131I治療分化型甲狀腺癌對(duì)甲狀旁腺功能的影響'- 131I治療分化型甲狀腺癌對(duì)甲狀旁腺功能的影響

1、131i治療分化型甲狀腺癌對(duì)甲狀旁腺功能的影響 131i治療分化型甲狀腺癌對(duì)甲狀旁腺功能的影響 摘 要 目的：探討放射性碘（131i）治療分化型甲狀腺癌（dtc）對(duì)甲狀旁腺功能的影響。方法：30例行131i清除殘余甲狀腺治療的dtc術(shù)后患者，分別于治療前（基線(xiàn)組）和服藥后6月（6月組）、服藥后12月（12月組）檢測(cè)血清中甲狀旁腺素（pth）和鈣（ca）水平。結(jié)果：6月組、12月組分別與基線(xiàn)組比較，pth和血ca均有升高趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05），12月組與6月組比較，pth和血ca無(wú)顯著性差異（p0.05）。結(jié)論：131i治療分化型甲狀腺癌對(duì)患者甲狀旁腺功能無(wú)明顯影響。 關(guān)鍵詞：13

2、1i分化型甲狀腺癌 甲狀旁腺 甲狀旁腺素 鈣 中圖分類(lèi)號(hào)：r736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：a 文章編號(hào)：1674-098x（2013）03（c）-0-02 放射性碘（131i）是目前公認(rèn)的分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，dtc）的規(guī)范性治療方法之一，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)甲癌患者的治療更是重要組成部分。131i通過(guò)射線(xiàn)作用損毀術(shù)后殘留的微小腫瘤病灶，并去除殘余甲狀腺組織以利于后期依據(jù)tgag檢測(cè)、131i顯像來(lái)監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，其主要作用是維持血鈣平衡。甲狀旁腺的解剖位置位于甲狀腺區(qū)域之內(nèi)，131i在作用于甲狀腺組織的同時(shí)對(duì)甲狀旁腺功能有無(wú)

3、影響，目前還缺乏足夠的明確的研究報(bào)道。該文中我們通過(guò)觀察和分析血清中甲狀旁腺素（pth）和鈣（ca）水平的變化，探討dtc患者131i治療對(duì)甲狀旁腺功能的影響。 1 對(duì)象和方法 1.1 病例 選取dtc根治術(shù)后患者30例（男8，女22），均為我科住院患者，年齡1865歲（平均44歲）。所有患者均無(wú)頸部外照射史，術(shù)前甲狀旁腺素（pth）及鈣磷代謝無(wú)異常，術(shù)后病檢證實(shí)未切除甲狀旁腺組織，無(wú)骨代謝疾病，從未接受任何影響骨代謝的 治療。 1.2 方法 所選患者在術(shù)后半年內(nèi)開(kāi)始接受131i內(nèi)照射治療，采用常規(guī)清除殘余甲狀腺治療劑量（370bq，100 mci），分別于治療前和服131i后6月、12月取空

4、腹靜脈血測(cè)定血清甲狀旁腺素（pth）和鈣（ca）水平。pth檢測(cè)采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的全段甲狀旁腺激素測(cè)定試劑盒，用西門(mén)子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光immulite1000分析儀測(cè)定。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用xs表示，采用spss 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。組間均數(shù)比較用單因素方差分析（one-way anova），p 2 結(jié)果 dtc患者服用131i清除殘余甲狀腺治療前后血pth和ca水平的變化，見(jiàn)表1。所有時(shí)間點(diǎn)pth、血ca均在正常范圍。與基線(xiàn)組比較，服用131i后6月組、服用131i后12月組的pth和血ca均有升高趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05），服用131i后12月組與6月組比較，

5、pth及血ca無(wú)顯著性差異（p0.05）。 3 結(jié)語(yǔ) 繼發(fā)性甲狀旁腺功能異常較常見(jiàn)的原因是甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、頸部放射性損傷等。有報(bào)道甲狀腺術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)1%32%1，在甲狀腺癌根治手術(shù)中最為常見(jiàn)。一些回顧性的研究表明頸部外照射之后甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率增加2-3。而甲狀腺疾病用131i內(nèi)照射治療對(duì)甲狀旁腺功能的影響的研究數(shù)據(jù)并不多。我們已經(jīng)知道，131i的放射性可能導(dǎo)致一些副反應(yīng)，如放射性甲狀腺炎、涎腺炎，膀胱、性腺、腸道等臟器的輻射暴露，白血病、繼發(fā)性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的增加，以及后期發(fā)生肺纖維化等4。關(guān)于131i治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)甲狀旁腺功能的影響觀點(diǎn)不一。 日本學(xué)者it

