯(lián)律，主要有奔馬律、開瓣音和心包叩擊音。奔馬律：舒張早期奔馬律，為舒張期心室負荷過重，心肌張力下降，心室壁順應性減退，血液自心房快速 注入心室時，過度充盈的心室壁產生振動所致，也成為室性奔馬律，反映嚴重的心肌受損。舒張晚期奔馬律，為舒張末期左室壓力增高和順應性降低，左方為克服增大的心室充盈阻力而加強收縮所致，也成為房性奔馬律，多見于心室肥厚的心臟病。重疊性奔馬律，為同時存在于舒張早期和晚期的奔馬律，常見于心肌病、左心或右心衰竭辦心動過速。開

42、瓣音：又稱為二尖瓣開放拍擊音，發(fā)生于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時，為舒張早期血流自左房快速流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放又突然停止。為風濕性心臟病二尖瓣狹窄的重要表現(xiàn)。心臟雜音原因：為心音以外，由快速血流在心血管內形成湍流而產生的，多見于血流加速：運動、發(fā)熱、甲亢、貧血等；管腔狹窄：瓣口或血管狹窄；關閉不全：瓣膜病；異常通道：VSD、PDA、動靜脈痿；腔內漂物：假腱索、乳頭肌斷裂；大血管擴張：動脈瘤等。房間隔缺損的收縮期雜音不是由于血液分流所致，而是肺血增多導致肺動脈相對狹窄所致。心臟雜音：分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。并可細分為早期、中期、晚期及全期雜音。音調 較柔和的多為功能性雜

43、音，器質性雜音較粗糙。雜音強度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收 縮力等。按其強度變化可分為遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)性和一貫性。強度可分為05級共6級。記錄為如3/6級。收縮期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū)：功能性：健康者、運動、發(fā)熱、妊娠、貧血、甲亢；相對性：高血壓、 冠心病、貧血性心臟、擴心病；器質性：風心病、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調。三尖瓣區(qū)：相對性：右室擴大引起，吸氣時強、呼氣時弱；器質性：極少見。主動脈瓣區(qū)：相對性：主動脈硬化、擴張、升主動 脈瘤、高血壓；器質性：主動脈瓣狹窄、老年退化性瓣膜病。肺動脈瓣區(qū)：功能性：健康兒童及青少年； 相對性：肺動脈高壓、二狹；器質性：肺狹

44、、收縮期噴射性雜音。其它部位：VSD、PDA、肥厚型心肌病。舒張期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū)：器質性：風心病、二狹、左房粘液瘤；相對性： Austin Flint雜音，主 閉血流返流引起。 三尖瓣區(qū)：器質性：三尖瓣狹窄極少見。主動脈瓣區(qū)：器質性：風心病、主閉、老年退化性瓣膜病。肺動脈瓣區(qū)：相對性：Graham Stell雜音，相對性肺動脈擴張Austin Flint雜音：是指主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄，而在新建不可聽到舒張期隆隆樣雜音，聽診特定為柔和、遞減型、在舒張早、中期。Graham Stell雜音：是指由于肺動脈擴張引起的肺動脈瓣相對性關閉不全，產生舒張期雜音，常見于二尖瓣狹窄

45、、肺源性心臟病、房間隔缺損等。連續(xù)性雜音：又稱為機器樣雜音，常見于動脈導管未閉。心包摩擦音：由于心包炎癥，發(fā)生纖維蛋白沉著而變得粗糙。臟、壁二層增厚，磨擦產生振動，屏住呼吸仍然存在，常見于感染性心包炎。脈搏檢查：水沖脈(water-hammer pulse ):指脈搏迅速上升又突然下降，如潮水沖涌，是由于脈壓增大所致，主要見于主動脈瓣關閉不全。交替脈(pulsus alternans )：指節(jié)律正常而強弱交替岀現(xiàn)的脈搏，為心肌收縮力強弱交替所致，為左心衰竭 的重要體征之一。奇脈(paradoxical pulse ):指吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，是由于大量心包積液、縮窄性心包炎 時，心

