呼吸內科常見病診療

1、呼吸內科常見病診療目 錄第一章 急性上呼吸道感染（1）第二章 急性氣管一支氣管炎（3）第三章 慢性阻塞性肺疾?。?）第一節(jié) 慢性支氣管炎（5）第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾?。?）第四章 支氣管哮喘（10）第五章 支氣管擴張癥（14）第六章 慢性肺源性心臟病（17）第七章 呼吸衰竭（21）第八章 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（24）第九章 肺炎 （26）第一節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎（26）第二節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎（28）第十章 肺膿腫 （30）第十一章 肺結核 （32）第十二章 特發(fā)性間質性肺炎（36）第一節(jié) 特發(fā)性肺纖維化（36） 第二節(jié) 其他亞型的特發(fā)性間質性肺炎 （38）第十三章 結節(jié)病 （39）第十

2、四章 原發(fā)性支氣管肺癌 （42）第十五章 胸腔積液（47）第一節(jié) 惡性胸腔積液 （47）第二節(jié) 結核性胸膜炎 （48）第三節(jié) 急性膿胸 （50）第十六章 自發(fā)性氣胸（52）第十七章 肺血栓栓塞癥 （54）第一章 急性上呼吸道感染【臨床表現】臨床上可分以下類型：（一） 普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現。起病較急，初期有咽于、咽癢或燒的感，發(fā)病同時或數小時后可有噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕，23天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退，流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。個別病例有低熱，畏寒、頭痛。檢查可有鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血，一般57天痊愈。（二） 病毒性咽炎和

3、喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。急性喉炎的特征為聲嘶，講話困難，咳嗽時喉部疼痛，常有發(fā)熱，咽炎和咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血。局部淋巴結輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。（三） 皰疹性咽峽炎：表現為咽痛、發(fā)熱，病程約1周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。（四） 咽結膜熱：表現為發(fā)熱，咽痛，畏光。流淚，咽及結合膜明顯充血，病程46天，兒童多見。（五） 細菌性咽扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫可達39以上檢查可見咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征?！据o助檢查】（一）血象：病毒性感染

4、血細胞計數多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白細胞計數增多和核左移現象。（二）病毒和病毒抗體測定及細菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和細菌感染?！局委熢瓌t】以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細菌感染為主。一、 對癥處理：應用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復合劑或中成藥如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。二、 抗流感病毒藥物治療。三、 抗菌藥物治療如有細菌感染，可根據病原菌選用抗感染藥物，經驗用藥可選用青霉素，第一代頭孢菌素、大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類等抗生素。第二章 急性氣管一支氣管炎【臨床表現】（一） 起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞。噴

5、嚏、咽痛，聲嘶等。（二） 咳嗽、咳痰，可延續(xù)23周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以后可轉為粘液膿性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。（三） 伴有支氣管痙攣，可出現程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。（四） 全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等癥狀?！倔w格檢查】兩肺呼吸音增粗，可以聽到散在干濕性羅音，支氣管痙攣可聞及哮鳴音?！据o助檢查】（一）周圍血白細胞計數和分類多無明顯改變，病毒感染時血淋巴細胞可增加，細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞比例增加。（二）X線胸片檢查，大多數表現正?；騼H有肺紋理增粗。（三）必要時痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現致病菌?！局委煛恳?、 一般治療：平時注重鍛煉身體，防止感

6、冒，增強體質。二、 休息。保暖。多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，避免接觸刺激性氣體。三、 對癥治療：咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音1530mg，3次/日。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。祛痰可選用棕色合劑10ml、溴已新（必嗽平）816mg、沐舒坦30mg或強力稀化粘素0.3，3次/日。支氣管痙攣可選用茶堿類和2受體激動劑如氨茶堿0.1、特布他林（博利康尼）2.5 mg，3次/日口服。如有發(fā)熱、全身酸痛者，可用阿司匹林0.30.6 g，3次/日。四、 不宜常規(guī)應用抗生素。抗菌藥物治療根據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇。五、 如有細菌感染依據或合并嚴重基礎疾病

