藥劑師在合理用藥和安全價值和地位

1、中國執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀中國執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀 稀缺又多余稀缺又多余 角色定位錯誤角色定位錯誤 1 2 根據(jù)根據(jù) 2012 2012 年國務(wù)院發(fā)布的年國務(wù)院發(fā)布的國家藥品安全國家藥品安全“十二五十二五”規(guī)劃規(guī)劃， “十二五十二五”末（末（2015 2015 年年 12 12 月月 31 31 日前），所有零售藥店和醫(yī)院藥日前），所有零售藥店和醫(yī)院藥 房必須有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥，否則取消售藥資格。房必須有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥，否則取消售藥資格。 中國執(zhí)業(yè)藥師嚴(yán)重短缺，保守估計中國執(zhí)業(yè)藥師嚴(yán)重短缺，保守估計 6 家藥店?duì)帗屢幻麍?zhí)業(yè)藥師。家藥店?duì)帗屢幻麍?zhí)業(yè)藥師。 為什么稀缺又多余為什么稀缺又多余 余余 隨著大限

2、將至，中國執(zhí)業(yè)藥師出現(xiàn)報考熱和注冊熱。隨著大限將至，中國執(zhí)業(yè)藥師出現(xiàn)報考熱和注冊熱。 u2013 2013 年報考人數(shù)年報考人數(shù) 402359 402359 人已經(jīng)創(chuàng)歷年之最，而人已經(jīng)創(chuàng)歷年之最，而 2014 2014 年年 8080萬人報考萬人報考 稀稀 u 陜西陜西 2000 2000 多人作弊被抓，約多人作弊被抓，約 10 10 人中人中 1 1 人作弊。人作弊。 u 昆明昆明 24523 24523 人參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試，人參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試，1027 1027 名考生作弊被查處。名考生作弊被查處。 u 河北省秦皇島市在一起執(zhí)業(yè)藥師資格考試作弊案中查處作弊考生河北省秦皇島市在一起執(zhí)

3、業(yè)藥師資格考試作弊案中查處作弊考生 281 281 名。名。 1、考試出現(xiàn)了大面積、高頻率的作弊、考試出現(xiàn)了大面積、高頻率的作弊 u 畢業(yè)于該國家或地區(qū)認(rèn)可的高等藥學(xué)院校；畢業(yè)于該國家或地區(qū)認(rèn)可的高等藥學(xué)院校； u 具有學(xué)士以上學(xué)位；具有學(xué)士以上學(xué)位； u 報考執(zhí)業(yè)藥師者還須持有其他執(zhí)業(yè)藥師的推薦信。報考執(zhí)業(yè)藥師者還須持有其他執(zhí)業(yè)藥師的推薦信。 值得一提的是，中國內(nèi)地有值得一提的是，中國內(nèi)地有 700 700 多所大學(xué)設(shè)置了藥學(xué)或中藥學(xué)等多所大學(xué)設(shè)置了藥學(xué)或中藥學(xué)等 專業(yè)，但是幾乎沒有一所大學(xué)的藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在國際上被認(rèn)可學(xué)歷。專業(yè)，但是幾乎沒有一所大學(xué)的藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在國際上被認(rèn)可學(xué)歷。 中

4、國執(zhí)業(yè)藥師注冊人員中，本科以下學(xué)歷高達(dá)中國執(zhí)業(yè)藥師注冊人員中，本科以下學(xué)歷高達(dá) 75269 75269 人，占人，占 61.9%61.9%。 2、中國對執(zhí)業(yè)藥師的要求相對于其他發(fā)達(dá)國家低。、中國對執(zhí)業(yè)藥師的要求相對于其他發(fā)達(dá)國家低。 美國、日本等發(fā)達(dá)國家對執(zhí)業(yè)藥師的要求均很高：美國、日本等發(fā)達(dá)國家對執(zhí)業(yè)藥師的要求均很高： 合格高水平執(zhí)業(yè)藥師少之又少合格高水平執(zhí)業(yè)藥師少之又少 角色定位錯誤角色定位錯誤 根據(jù)中國執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定（1999 年修 訂），中國執(zhí)業(yè)藥師的定義是指經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格，取得 執(zhí)業(yè)藥師資格證書并經(jīng)注冊登記，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、生產(chǎn)、經(jīng)營、 使用使用單位中執(zhí)業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人