6、o等5發(fā)現(xiàn)經(jīng)131i治療后甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率（67%）比藥物對(duì)照組（2.0%）高，且發(fā)病時(shí)間多在治療10年后（對(duì)照組為3年）。高繼兵等報(bào)道甲亢患者在131i治療后可有一過(guò)性甲旁減，分析認(rèn)為131i在破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞也產(chǎn)生損傷作用6。顧佩莉等7經(jīng)系統(tǒng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)131i治療graves病后甲狀旁腺亢進(jìn)的發(fā)病率并無(wú)增高。研究結(jié)論相去甚遠(yuǎn)，可能與甲亢病情本身的變化轉(zhuǎn)歸對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響有關(guān)。 該文中dtc患者服用大劑量131i清除殘余甲狀腺治療前和治療后6月、12月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的pth、血ca均在正常范圍，服用131i后6月和12月的pth和血ca較治療前均有升高趨勢(shì)，但

7、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05），說(shuō)明大劑量131i治療對(duì)甲狀旁腺功能無(wú)明顯影響，同時(shí)可推出131i治療甲亢在甲狀旁腺方面是安全的，因甲亢治療所需131i劑量比甲癌小得多，支持顧佩莉等的研究結(jié)論。該文中服用131i后12月和6月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的pth及血ca水平無(wú)顯著性差異（p0.05），表明至少治療后一年內(nèi)患者甲狀旁腺功能都保持一定水平而無(wú)明顯波動(dòng)。而aytekin guven等8在對(duì)19例dtc患者行131i治療1年內(nèi)的隨訪研究顯示：患者平均pth水平在服碘治療6個(gè)月時(shí)下降，12個(gè)月時(shí)回到治療前水平。血ca水平表現(xiàn)出類(lèi)似變化趨勢(shì)，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為131i治療后甲狀旁腺功能受損的可能機(jī)

8、制是一種對(duì)毗鄰細(xì)胞的非放射性的碘作用靶器官后的“旁觀者效應(yīng)”，后者可在各類(lèi)放射性暴露中觀察到，涉及從受照射細(xì)胞到非受照射細(xì)胞的轉(zhuǎn)換的中間介質(zhì)理論。并指出12個(gè)月時(shí)甲狀旁腺功能相關(guān)生化參數(shù)平均水平均有所恢復(fù)，正如甲亢患者131i治療后甲狀腺功能仍可能恢復(fù)，可能為非受損細(xì)胞代償機(jī)制。總之，關(guān)于放射碘治療后甲狀旁腺功能變化的研究目前尚無(wú)定論。 基于tsh抑制治療的重要性，dtc患者常需終身維持亞臨床甲亢狀態(tài)，這對(duì)其骨骼、心血管等系統(tǒng)已然導(dǎo)致負(fù)面影響9，此基礎(chǔ)上如果發(fā)生甲狀旁腺功能異常，則可能對(duì)上述系統(tǒng)產(chǎn)生更大損害。因此，大劑量131i治療后甲狀旁腺功能的變化對(duì)于甲癌患者生存質(zhì)量的個(gè)體化評(píng)估有重要意義

9、。本研究的數(shù)據(jù)還很有限，今后我們將延長(zhǎng)對(duì)131i治療后遠(yuǎn)期觀察的時(shí)間，進(jìn)一步考慮可能的影響因素如性別、年齡等，并增加觀察的項(xiàng)目如血磷、血肌酐等甲狀旁腺功能判斷相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定。 摘 要：語(yǔ)文學(xué)科的人文性要求教師不僅要用積極、健康、飽滿(mǎn)、豐富的自身情感調(diào)動(dòng)學(xué)生情感，更要注重教學(xué)設(shè)計(jì)，不斷探究合適的教學(xué)方法，在課堂上激發(fā)起學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，具體可以從導(dǎo)語(yǔ)設(shè)計(jì)、使用多種媒介、引導(dǎo)聯(lián)想與想象、講究提問(wèn)藝術(shù)、組織課內(nèi)外活動(dòng)五個(gè)方面來(lái)探究。 關(guān)鍵詞：情感 興趣 導(dǎo)語(yǔ)設(shè)計(jì) 多種媒介 聯(lián)想與想象 提問(wèn)藝術(shù) 自主活動(dòng) 中圖分類(lèi)號(hào)：g633 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：a 文章編號(hào)：1674-098x（2013）03（c）-0-02

