生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表

1、生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(QOL-BREF)有關(guān)您個(gè)人的情況1.您的性別？男女2.年齡？3.您的出生日期？年 月日4.您的最高學(xué)歷是:小學(xué)初中高中或中專大專大學(xué)本科研究生5.您的婚姻狀況？ 未婚已婚同居分居離異喪偶6.現(xiàn)在您正生病嗎？是否7.目前您有什么健康問題？8.您的職業(yè)是：工人農(nóng)民行政工作者服務(wù)行業(yè)知識(shí)分子其他填表說明：這份問卷是要了解您對(duì)自己的生存質(zhì)量健康情況以及日常活動(dòng)的感覺如何，請(qǐng)您一定回 答所有問題如果某個(gè)問題您不能肯左如何回答，就選擇最接近您自己貞實(shí)感覺的那個(gè)答 案。所有問題都請(qǐng)您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望，或者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是 您最近兩星期內(nèi)的情況。例如：您能從他人

2、那里得到您所需要的支持嗎？根木不能很少能能（一般）多數(shù)能完全能12345請(qǐng)您根據(jù)兩周來您從他人處獲得所需要的支持的程度在最適合的數(shù)字處打一個(gè)P如果 您多數(shù)時(shí)候能得到所需要的支持，就在數(shù)字“4”處打一個(gè)p如果根本得不到所需要的幫助，就 在數(shù)字處打一個(gè)I請(qǐng)閱讀每一個(gè)問題，根據(jù)您的感覺，選擇最適合您情況的答案。1.（G1）您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量?很差不好也不差3很好52. （G4）您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎?很不滿總不滿總既非滿意也非不滿總滿總:很滿總下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的感覺3. （F1.4）您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎？根木不妨礙1很少妨礙有妨礙（一般）比較妨礙234極妨

3、礙54. （F11.3）您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎?根木不需要很少需要需要（一般）3比較需要極需耍5. （F4.1）您覺得生活有樂趣嗎?根木沒樂趣很少有樂趣有樂趣（一般）3比較有樂趣極有樂趣6. (F24.2)您覺得自己的生活有意義嗎?根木沒總義很少有意義2有意義（一般）3比較有慮義極有總義57. (F5.3)您能集中注意力嗎？根木不能1很少能2能（一般）3比較能極能58. (F16.1)日常生活中您感覺女全嗎?根木不安全1很少安全2安全（一般）3比較安全極安全511. (F7.1)您認(rèn)為自己的外形過得去嗎？根木過不去1很少過得去過得去（一般）23筍數(shù)過得去完全過得去512. （F18

4、.1）您的錢夠用嗎?根木不夠用很少夠用夠用（一般）多數(shù)夠用完全夠用1234513. (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齊備嗎？根木不齊備很少齊備齊備（一般）多數(shù)齊備完全齊備1234514. (F21.1)您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？根木沒機(jī)會(huì)很少有機(jī)會(huì)有機(jī)會(huì)（一般）多數(shù)有機(jī)會(huì)完全有機(jī)會(huì)1234515. （F9.1）您行動(dòng)的能力如何？很差差不好也不差好很好12345下面的問題是關(guān)于兩周來您對(duì)自己日常生活各個(gè)方面的滿意程度。16. (F3.3)您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎？很不滿總不滿意2既非滿總也非不滿總3滿意很滿意517. (F10.3)您對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎?很不滿總不滿意2既非滿

5、總也非不滿總3滿意很滿意518. (F12.4)您對(duì)自己的工作能力滿意嗎？很不滿總不滿總既非滿總也非不滿總滿總:很滿息19. (F6.3)您對(duì)自己滿意嗎？很不滿總不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿總20. (F13.3)您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎?很不滿總不滿總2既非滿總也非不滿總3滿總很滿意521. （F15.3）您對(duì)自己的性生活滿意嗎？很不滿總不滿意2既非滿意也非不滿總3滿總很滿意522. (F14.4)您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？很不滿總不滿意2既非滿意也非不滿總3滿總很滿意523. (F17.3)您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎？很不滿總不滿意2既非滿意也非不滿總3滿總很滿意524. (

6、F19.3)您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？很不滿總不滿意既非滿匾也非不滿總滿總很滿意25. (F23.3)您對(duì)自己的交通情況滿意嗎?很不滿總不滿意既非滿匾也非不滿總滿總很滿意下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度。26. （F8.D 您有消極感受嗎？（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）沒有消極感受偶爾有消極感受1 2時(shí)有時(shí)無3經(jīng)常有消極感受4總是有消極感受5此外，還有三個(gè)問題：27. 家庭摩擦影響您的生活嗎？根木不影響很少影響1 2影響（一般）有比較大彩響有極大影響34528. 您的食欲怎么樣？不好也不差3好很好45很差差1229. 如果讓您綜合以上各方而（生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周用環(huán)境等方而）給自