5、員。 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用的全能型人才 中國的執(zhí)業(yè)藥師從定義開始角色定位就出了問題。 社會大眾對執(zhí)業(yè)藥師的認(rèn)知極其有限社會大眾對執(zhí)業(yè)藥師的認(rèn)知極其有限 上海市社會藥店執(zhí)業(yè)藥師注冊覆蓋率平均達(dá)到 128%，是中國唯一平均一家藥店配備有一個以上執(zhí) 業(yè)藥師的地區(qū)。 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報的調(diào)查結(jié)果顯示，上海的民眾對 執(zhí)業(yè)藥師認(rèn)知極其有限。 u 藥店的執(zhí)業(yè)藥師容易成為藥店的執(zhí)業(yè)藥師容易成為“賣藥郎賣藥郎”； u 在醫(yī)院又淪為在醫(yī)院又淪為“發(fā)藥的發(fā)藥的” 但增加執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量真的能解但增加執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量真的能解 決問題嗎？決問題嗎？ 中國執(zhí)業(yè)藥師卻處境尷尬、形如中國執(zhí)業(yè)藥師卻處境尷尬、形如 雞肋。雞肋。 藥劑師對我

6、國醫(yī)療事業(yè)的藥劑師對我國醫(yī)療事業(yè)的 完善與發(fā)展不可或缺完善與發(fā)展不可或缺 藥劑師和其它醫(yī)護(hù)人員（主要是醫(yī)師）專業(yè)差別藥劑師和其它醫(yī)護(hù)人員（主要是醫(yī)師）專業(yè)差別 不良反應(yīng)的鑒別及處理不良反應(yīng)的鑒別及處理 患者用藥教育患者用藥教育 1 2 藥劑師對危重患者救治藥劑師對危重患者救治 3 藥劑師眼中的藥物不良反應(yīng)藥劑師眼中的藥物不良反應(yīng) 普通醫(yī)務(wù)人員和老百姓眼中的藥物不良反應(yīng)普通醫(yī)務(wù)人員和老百姓眼中的藥物不良反應(yīng) u 過敏；過敏； u 皮疹；皮疹； u 單一用藥導(dǎo)致明顯肌酐升高；單一用藥導(dǎo)致明顯肌酐升高； u 常見的卡托普利咳嗽常見的卡托普利咳嗽, 硝酸甘油頭痛，阿司匹林出血等。硝酸甘油頭痛，阿司匹林

7、出血等。 u藥物不良反應(yīng)是專業(yè)服務(wù)藥物不良反應(yīng)是專業(yè)服務(wù) u沒有藥劑師積極參與常常是含金量不高的不良反應(yīng)沒有藥劑師積極參與常常是含金量不高的不良反應(yīng) 藥劑師眼中的藥物不良反應(yīng)藥劑師眼中的藥物不良反應(yīng) 藥品不良反應(yīng)的影響藥品不良反應(yīng)的影響 WHO：由于：由于ADR而住院而住院5%；住院患者中；住院患者中ADR發(fā)發(fā) 生率生率10-20%，不發(fā)達(dá)國家高于發(fā)達(dá)國家。，不發(fā)達(dá)國家高于發(fā)達(dá)國家。 美國美國：1998年因年因ADR致死率仍占所有死因的第致死率仍占所有死因的第4- 6位。位。 我國我國：5000-8000萬殘疾人，其中萬殘疾人，其中60-80%與藥物有關(guān)。與藥物有關(guān)。 2014.2.17201

8、4.2.17，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科 患者楊.，男，78歲，主因全身無力， 言語含糊，意識模糊，苦笑表情，肌肉痙攣， 胡言亂語，便秘入院。 入院前，在旗醫(yī)院住院10幾天，按腦梗治 療，治療無效后去東勝精神病院治療無效，后 轉(zhuǎn)入我院。 案例一案例一 典型病例典型病例 藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng) 苯海索苯海索(安坦安坦) 丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮 黛力新黛力新 米氮平米氮平 舒必利舒必利 非那雄胺非那雄胺 特拉唑嗪特拉唑嗪 大黃通便大黃通便 既往患者用藥： 氟桂利嗪 1藥效學(xué)藥效學(xué) l 組胺組胺H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑 撲爾敏撲爾敏 l 抗抗M M膽堿樣作用膽堿樣作用 阿托品阿托品 l 抗多巴胺作用抗多巴胺