46、室舒張受限，吸氣時體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，而肺循環(huán)受呼吸負壓影響，肺血 管擴張，致使由肺靜脈回流至左心的血流量減少，做事搏岀量銳減，脈搏減弱甚至消失。周圍血管征：槍擊音(pistol shot):指在四肢動脈聽到的一種短促的如同開槍時的聲音，主要見于脈壓增大病人，如主 Enchai 著動脈瓣關閉不全。杜柔雙重音(Duroziez sign):為聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力，在收縮期與舒張期皆可聽見吹風樣 雜音，為脈壓增大，人為造成動脈狹窄，血流往返于狹窄處產生雜音。毛細血管搏動征(capillary pulsation sign ):指輕壓被檢者指甲末端或口唇粘膜，引起局部

47、變白，如有隨心 臟搏動而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象，即為毛細血管搏動征，見于脈壓增大病人。二尖瓣狹窄體征：視診可能有二尖瓣面容及口唇發(fā)紺，心前區(qū)隆起則提示起病于兒童期，心尖搏動左移及 劍突下搏動，提示右室大；觸診心尖部可觸及舒張期震顫；叩診心界稍向左擴大，胸骨左緣第3肋間心濁音界略向外，使心濁音區(qū)呈梨形，提示中度以上狹窄所致右室大和肺總動脈擴張。聽診特征性改變?yōu)樾募獠柯牭捷^局限的低調、隆隆樣舒張中、晚期遞增型雜音，左側臥位時更清楚。可聽見第一心音亢進，P2亢進分裂；有時在肺動脈瓣區(qū)可聽到Graham Stell雜音，呈遞減型、吹風樣或嘆氣樣舒張期早、中期雜音，平臥及吸氣時增強，伴右室大時可傳至心尖部

48、。如在第二心音后聽到開瓣音，可提示二尖瓣彈性和活動性 尚好。右室大時，三尖瓣去亦可能聽見收縮期吹風樣雜音。二尖瓣關閉不全：視診心尖搏動向左下移位提示左室大；觸診心尖搏動有力，可呈抬舉性；叩診心濁音界 向左下擴大，后期可向兩側擴大，提示全心衰；聽診心尖部聞及吹風樣遞減型收縮期雜音，可謂全收縮期 雜音，第一心音減低，可能有 P2亢進伴分裂，吸氣時更明顯。主動脈瓣狹窄：視診心尖搏動增強，位置正?；蜃笙乱莆唬挥|診心尖搏動比較局限可呈抬舉性，胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫，脈搏細弱；叩診心界可正?；蛳蜃笙聰U大。聽診胸骨右緣第2肋間聞及粗糙而響亮的3/6級以上的收縮期噴射性雜音，A2減弱甚至消失，第二心

49、音反常分裂。主動脈瓣關閉不全：視診病人顏面蒼白，心尖搏動向左下移位，搏動范圍較廣；觸診心尖部搏動彌散，向 左下移位，可呈抬舉性；叩診心濁音界向左下擴大，心腰凹陷，心濁音區(qū)呈靴形；聽診在主動脈瓣第二聽 診區(qū)聞及遞減型嘆氣樣舒張期雜音，左室增大時，可有Austin Flint雜音，脈壓增大可有頸動脈搏動，水沖脈，毛細血管搏動征，槍擊音和杜柔雙重音等。心包積液：視診病人多有呼吸困難，心尖搏動不明顯或消失。大量心包積液時心前區(qū)飽滿；觸診：心尖搏 動不能觸及；叩診心濁音界向兩側擴大，并隨體位改變而變化。聽診初期可聽到心包摩擦音，滲出液增多 時，心包摩擦音消失，心音弱而遙遠。可有奇脈。脊肋角：背部兩側第1

50、2肋骨與脊柱交角，為腎叩痛位置。腹直肌外緣：鎖骨中線的延續(xù)，右側腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點。視診：腹部外形：腹部膨?。浩脚P時前壁明顯高于上述水平，外觀呈凸起狀。積氣，積水(腹水)、巨大腫瘤。又可分為全腹膨隆各局部膨隆。 局部膨隆：因臟器腫大，腹內腫瘤或炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物或 疝等。腹部凹陷：仰臥時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)全水平。全腹凹陷：見于消瘦或脫水者，嚴重時呈舟狀腹，見于惡性腫瘤晚期，神經性厭食，糖尿病，垂體前葉功能減退及晚期甲狀腺功能亢進患者；局部凹陷：多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致呼吸運動：腹式呼吸減弱：腹膜炎癥，腹水，急性腹痛，腹腔內巨大腫物或妊娠。腹