10、 語(yǔ)文學(xué)科的人文性要求我們?cè)谡Z(yǔ)文課堂上不僅要對(duì)學(xué)生進(jìn)行知識(shí)的傳授，更要注重情感的熏陶和感染，要喚起學(xué)生的情感共鳴，來(lái)激發(fā)他們學(xué)習(xí)語(yǔ)文的興趣，由此落實(shí)教學(xué)目標(biāo)，提高學(xué)生語(yǔ)文能力和各方面素養(yǎng)。那么如何在語(yǔ)文課堂喚起學(xué)生的情感共鳴，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，落實(shí)語(yǔ)文的人文性呢？筆者以為可以從以下幾個(gè)方面著手嘗試。 1 以情動(dòng)人，引起共鳴 教師在課堂教學(xué)中扮演著學(xué)生情感調(diào)控者的角色，如果教師自身蘊(yùn)積著積極飽滿(mǎn)的情感，必定能在教學(xué)中及時(shí)調(diào)控學(xué)生的情感，并感染和教育學(xué)生。語(yǔ)文課堂教學(xué)的過(guò)程，應(yīng)該是充滿(mǎn)激情的，朗讀時(shí)的抑揚(yáng)頓挫，分析問(wèn)題時(shí)的繪聲繪色，評(píng)價(jià)學(xué)生時(shí)表情、目光、手勢(shì)等都要把握好。心理學(xué)家孟昭蘭指出：當(dāng)一

11、個(gè)人處在快樂(lè)興趣情緒狀態(tài)中時(shí)，最能發(fā)揮其智能操作水平，因而快樂(lè)興趣是個(gè)體進(jìn)行智能活動(dòng)的最佳情緒背景。教師積極飽滿(mǎn)的狀態(tài)會(huì)直接影響到學(xué)生的情緒，從而喚起學(xué)生的情感共鳴，激發(fā)出課堂上的學(xué)習(xí)興趣。 比如，高一學(xué)生開(kāi)學(xué)第一堂課，我就談到我學(xué)語(yǔ)文的經(jīng)歷和讀書(shū)故事，他們被老師積極的情感、有趣的方式吸引了，情感上產(chǎn)生了共鳴，因此，也更愿意進(jìn)入語(yǔ)文世界。再比如上沁園春長(zhǎng)沙一課，當(dāng)我滿(mǎn)懷激情的范讀時(shí)，在座的很多學(xué)生也忍不住小聲的跟讀起來(lái)，流露出平常少見(jiàn)的豪情壯志。我想這些都是教師以情動(dòng)人，用自身的情感熏陶、感染學(xué)生使之產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣的結(jié)果吧。 2 巧妙設(shè)計(jì)，激發(fā)興趣 蘇聯(lián)教育家贊可夫指出，教學(xué)法一旦觸及情緒和意志

12、領(lǐng)域，觸及學(xué)生的精神需要，這種教學(xué)法就能發(fā)揮高度有效的作用。確實(shí)，如果教師能對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行巧妙的設(shè)計(jì)，引起學(xué)生興趣和共鳴，那對(duì)于教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)的落實(shí)，對(duì)于學(xué)生思維的開(kāi)拓和個(gè)性的全面發(fā)展都能起到事半功倍的效果。在教學(xué)實(shí)踐中，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面去設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程。 2.1 講究導(dǎo)語(yǔ)設(shè)計(jì) 有人說(shuō)，影視前3分鐘若抓不住觀眾，就算不上成功之作；演講時(shí)開(kāi)講語(yǔ)如不能挑起聽(tīng)眾的興奮神經(jīng)，引起共鳴，便難以達(dá)到掌聲震耳之境。語(yǔ)文教學(xué)的導(dǎo)入藝術(shù)同樣也很重要。開(kāi)講階段，就像整臺(tái)戲的序幕，如果設(shè)計(jì)和安排得有藝術(shù)性，就能使學(xué)生產(chǎn)生濃厚的興趣，使他們的思維隨著老師的情感入境，調(diào)動(dòng)起積極性，使他們主動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)中。 正所