9、作用 震顫震顫 抑郁抑郁 藥動學(xué)藥動學(xué)2 l脂溶性強(qiáng)，脂肪組織濃度是血藥濃度的脂溶性強(qiáng)，脂肪組織濃度是血藥濃度的100100倍，腦中倍，腦中 的濃度是血藥濃度的濃度是血藥濃度1010倍。倍。 l半衰期半衰期1919天。天。 l口服口服10mg 10mg 氟桂利嗪，血藥濃度氟桂利嗪，血藥濃度2 2小時達(dá)峰小時達(dá)峰35ng/ml35ng/ml， 單次給單次給10mg10mg，2 2月后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，月后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，50-100ng/ml50-100ng/ml。 氟桂利嗪的藥效及藥動學(xué)氟桂利嗪的藥效及藥動學(xué) u1. 偏頭痛的預(yù)防性治療偏頭痛的預(yù)防性治療 起始劑量對于起始劑量對于65歲以下患者開

10、始治療時給予每晚歲以下患者開始治療時給予每晚2粒粒65歲歲 以上患者每晚以上患者每晚1粒如在治療中出現(xiàn)抑郁粒如在治療中出現(xiàn)抑郁. 錐體外系反應(yīng)和其它錐體外系反應(yīng)和其它 無法接受的不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥如在治療無法接受的不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥如在治療2個月后未見明顯改個月后未見明顯改 善則應(yīng)視為患者對本品無反應(yīng)也應(yīng)停止用藥善則應(yīng)視為患者對本品無反應(yīng)也應(yīng)停止用藥 維持治療如果療效滿意患者需維持治療時應(yīng)減至每周給藥維持治療如果療效滿意患者需維持治療時應(yīng)減至每周給藥 5天（劑量同上）但即使預(yù)防性維持治療的療效顯著且可被很天（劑量同上）但即使預(yù)防性維持治療的療效顯著且可被很 好耐受在治療好耐受在治療6個月后也應(yīng)

11、停藥只有在復(fù)發(fā)時才應(yīng)重新服藥個月后也應(yīng)停藥只有在復(fù)發(fā)時才應(yīng)重新服藥 u2. 眩暈眩暈 每日劑量應(yīng)與上相同但應(yīng)在控制癥狀后及時停藥。初次療每日劑量應(yīng)與上相同但應(yīng)在控制癥狀后及時停藥。初次療 程通常少于程通常少于2個月如果治療慢性眩暈癥個月如果治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥個月或突發(fā)性眩暈癥2 個月后癥狀未見任何改善則應(yīng)視為患者對本品無反應(yīng)應(yīng)停藥個月后癥狀未見任何改善則應(yīng)視為患者對本品無反應(yīng)應(yīng)停藥 氟桂利嗪適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)氟桂利嗪適應(yīng)癥及注意事項(xiàng) 2014.3.102014.3.10，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科 患者.，男，74歲，主因四肢乏力、自 主站立、行走費(fèi)力、走路不穩(wěn)入院。 案例二案例二 典型

12、病例典型病例 既往患者用藥： 肺寶三效 本品為復(fù)方制劑，其組份為每片含本品為復(fù)方制劑，其組份為每片含： 苯妥英鈉：苯妥英鈉：50mg50mg； 咖啡因：咖啡因：7.5mg7.5mg； 馬來酸氯苯那敏：馬來酸氯苯那敏：1mg1mg； 可可堿：可可堿：12.5mg12.5mg； 鹽酸麻黃堿：鹽酸麻黃堿：5mg5mg； 茶堿：茶堿：12.5mg12.5mg； 顛茄流浸膏：顛茄流浸膏：0.009ml0.009ml 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ：用于緩解支氣管哮喘與慢性喘息型支 氣管炎所致支氣管痙攣。 肺寶三效肺寶三效-復(fù)方妥英麻黃茶堿片復(fù)方妥英麻黃茶堿片 【老年患者用藥老年患者用藥】 老年人慢性低蛋白血癥的發(fā)生率高