51、式呼吸消失：胃腸穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。腹式呼吸增強：少見，胸腔疾病或癔病性呼吸。腹壁靜脈：腹壁靜脈曲張，見于肝門脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側支循環(huán)形成。門脈 高壓顯著時，于臍部可見一簇曲張靜脈向四周放射，常在此處聽到靜脈血管雜音；上、下腔靜脈梗阻時， 腹壁靜脈曲張呈上下垂直，上腔靜脈梗阻方向向下，下腔靜脈梗阻方向向上。肝癌患者肝病面容：面頰瘦削，面色灰褐，面部可有褐色色素沉著，有時可見蜘蛛痣，見于慢性肝臟疾病。黃疸：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，根據(jù)病因分為溶血性黃疸， 肝細胞性黃疸，梗阻性黃疸和先天性黃疸。肝掌：慢性肝病患者于手掌大、小魚

52、際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。與肝臟對雌激素滅活作用減弱有關。Enchai 著蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。多岀現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)域內，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等，與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關，常見于急、慢性肝炎 或肝硬化。胃腸型和蠕動波：胃腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃和腸段飽滿而隆起?？娠@出各自的輪廓。同 時伴該部位的蠕動加強，可見蠕動波。淤點、淤斑：Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍色，為血液自腹膜后間隙滲透到側腹壁皮下所致，見于出 血壞死性胰腺炎。Cullen征：臍周圍或下腹發(fā)藍為腹腔內大出血的征象，如宮外孕破裂或出血

53、壞死性胰腺 炎。臍疝：大量腹水時，腹內壓增高，此時可使臍部突出，多見于肝硬化的門脈高壓癥腹水、心力衰竭、縮窄 性心包炎、腹膜癌轉移。聽診腸鳴音(bowel sound ):腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之而流動，產生一種連續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常腸鳴音大約每分鐘 4-5次。腸鳴音活躍：腸蠕動增強時，腸鳴音可達10次以上，但音調不高，見于腸炎及腸剌激后等；腸鳴音亢進：如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢甚至呈叮當聲或金屬聲，見于機械性腸梗阻； 腸鳴音減弱：數(shù)分鐘才聽到一次，見于老年便秘、腹膜炎、低鉀、胃腸動力低下等；腸鳴音消失：如持續(xù)3-5分鐘未聽到腸鳴音，此時應重點聽診右下腹，并可用手指輕叩或搔彈腹部

54、仍無腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，胃腸功能衰竭。血管雜音：提示為動脈瘤或狹窄。中腹部岀現(xiàn)，常呈噴射性雜音”，提示腹主動脈瘤、腹主動脈狹窄；左或右上腹岀現(xiàn)，提示腎動脈狹窄； 兩側下腹岀現(xiàn)，提示髂動脈狹窄。 靜脈雜音，常岀現(xiàn)在腹壁靜脈曲張嚴 重時。摩擦音：脾梗塞、脾周圍炎，肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜炎情況下，可于中等呼吸時，于各部位聽到 摩擦音。搔彈音：可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。觸診：一般情況下從左下腹開始，逆時鐘方向。腹壁緊張度：腹內容物增加如腸脹氣或人工氣腹，腹腔內大量腹水，觸診腹部張力增加，但無肌痙攣，亦不無壓痛。局部腹壁緊張度增加，上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎。右上腹肌緊

55、張常見于急性膽囊炎。右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎，但也可見于胃腸穿孔。全腹壁緊張度降低，見于經產婦、老年體弱者、慢性消耗性疾病、大量放腹水后、脫水者、腹肌癱瘓、重癥肌無力；局部腹壁緊張度降低，見于局部腹肌癱瘓、腹壁疝。板狀腹(board-like rigidity )：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。揉面感(dough kneading sensation ):結核性炎癥發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩漸，且有腹膜增厚和腸管、腸系 膜粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力。不易壓陷。壓痛(tenderness)：多來自腹壁或腹腔內病變，腹腔

