王焱胸痛中心數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要點課件

1、胸痛中心數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要點 中國胸痛中心區(qū)域認(rèn)證中心（廈門） 中國胸痛中心區(qū)域認(rèn)證中心（廈門） 廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 王焱 2017.04.15 數(shù)據(jù)庫的重要性： 1. 是評價胸痛中心建設(shè)質(zhì)量和水平的主要依據(jù) 2. 是胸痛中心的核心內(nèi)容和持續(xù)改進(jìn)的保證 3. 是胸痛中心質(zhì)量管理和控制的主要手段 4. 是認(rèn)證過程現(xiàn)場核查的重點 5.是科研的重要資料 胸痛中心數(shù)據(jù)收集范圍 ? 所有因胸痛就診的患者 ACS（STEMI、NSTEMI、UA） 主動脈夾層（A型、B型） 肺動脈栓塞 各種原因引起的胸痛（非 ACS、非心源性） 數(shù)據(jù)采集范圍及要求 -數(shù)據(jù)庫的完整性，應(yīng)滿足以下全部條件： ?所有進(jìn)入醫(yī)院的

2、急性胸痛（明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）患者的登記比例應(yīng)不低于75%，應(yīng)包括各類因急性胸痛就診于門、急診或入院患者的基本信息和最后診斷 ?ACS患者的登記比例應(yīng)達(dá)到100% ?STEMI患者的錄入必須達(dá)到100%，且各項關(guān)鍵時間節(jié)點的填報應(yīng)齊全，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應(yīng)達(dá)到100% 數(shù)據(jù)范圍：范例 CONTENTS 2 1 數(shù)據(jù)錄入 審核流程 目 錄 3 時間節(jié)點 5 4 統(tǒng)計分析 管理監(jiān)控 數(shù)據(jù)錄入 02 01 數(shù)據(jù)錄入 胸痛中心資料 臨床資料 病歷、各類表格、治療記錄 影像學(xué)、檢驗、?？瀑Y料 數(shù)據(jù)庫 胸痛電子病歷 數(shù)據(jù)統(tǒng)計（時間節(jié)點） 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)錄入：

3、整體流程 登錄 新增患者 急救信息 胸痛診療 患者轉(zhuǎn)歸 申請審核 審核通過 審核歸檔 審核流程 02 02 醫(yī)院內(nèi)部建立數(shù)據(jù)管理及審核流程 填報員 審核員 歸檔員 審核通過 駁回 病歷歸檔 修改重提 駁回 審核通過 審核通過 審核流程操作 1.填寫好完整信息后，提交審核 2.審核員審核無問題點擊：“審核通過”；有問題點擊“審核拒絕”返回第一狀態(tài)進(jìn)行修正 3.審核無問題后，點擊“數(shù)據(jù)存檔”進(jìn)行數(shù)據(jù)保存（存檔后不能再進(jìn)行修改） 審核流程 歸檔員與審核員審核方式相同 歸檔員最終審核通過后病歷將自動歸檔 病歷歸檔后不可修改 時間節(jié)點 02 03 時間節(jié)點 時間要求是

4、胸痛中心建設(shè)的關(guān)鍵 直接PCI 轉(zhuǎn)診PCI FMC-to-B90min FMC-to-B120min D-to-B90min 診療地點時鐘統(tǒng)一 醫(yī)療設(shè)備時鐘統(tǒng)一 相關(guān)人員時鐘統(tǒng)一 救治記錄時間統(tǒng)一 時間節(jié)點 時間統(tǒng)一及管理的要求 ? 胸痛中心數(shù)據(jù)庫的靈魂是時間管理數(shù)據(jù) ? 已建立時鐘統(tǒng)一方案和時鐘統(tǒng)一管理制度，并能提供落實時鐘統(tǒng)一管理制度的客觀記錄 ? 時間節(jié)點的記錄要貫穿診治的全過程 ? 人工記錄時間要統(tǒng)一，設(shè)備時間要統(tǒng)一 ? 時間軸不能有邏輯錯誤 時間節(jié)點 發(fā)病現(xiàn)場 調(diào)度指揮中心 轉(zhuǎn)運中 醫(yī)院相關(guān)科室 ? 接到呼叫時間 ? 處理呼叫時間 ? 發(fā)出指令時間 ? 出車時間 ? 到達(dá)現(xiàn)場時間 ?