13、，治療上合并用藥老年人慢性低蛋白血癥的發(fā)生率高，治療上合并用藥 又較多，藥物彼此相互作用復(fù)雜，應(yīng)用本品時須慎重，用又較多，藥物彼此相互作用復(fù)雜，應(yīng)用本品時須慎重，用 量應(yīng)偏低，并經(jīng)常監(jiān)測血藥濃度。量應(yīng)偏低，并經(jīng)常監(jiān)測血藥濃度。 【藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)】 肝臟代謝，肝臟代謝，T1/2為為742小時小時,長期服用苯妥英鈉的長期服用苯妥英鈉的 患者，患者，T1/2可為可為1595小時，甚至更長。小時，甚至更長。 有效血藥濃度為有效血藥濃度為1020mg/L，每日口服，每日口服300mg， 710日可達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。血藥濃度超過日可達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。血藥濃度超過20mg/L時易產(chǎn)時易產(chǎn) 生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)眼球震顫

14、；超過生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)眼球震顫；超過30mg/L時，出現(xiàn)時，出現(xiàn) 共濟(jì)失調(diào)；超過共濟(jì)失調(diào)；超過40mg/L時往往出現(xiàn)嚴(yán)重毒性作用。時往往出現(xiàn)嚴(yán)重毒性作用。 苯妥英鈉苯妥英鈉 【成分成分】每片含：甘草流浸膏粉每片含：甘草流浸膏粉112.5112.5毫克、阿片粉毫克、阿片粉4 4毫克、毫克、 樟腦樟腦2 2毫克、八角茴香油毫克、八角茴香油2 2毫克、苯甲酸鈉毫克、苯甲酸鈉2 2毫克。毫克。 甘草片甘草片 v本品含甘草酸本品含甘草酸(C(C42 42H H6262O O1616) )不少于 不少于20.0% 20.0% ； v每片含甘草酸每片含甘草酸112.5112.5毫克毫克* * 20.0% =

15、22.5mg20.0% =22.5mg； v每日每日8 8片甘草片含甘草酸片甘草片含甘草酸180mg180mg。 【注意事項(xiàng)】 本品不宜長期服用，如服用37天癥狀未緩解，請即 時咨詢醫(yī)師； 急查電解質(zhì)：急查電解質(zhì)： GLU：23.03mmol/L、K+：2.67mmol/L 連續(xù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，患者損失比較大連續(xù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，患者損失比較大 抗結(jié)核藥導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，降轉(zhuǎn)氨酶給藥后導(dǎo)致嚴(yán)重低血鉀而入院?？菇Y(jié)核藥導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，降轉(zhuǎn)氨酶給藥后導(dǎo)致嚴(yán)重低血鉀而入院。 10月月22日日 開始給開始給復(fù)方甘草酸酐注射液（美能）復(fù)方甘草酸酐注射液（美能）60ml qd ivgtt 10月月29日

16、患者感覺全身乏力，雙下肢無法自主站立，當(dāng)時入我院急診科日患者感覺全身乏力，雙下肢無法自主站立，當(dāng)時入我院急診科 甘草的主要成分是甘草酸（甘草酸的鉀鹽和鈣鹽俗稱甘草甜素甘草的主要成分是甘草酸（甘草酸的鉀鹽和鈣鹽俗稱甘草甜素 (Glycyrrhizin)(Glycyrrhizin)，是甘草的甜味成分），它具有和人體腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激，是甘草的甜味成分），它具有和人體腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激 素醛固酮相似的作用，因此長期或大劑量服用甘草可引起素醛固酮相似的作用，因此長期或大劑量服用甘草可引起“假性醛固酮增多假性醛固酮增多 癥癥”； 由于尿量減少、體內(nèi)水分儲存量增加，導(dǎo)致水腫；身體積存過量的鈉引起由于尿量減