56、內病變如臟器炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉以及腹膜受剌激均可引起壓痛。常見：McBurney點：闌尾炎壓痛點；左上腹壓痛：胰體、尾炎癥、腫瘤； 季肋點壓痛：膽囊炎；反跳痛(rebound tenderness):壓痛部位，按壓后片刻，迅速將手抬起，腹痛驟然加劇，并伴痛苦表情或呻吟，為腹膜壁層已受炎癥累及的征象。肝臟觸診大?。赫Ｈ擞谖鼩鈺r在肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內，劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，瘦者可達5cm。質地：分三級：質軟、質韌、質硬，正常如觸噘起之口唇，質韌如觸鼻尖，質硬如觸前額。表面狀態(tài)和邊緣：肝硬化、肝癌有結節(jié)、高低不平感。壓痛：正常肝無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因肝

57、腫大受牽拉，則肝有壓痛。搏動：與心臟心管有關，單向性博動為傳導了其下面的腹主動脈的博動。擴張性博動為肝本身的博動，見 于三尖瓣關閉不全。肝區(qū)摩擦感：右手掌面輕貼于肝區(qū)， 肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲岀物而變得粗糙，二者相互磨擦所產生的振動。Enchai 著肝震顫：手指壓下時，如感到一種細微的震動感，為肝震顫。見于肝包蟲病時。脾腫大測量：輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm ;中度腫大：超過2cm至臍水平線以內；重度腫大：即巨脾，超過臍水平或前正中線。膽囊觸診：正常情況下不易觸及。murphy征：發(fā)炎腫大的膽囊，深吸氣時下移而被觸及感到疼痛并中止吸氣則為murphy征陽性。

58、Courvoisier征：由胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞，黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。腎和尿路病變壓痛點意義：季肋點：腎病變；上輸尿管點、中輸尿管點：輸尿管結石、結核或化膿性炎癥； 肋脊點、肋腰點：腎盂腎炎、腎膿腫和腎結核。胰腺觸診：正常胰柔軟，不能觸及；胰腺炎癥有壓痛，腫瘤時可觸及腫塊。液波震顫（fluid wave）：腹腔內有大量游離液體時，如用手叩擊一側腹部，另一只手置于對側腹部，可感 到液體沖擊感，即液波震顫。叩診：正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音；只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位以及兩側腹部近腰肌處叩診為濁音。異常情況下鼓音范圍縮小，病變部位可岀現(xiàn)濁音或

59、實音：臟器異常腫大：如果肝、脾或其他臟器極度腫大；在腹腔內腫瘤或大量腹水時。肝上界：第五肋間；肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩，由鼓音轉為濁音處即是（肋下緣） 。肝濁音界叩診臨床意義：肝濁音界擴大：肝腫大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝； 肝濁音界縮小： 暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化和胃腸脹氣；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔；肝濁音界移位：橫隔、胸腹腔一些疾病引起。 肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫時有肝區(qū)叩擊痛。膽囊叩診：有叩痛為膽囊炎的標志。移動性濁音臨床意義：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象稱為移動性濁音；腹水在1000ml以上時，即可呈陽性。腹水：腹腔內大量積液時（腹水），平臥位時腹壁松弛，液體下

60、沉于腹腔兩側，腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹。側 臥或坐位時，液體移動而使下側腹部膨出，三大原因：肝硬化；腹腔腫瘤；結核性腹膜炎。脊肋角叩痛：見于腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎等。神經系統(tǒng)檢查失語癥類型：運動性失語：不能表達，可以理解；感覺性失語：可以表達，不能理解；混合性失語：不能表達，不能理解。嗅神經測試：讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別。動眼神經：觀察是否有上瞼下垂、眼球各向運動、瞳孔光反射（直接、間接光反射）、瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射。滑車神經：檢查眼外肌活動（向內下運動）。外展神經：檢查眼外肌活動（向外運動）。三叉神經：檢查顳肌和咀嚼肌力量；檢查三個分支區(qū)域的痛覺；檢查角膜反射。