5、 第一份12導(dǎo)聯(lián)ECG時間 ? 靜脈開通時間 ? 給予雙抗時間（如：一包藥） ? 離開現(xiàn)場時間 ? 到達(dá)醫(yī)院時間 ? 到達(dá)醫(yī)院進(jìn)門時間 ? 首次醫(yī)學(xué)接觸時間 ? 心電圖完成時間 ? ?？茣\時間 ? 影像學(xué)檢查時間 ? 檢驗時間 ? 進(jìn)入導(dǎo)管室時間 ? 導(dǎo)管進(jìn)針時間 ? 球囊打開時間 ? 患者發(fā)病時間 ? 患者呼救時間 ? 第一份ECG時間 ? EMS人員到達(dá)時間 ? EMS轉(zhuǎn)運時間 時間節(jié)點 院前 發(fā)病 呼救 FMC ECG ECG傳輸 確診 給予DAPT 導(dǎo)管室 到達(dá)醫(yī)院 到達(dá)導(dǎo)管室 急診 到達(dá)醫(yī)院 FMC ECG 傳輸ECG 抽血 肌鈣蛋白報告 ?？茣\ 確診 給予DAPT 導(dǎo)管室啟動

6、患者到達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室 啟動導(dǎo)管室 手術(shù)人員到達(dá) 簽署知情同意書 達(dá)到導(dǎo)管室 開始穿刺 造影 球囊擴(kuò)張 溶栓開始 溶栓結(jié)束 認(rèn)證材料提交常見問題：時間統(tǒng)一 ? 以各自的手機(jī)為時鐘統(tǒng)一方案 ? 各設(shè)備未能做到時鐘統(tǒng)一 ? 工作人員在實際工作中沒有明確的時間記錄意識，未形成習(xí)慣 ? 無監(jiān)督時鐘統(tǒng)一落實的制度和方法 統(tǒng)計分析 02 04 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析 發(fā)病 呼救 轉(zhuǎn)運 救治 管理監(jiān)控 02 05 認(rèn)證材料提交常見問題：數(shù)據(jù)庫填報與管理 ? 三級核查-數(shù)據(jù)收集錄入及時 ? 二級質(zhì)控-數(shù)據(jù)質(zhì)量實時監(jiān)控 ? 及時更新-胸痛表格多次更新 ? 反饋總結(jié)-定期反饋總結(jié)整改 值班人員 數(shù)據(jù)管理員

7、數(shù)據(jù)質(zhì)控員 協(xié)調(diào)員 醫(yī)療總監(jiān) 聯(lián)合例會 質(zhì)量分析會 典型病例討論會 認(rèn)證材料提交常見問題：數(shù)據(jù)庫填報與管理 ? 數(shù)據(jù)錄入不全，尤其是中低危胸痛患者和主動脈夾層、肺栓塞患者的數(shù)據(jù)錄入比例較低，微服私訪病例的數(shù)據(jù)不全，STEMI患者占比很高，但其它急性胸痛未能及時登記到云平臺數(shù)據(jù)庫 ? 沒有在FMC時開始存檔并進(jìn)行實時記錄，由專人后續(xù)補錄、補記，導(dǎo)致時間節(jié)點的準(zhǔn)確性和可信度不高，誤差較大，且存在突擊補填數(shù)據(jù)的情況， 時間節(jié)點登記表格的原始數(shù)據(jù)與云平臺、原始病歷不符 ? 出現(xiàn)嚴(yán)重的極端數(shù)據(jù)卻無人知曉，其后果會直接影響該單位的整體數(shù)據(jù)趨勢以及專家對改進(jìn)效果的評價。 ? 時間節(jié)點的定義理解不準(zhǔn)確，導(dǎo)致關(guān)

8、鍵時間節(jié)點溯源困難，無法準(zhǔn)確計算關(guān)鍵環(huán)節(jié)所花費的時間。例如對“開始知情同意時間”、“簽署知情同意時間”的具體定義不清楚或不重視，僅僅相差1-2分鐘，甚至出現(xiàn)“簽署知情同意時間“早于“開始知情同意時間”的情況。 質(zhì)量監(jiān)控 核查中常見的問題 ?臨床基本資料不齊全（現(xiàn)病史病程記錄） ?記錄不及時，資料與實際差距較大 ?沒有建立診療時間的節(jié)點記錄的制度 ?各環(huán)節(jié)交接脫節(jié)（院前與院內(nèi)、院內(nèi)各部門） ?數(shù)據(jù)采集方法落后人為因素影響較大 ?人為因素影響較大 質(zhì)量監(jiān)控要點 質(zhì)量監(jiān)控 ?杜絕造假、防止漏填、減少填寫錯誤是提髙數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵。在現(xiàn)場核查中若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)造假將取消本次申請資格已經(jīng)通過認(rèn)證的單位在飛行核查時若第一次發(fā)現(xiàn)造假將發(fā)出黃牌警告，2次以上將取消認(rèn)證資格。 ?及時收集、保存原始資料，已被核查，要強化“沒有記錄就沒有發(fā)生