17、少、體內(nèi)水分儲存量增加，導(dǎo)致水腫；身體積存過量的鈉引起 高血壓；血鉀流失過多引起低血鉀癥，導(dǎo)致心律失常，肌肉無力；高血壓；血鉀流失過多引起低血鉀癥，導(dǎo)致心律失常，肌肉無力； 實(shí)驗(yàn)表明，即使每天服用甘草的量只有實(shí)驗(yàn)表明，即使每天服用甘草的量只有5050克，連續(xù)服用克，連續(xù)服用2 2周就能導(dǎo)致高血周就能導(dǎo)致高血 壓。壓。 甘草酸引起不良反應(yīng)的原因及機(jī)制甘草酸引起不良反應(yīng)的原因及機(jī)制 常見的常見的降壓藥物不良反應(yīng)降壓藥物不良反應(yīng) 二羥吡啶類鈣通道阻滯劑二羥吡啶類鈣通道阻滯劑 以下情況發(fā)生率在以下情況發(fā)生率在0.01%0.01%到到0.1%0.1%之間：之間： 整個機(jī)體整個機(jī)體 過敏反應(yīng)，胸骨后疼痛，

18、寒戰(zhàn)，面部水腫，過敏反應(yīng)，胸骨后疼痛，寒戰(zhàn)，面部水腫， 發(fā)熱發(fā)熱 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心膠痛（不穩(wěn)下型除外），心臟不適心膠痛（不穩(wěn)下型除外），心臟不適 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 厭食，曖氣，胃腸道不適，厭食，曖氣，胃腸道不適，牙齦增生牙齦增生 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) 關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)不適，肌肉痛關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)不適，肌肉痛 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 感覺遲鈍，睡眠異常，震顫感覺遲鈍，睡眠異常，震顫 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 鼻出血鼻出血 皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)皮膚及其附屬結(jié)構(gòu) 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫，多形性皮疹，膿皰疹，出，多形性皮疹，膿皰疹，出 汗，蕁麻疹，大皰疹汗，蕁麻疹，大皰疹 特殊感覺特殊感覺 視覺異常，眼部不適

19、，眼痛視覺異常，眼部不適，眼痛 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 排尿困難，尿頻排尿困難，尿頻 二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應(yīng)二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應(yīng) v發(fā)生率高發(fā)生率高 ：水腫（：水腫（3.8%）、）、 頭痛、頭暈、便秘、心慌、頭痛、頭暈、便秘、心慌、 牙齦增生；牙齦增生； v尼福達(dá)換絡(luò)活喜不良反應(yīng)可尼福達(dá)換絡(luò)活喜不良反應(yīng)可 能繼續(xù)；能繼續(xù)； v停藥后消失快，停藥后消失快，3天內(nèi)見效。天內(nèi)見效。 二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應(yīng)二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應(yīng) 常見的常見的降壓藥物不良反應(yīng)降壓藥物不良反應(yīng) 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片復(fù)方利血平氨苯蝶啶片 患者張患者張，府谷人，男，府谷人，

20、男，66歲，因頭暈，四肢乏力歲，因頭暈，四肢乏力 于于2014年年2月月20日入院。日入院。 既往高血壓既往高血壓10，開始服用北京降壓，開始服用北京降壓0號，號，1日日1次，次，1 次次1片，血壓控制尚可。近片，血壓控制尚可。近3年患者頻繁發(fā)作感冒樣癥狀，年患者頻繁發(fā)作感冒樣癥狀， 表現(xiàn)為流涕，打哈欠，鼻塞，關(guān)節(jié)痛，出汗，隔表現(xiàn)為流涕，打哈欠，鼻塞，關(guān)節(jié)痛，出汗，隔3-5天發(fā)天發(fā) 作作1次，口服感冒藥快克緩解。近次，口服感冒藥快克緩解。近1年患者感到肢體乏力，年患者感到肢體乏力， 伴頭暈，本次因上訴癥狀加重而入院。伴頭暈，本次因上訴癥狀加重而入院。 入院檢查入院檢查血鉀：血鉀：3.56mmo