13、謂“良好的開(kāi)端是成功的一半”，許多有經(jīng)驗(yàn)的教師都十分重視開(kāi)講，重視一堂課的導(dǎo)語(yǔ)設(shè)計(jì)，把它作為教學(xué)的突破口，針對(duì)不同課文的特色進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)，采用靈活多樣的手段，一開(kāi)課就把學(xué)生牢牢地吸引住。如上善良一課，有位老師先用雪村的歌曲東北人都是活雷鋒來(lái)引起同學(xué)們的興趣，然后講到身邊行善反而被污蔑受委屈的事情，激起學(xué)生對(duì)該不該行善、善良有沒(méi)有過(guò)時(shí)的捫問(wèn)，引發(fā)他們情感上的震撼，由此入手去分析作者的看法既水到渠成，又做足了情感積淀，使學(xué)生非常容易也非常愿意走入文本，積極思索文中的觀點(diǎn)，能收到非常好的效果。另外，也有很多老師經(jīng)常用生動(dòng)的故事、文章的時(shí)代背景、名人名言、古詩(shī)詞或設(shè)計(jì)懸念、欣賞圖片等方法來(lái)吸引學(xué)生的

14、注意力，有意識(shí)的引導(dǎo)學(xué)生，激起學(xué)生情感上的波瀾，效果都不錯(cuò)。 特級(jí)教師于漪曾經(jīng)打過(guò)這樣的比喻，她說(shuō)：“在課堂教學(xué)中，要培養(yǎng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，首先應(yīng)抓住導(dǎo)入課文的環(huán)節(jié)，一開(kāi)課就把學(xué)生牢牢地吸引住。課的開(kāi)始就好比提琴家上弦，歌唱家定調(diào)，第一個(gè)音定準(zhǔn)了，就為演或歌唱奠定了基礎(chǔ)。上課也是如此，第一錘就應(yīng)敲在學(xué)生的心靈上，像磁石一樣把學(xué)生牢牢地吸引住。”可見(jiàn)，要想教學(xué)取得成功，讓學(xué)生對(duì)教師所授內(nèi)容產(chǎn)生濃厚興趣，確實(shí)要講究導(dǎo)語(yǔ)設(shè)計(jì)。 2.2 善于利用多種媒介 有時(shí)，在課堂上老師的語(yǔ)言再優(yōu)美，也比不上音樂(lè)、圖片等直觀物質(zhì)來(lái)得生動(dòng)，更能吸引學(xué)生。隨著多媒體教學(xué)的推廣，老師們也越來(lái)越意識(shí)到各種媒介物質(zhì)在課堂教

15、學(xué)中的重要作用，并越來(lái)越注意合適的設(shè)計(jì)和使用它們。 如上音樂(lè)就在你心中一課，可以播放不同風(fēng)格的音樂(lè)、歌曲讓學(xué)生說(shuō)說(shuō)喜歡哪一首，并說(shuō)出原因，在此基礎(chǔ)上來(lái)幫助學(xué)生理解作者所說(shuō)的“樂(lè)為心聲”“樂(lè)為多聲”“樂(lè)為無(wú)聲”的觀點(diǎn)和“百貨中百客”等說(shuō)法，甚至也可以安排學(xué)生演唱各種風(fēng)格的代表作，使他們更積極的融入課文中去；而如果上牡丹的拒絕一課就可以用多媒體圖片展示各種牡丹的風(fēng)姿、洛陽(yáng)牡丹花會(huì)的盛況，那樣可以讓學(xué)生直觀的感受到什么叫做雍容華貴、國(guó)色天香，又能明白為什么會(huì)有“花開(kāi)花落二十日，滿(mǎn)城人人皆若狂”的情景，能用最直觀、生動(dòng)的形象引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入課文，讓他們感受到一種特別的愉悅和歡暢，產(chǎn)生積極投入的情緒，并加深對(duì)課文內(nèi)容的理解。 2.3 善于引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)想和想象 在課堂教學(xué)中，要善于引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)豐富的聯(lián)想，能時(shí)時(shí)關(guān)注他們的興趣點(diǎn)，聯(lián)系社會(huì)，聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，讓他們有所感，有所思，從而加深對(duì)文章內(nèi)容的把握。如