21、l/l，鈉，鈉143.7mol/l，輔助檢，輔助檢 查頭顱查頭顱CT等均正常。等均正常。 典型病例典型病例 案例一案例一 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片復(fù)方利血平氨苯蝶啶片 北京降壓0號為復(fù)方制劑 其組份為： v每片含氫氯噻嗪12.5mg v氨苯蝶啶12.5mg v硫酸雙肼屈嗪12.5mg v利血平0.1mg 利血平利血平的降壓作用機(jī)制是通過下列作用環(huán)節(jié)最終使交感神經(jīng)末梢的降壓作用機(jī)制是通過下列作用環(huán)節(jié)最終使交感神經(jīng)末梢 的神經(jīng)遞質(zhì)（的神經(jīng)遞質(zhì)（NE)耗竭排空：耗竭排空： 減少減少NE的合成的合成：利血平與交感神經(jīng)末梢的囊膜有很高的親和：利血平與交感神經(jīng)末梢的囊膜有很高的親和 力，它能抑制多巴胺進(jìn)入囊胞

22、，從而減少力，它能抑制多巴胺進(jìn)入囊胞，從而減少NE的合成；的合成； 抑制抑制NE的再攝取的再攝取； 促進(jìn)促進(jìn)NE排出囊胞排出囊胞，NE排出后由單胺氧化酶破壞。排出后由單胺氧化酶破壞。 總之，總之，利血平對神經(jīng)遞質(zhì)利血平對神經(jīng)遞質(zhì)NE的合成、貯存和釋放均有影響，使的合成、貯存和釋放均有影響，使 交感神經(jīng)末梢的遞質(zhì)耗竭，引起神經(jīng)末梢突觸的傳遞功能障礙，交感神經(jīng)末梢的遞質(zhì)耗竭，引起神經(jīng)末梢突觸的傳遞功能障礙， 交感張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降。交感張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降。 利血平加壓機(jī)制利血平加壓機(jī)制 利血平的不良反應(yīng)（或副作用）利血平的不良反應(yīng)（或副作用） 鼻粘膜血管擴(kuò)張引起鼻粘膜血管擴(kuò)張引

23、起鼻塞鼻塞、口干、口干、 抑郁、抑郁、胃酸胃酸增多、腹瀉、皮疹等，大劑增多、腹瀉、皮疹等，大劑 量可出現(xiàn)面紅、心律失常、心絞痛樣綜量可出現(xiàn)面紅、心律失常、心絞痛樣綜 合征，心動過緩，偶可產(chǎn)生合征，心動過緩，偶可產(chǎn)生帕金森綜合帕金森綜合 癥。癥。 停用北京降壓停用北京降壓0 0號，給予氨氯地平早上號，給予氨氯地平早上5mg5mg， 厄貝沙坦氫噻嗪片早上厄貝沙坦氫噻嗪片早上1 1片，靜滴參芎葡糖糖片，靜滴參芎葡糖糖+ + 奧拉西坦改善微循環(huán)。給藥后第奧拉西坦改善微循環(huán)。給藥后第2 2天患者主訴明天患者主訴明 顯緩解，第顯緩解，第4 4天進(jìn)一步緩解，患者滿意。天進(jìn)一步緩解，患者滿意。 處理方法處理方

24、法 案例一案例一 u 基本信息基本信息：患者張患者張，男，男，46歲，病歷號：歲，病歷號：572094 住院科室：神經(jīng)外科住院科室：神經(jīng)外科 診斷：顱腦術(shù)后白細(xì)胞增高診斷：顱腦術(shù)后白細(xì)胞增高 u 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 體健，否認(rèn)高血壓病病史。無外傷、手術(shù)史。否認(rèn)糖尿病，體健，否認(rèn)高血壓病病史。無外傷、手術(shù)史。否認(rèn)糖尿病， 肝炎肝炎、結(jié)核史。無明顯食物及藥物過敏史。、結(jié)核史。無明顯食物及藥物過敏史。 患者于患者于09.08日頭部受外傷，傷后意識清醒，感頭痛、日頭部受外傷，傷后意識清醒，感頭痛、 頭暈，伴惡心，未嘔吐。無肢體抽搐，無大小便失禁，無頭暈，伴惡心，未嘔吐。無肢體抽搐，無大小便失禁，無 發(fā)冷

25、發(fā)熱出現(xiàn)。當(dāng)時未做特殊處理，工友急送入準(zhǔn)格爾旗發(fā)冷發(fā)熱出現(xiàn)。當(dāng)時未做特殊處理，工友急送入準(zhǔn)格爾旗 院求治，行頭院求治，行頭CT檢查示檢查示:右側(cè)顳頂枕部硬膜外血腫，當(dāng)時未右側(cè)顳頂枕部硬膜外血腫，當(dāng)時未 作處理，為進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)我院求治。作處理，為進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)我院求治。 u既往史：既往史： 復(fù)雜的藥物不良反應(yīng)復(fù)雜的藥物不良反應(yīng) u 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1、患者有明確的受外傷史患者有明確的受外傷史； 2、頭顱頭顱CT示：示： 右顳頂枕硬膜外血腫，大腦鐮下疝；右顳頂枕硬膜外血腫，大腦鐮下疝； 3、體溫、體溫 36.8 ，WBC：27.84109/L, 中性粒細(xì)胞比中性粒細(xì)胞比率率:85.1%

26、。 重型顱腦損傷重型顱腦損傷初步診斷：初步診斷： 09.08日日 行開顱探查術(shù)。行開顱探查術(shù)。治治 療療 日期日期WBCNEUT%體溫體溫/腹瀉腹瀉治療治療 09.1112.6377.40 38.5/無無 舒普深舒普深3.0g，2/日日 09.1310.4176.8037.7 /無無 09.1610.4470.3037.5 /無無 09.17-37.5 /無無 09.1822.9884.3037.5 /無無- - 09.19-有有 09.2014.2879.50有有 舒普深，舒普深，3.0g，2/日日 09.2216.4283.0037.0/有有 09.23-有有頭孢他啶頭孢他啶 2g,3/日

27、日+阿米卡星阿米卡星1g,1/日日,+甲甲 硝唑硝唑0.4g，3 /日日 09.258.5772.20無無 09.26-無無- 09.30-無無- 患者用藥、血象指標(biāo)及病情變化患者用藥、血象指標(biāo)及病情變化 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉難辨梭菌感染難辨梭菌感染 Risk factor 1、抗生素使用一個月內(nèi)風(fēng)險增加抗生素使用一個月內(nèi)風(fēng)險增加8-10倍，第二個倍，第二個 月月3倍。尤其是三代頭孢（曲松，噻肟和他啶）倍。尤其是三代頭孢（曲松，噻肟和他啶） 2、抗生素暴露并不是唯一條件，抗生素暴露并不是唯一條件，24%無抗生素使無抗生素使 用史，用史，9%使用使用3天或更少天或更少 3、免疫缺陷患

28、者易感人群免疫缺陷患者易感人群 4、老年患者是年輕人老年患者是年輕人1倍倍 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u白細(xì)胞增高（白細(xì)胞增高（50.0-60.0%），平均），平均15800/mm3, 26%20000/mm3, 6%30000/mm3, u在白細(xì)胞在白細(xì)胞30000/mm3患者中，患者中，25.0%CDI. u低蛋白血癥低蛋白血癥 u血肌酐增高血肌酐增高 u發(fā)熱（發(fā)熱（30.0-50.0%），主要是低熱），主要是低熱 u甚至白細(xì)胞增多，難辨梭菌毒性呈陰性，經(jīng)驗(yàn)治療也會甚至白細(xì)胞增多，難辨梭菌毒性呈陰性，經(jīng)驗(yàn)治療也會 降低白細(xì)胞降低白細(xì)胞 用藥教育用藥

29、教育 2013年年GINA哮喘指南哮喘指南將布地奈德福莫特羅和沙美特羅替將布地奈德福莫特羅和沙美特羅替 卡松作為治療支氣管哮喘的首選藥物卡松作為治療支氣管哮喘的首選藥物 布地奈德福莫特羅粉吸入劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑 （信必可都保）（信必可都保） 單價：單價：274元元 沙美特羅替卡松粉吸入劑沙美特羅替卡松粉吸入劑 （舒利迭）（舒利迭） 單價：單價：255元元 藥劑師對慢性病和特殊患者用藥教育藥劑師對慢性病和特殊患者用藥教育 圖圖1 正確掌握吸入裝置人數(shù)統(tǒng)計正確掌握吸入裝置人數(shù)統(tǒng)計 21.5% 13.64% 9.83% 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)

30、旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 信必可都保信必可都保舒利迭舒利迭我院情況我院情況 正確掌握者較少！正確掌握者較少！結(jié)結(jié) 果果 對象：我院對象：我院118名使用吸入裝置患者；名使用吸入裝置患者； 歷時：半年；歷時：半年； 臨床藥師指導(dǎo)患者使用吸入裝置前后情況對比臨床藥師指導(dǎo)患者使用吸入裝置前后情況對比 9.38 % 71.88 % 指導(dǎo)前指導(dǎo)前指導(dǎo)后指導(dǎo)后 成成 效效顯著提高患者正確使用率！顯著提高患者正確使用率！ 目前正在開展的課題目前正在開展的課題 臨床藥師對哮喘和臨床藥師對哮喘和COPDCOPD患者吸入劑使用干預(yù)的效果分析患者吸入劑使用干預(yù)的效果分析 吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或

31、屏氣時 間短：間短：17人（人（53.13%） 吸氣力度不夠：吸氣力度不夠：12人（人（37.5%） 呼氣時對著吸嘴：呼氣時對著吸嘴：16人（人（50%） 旋鈕過程中都保未拿筆直：旋鈕過程中都保未拿筆直：13人人 （40.63%） 使用后未漱口：使用后未漱口：6人（人（18.75%） 使用過程中旋鈕未回旋：使用過程中旋鈕未回旋：5人人 （15.63%） 吸氣力度不夠：吸氣力度不夠：8人（人（25%） 吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時 間短：間短：2人（人（6.25%） 使用后未漱口：使用后未漱口：1人（人（3.13%） 使用過程中旋鈕未回旋：使用過程中旋鈕未回旋：1人人

32、 （3.13%） 干預(yù)前干預(yù)后 u 現(xiàn)病史：以現(xiàn)病史：以“臍周疼痛臍周疼痛4天，發(fā)熱天，發(fā)熱3天，最高天，最高39 ”為主訴于為主訴于10.23日入院。日入院。 患者于患者于10.19日無誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，臍周明顯，呈間斷性，疼痛逐日無誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，臍周明顯，呈間斷性，疼痛逐 漸加重，伴惡心未嘔吐當(dāng)時未予重視，漸加重，伴惡心未嘔吐當(dāng)時未予重視，1天后患者感疼痛加重，請個人診所天后患者感疼痛加重，請個人診所 醫(yī)師到家治療，考慮胃腸炎，給予抗炎（具體不詳）對癥治療醫(yī)師到家治療，考慮胃腸炎，給予抗炎（具體不詳）對癥治療3天，腹痛癥天，腹痛癥 狀未見明顯緩解，且于狀未見明顯緩解，且于10.22

33、日出現(xiàn)高熱，最高達(dá)日出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39，為求進(jìn)一步治療，為求進(jìn)一步治療 于于10.23日上午日上午10：00時就診我院時就診我院。 u 既往史：無既往病史及用藥史。既往史：無既往病史及用藥史。 藥劑師對危重患者救治藥劑師對危重患者救治 案例一案例一 u基基 本本 信信 息息 ：李李.，男，男，49歲，病歷號：歲，病歷號：575184 10.23日日-10.29日在我院住院日在我院住院 診斷名稱：闌尾炎診斷名稱：闌尾炎 科室科室 ： 普通外科普通外科 u初步診斷：初步診斷： u診斷依據(jù)診斷依據(jù)：體體 溫溫 38.8 ；P 87次次/分分； 入院血常規(guī)：入院血常規(guī)：WBC：6.41109/L； 中性粒細(xì)胞比率：中性粒細(xì)胞比率：93.0%； 腹部腹部B超示：超示： 闌尾炎闌尾炎 。 壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎 u外科治療：外科治療：10.23日下午腹腔鏡行日下午腹腔鏡行“闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)”， 考慮壞疽性闌尾炎考慮壞疽性闌尾炎。 u抗感染治療：抗感染治療： 10.23 頭孢唑肟頭孢唑肟2g/bid+甲硝唑甲硝唑0.915g/qd。 10.24 下午舒普深下午舒普深3.0g q8h+甲硝唑甲硝唑0.915g/qd。 治治 療療 u會診擬解決問題：會診擬解決問題： u 會診時間：會診時間：10.25日（入院第日（入院第3天）下午天）下午 l體溫持續(xù)高：抗感染治療體溫持續(xù)高