7、的患者，注意合理應用抗生素。如為肺炎支原體或衣原體感染時首選大環(huán)內酯類抗生素。第三章 慢性阻塞性肺疾病第一節(jié) 慢性支氣管炎【臨床表現】（一） 起病前有急性呼吸道感染史。（二） 常在寒冷季節(jié)發(fā)病。（三） 咳嗽、咳痰為主，尤以晨起為著。出現過敏現象而發(fā)生喘息。【體格檢查】急性發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干濕性羅音，肺底居多，或可聞及哮鳴音?！据o助檢查】（一） X線檢查早期無異常?？梢妰煞渭y理增粗，紊亂，呈條索/斑點狀或網狀陰影，通常以兩肺下野多見。（二） 肺功能檢查早期無異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可70。（三） 血液檢查急性發(fā)作

8、期或并肺部感染時，可見白細胞計數及中性粒細胞增多。喘息型者嗜酸性粒細胞可增多；緩解期多無異常。（四） 痰液檢查 涂片中可見大量中性粒細胞、已破壞的杯狀細胞，并可見革蘭氏染色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細胞。 培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、萘瑟氏球菌等常見致病菌?！驹\斷標準】 （一）慢性（每年持續(xù)或累計3個月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時咳嗽有力、日重，并發(fā)肺氣腫，咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。合并感染時痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反復發(fā)作，常以感冒為誘因。（二）如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的

9、客觀檢查依據亦可診斷。（三）排除心肺等其它疾患所致者。【治療】一、 急性發(fā)作用及遷延期（一） 控制感染 1 急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時采用注射療法。常用抗生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孢菌素，必要時亦可選用喹諾酮類。 2 遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。（二） 對癥治療1 應用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有復方甘草片合劑、氯化胺合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、-糜蛋白酶；或中藥。2 有喘息、哮鳴音時使用平喘藥。二、 臨床緩解期（一） 戒煙和/或避免煙霧刺激。（二） 加強體質和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三） 發(fā)作季

10、節(jié)前注射氣管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【臨床表現】（一） 慢性咳嗽咳痰。（二） 氣短或呼吸困難。（三） 喘息和胸悶。（四） 其他：晚期病人有體重下降、肌肉萎縮、無力、食欲減退?！倔w格檢查】胸廓前后徑增大，呈桶狀，呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸。語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長?？梢婅茽钪福河袝r兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。心前區(qū)心音遠弱而劍突下心音較強，P2亢進。【輔助檢查】（一） X線檢查 可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細、稀疏、直行；而內帶肺紋理增粗，

11、紊亂。心影常垂直、狹長。（二） 心電圖可見肢導聯低電壓。（三） 肺功能檢查 第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預計值之百分率（即FEV1FVC%）70%。 殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RVTLC%）增加（3645為輕度，4655為中度，56%為重度）。 最大通氣量（MVV）低干預計值的80。 一氧化碳彌散量下降。（四）血氣分析重癥患者可見動脈血氧分壓（PaO2）下降和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高?！驹\斷標準】主要格局臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素及肺功能等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，即吸入支氣管擴張劑后第一秒鐘用

12、力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預計值之百分率（即FEV1FVC%）70%可確定為不完全可逆性氣流受限?！局委煛浚ㄒ唬?臨床緩解期1 戒煙。脫離污染的環(huán)境。2 支氣管擴張劑。3 吸入糖皮質激素。4 祛痰藥。5 中西醫(yī)結合調理治療（包括必要時使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機體免疫力，預防感冒和肺部感染。（二） 急性加重期1. 確定原因及并且嚴重程度。最多見為細菌或病毒感染。2. 根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。3. 支氣管擴張劑。4. 糖皮質激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用?？诜姷乃?0-40mg/d，10-14天，或靜脈甲潑尼龍。5. 呼吸興奮劑僅用于重癥型呼吸衰竭

13、/肺性腦病未能機械通氣的患者。6. 抗生素：-內酰胺類/內酰胺酶抑制劑，大環(huán)內酯類，新喹諾酮類等。7. 控制性吸氧：28-30%。（三） 外科療法如有適應證可接受肺減容術或肺移植術。第四章 支氣管哮喘【臨床表現】（一）反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經治療緩解或自行緩解。（二）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應原。病毒感染。運動或某些刺激物有關。（三）部分患者起病可出現發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。（四）大多數患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音?！据o助

14、檢查】（一） 外周血嗜酸性粒細胞在哮喘發(fā)作時可增高，血清IgE可升高。（二） 胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時則有相應影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（三） 哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉位、右束支傳導阻滯，室性早搏等。（四） 血氣分析：哮喘發(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現為呼吸性酸中毒。（五） 肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標均下降。支氣管激發(fā)試驗：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒

15、張試驗：發(fā)作期患者吸人2一受體激動劑后FEVl增加15%以上?！驹\斷標準】（一） 反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染、運動或某些刺激物有關。（二） 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。（三） 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（五） 對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。支氣管擴張試驗陽性（吸入2一激動劑后FEV1增加12以上或FEV1增加絕對值大于200ml。PEF日內變異率或晝夜波動率20。符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據哮喘發(fā)作

16、規(guī)律和臨床表現，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期?！局委熢瓌t】一、 哮喘防治（一） 長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸人糖皮質激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二） 應急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的2受體激動劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于34次。（三） 規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效2一激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調節(jié)劑（聯合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。（四） 重癥哮喘患者，經過上述治療仍長期反復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常24天后，逐漸減少激素用量，部

17、分病人經過強化治療階段后病情控制理想。二、 綜合治療（一） 消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應原。（二） 防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三） 免疫調節(jié)治療。（四） 經常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。三、 急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1按需吸人2-激動劑，效果不佳時口服2-激動劑控釋片。2口服小劑量控釋茶堿。3每日定時吸人糖皮質激素（200600ug）。4夜間哮喘可吸人長效2-激動劑或加用抗膽堿藥。（二） 中度哮喘患者1規(guī)律吸人2激動劑，或口服長效2激動劑，必要時使用持續(xù)霧化吸人。2口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。3加用抗膽堿藥物吸人。4每日定時吸人大劑量糖皮

18、質激素（600ug/d）。5必要時口服糖皮質激素。（三） 重度和危重患者1持續(xù)霧化吸人2激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。2靜脈點滴氨茶堿。（四） 靜脈用糖皮質激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4注意維持水電解質平衡。5避免嚴重的酸中毒，pH值7.20時應適量補堿。6氧療；有指征時進行機械輔助通氣。7防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、 哮喘非急性發(fā)作用相應的治療方案（一） 間歇至輕度按需吸入今激動劑或口服凡激動劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質激素（200ugd或口服白三烯調節(jié)劑（二） 中度每天定量吸人糖皮質激素（2006

19、00ugd）。按需吸人2激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服2激動劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長效2激動劑或加用抗膽堿藥物。（三） 重度吸入大劑量糖皮質激素、2激動劑、M受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質激素。第五章 支氣管擴張癥【臨床表現】（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關，痰量每天可達數百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三） 反復咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴重程度和病變范圍不一定相關。（四） 反復肺部感染，特點為同一部位反復發(fā)生和遷延不愈。（五） 反復肺部感染者有全身中毒癥狀，

20、如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等。【體格檢查】體檢肺部有持續(xù)性固定部位的濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）?！据o助檢查】 （一） 胸部X線平片早期僅見一側或雙側下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內可見氣液平面。（二） CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，可見印戒征或雙軌征?！局委煛恐委熢瓌t是：去除病原、促進痰液排除、控制感染，必要時手術切除。一、 去除誘因對合并有慢性副鼻竇炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應積極治療。二、 保持呼吸道通暢，積極排除痰液。（一）祛痰劑常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，溴己新。（二）支氣管

21、舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。體位引流是根據病變的部位予取不同的體位，原則上應使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流23次，每次1530分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿意，可經纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用3050m1生理鹽水沖洗23次，吸凈后再行注藥。三、 控制感染：主要治療措施。選擇抗生素應以痰培養(yǎng)結果作參考。初期常用經驗性抗菌治療。支氣管擴張癥感染病原菌種類較多，易出現混合性感染。感染就常涉及球菌桿菌及厭氧菌。銅綠假單胞菌亦成

22、為重要病原體之一，-內酰胺類抗生素常為首選抗生素。四、 手術治療：如反復呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復大咯血，經藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術切除。五、 大咯血的處理（一） 對癥處理應鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。（二） 止血藥：氨甲環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素：6U+2030ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后12204U+5葡萄糖液500ml靜脈點滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠第六章 慢性肺源性心臟病【臨床表現】（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等疾病的病史。（二）肺、心功能代償期主要是原發(fā)病（如慢支，慢阻肺）的癥狀及體征。具有肺

23、動脈高壓和域右心肥大體征。（三）肺/心功能失代償期具有以上表現?？捎邢潞粑栏腥?，型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。（四）還可見各種水電解質酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝腎損害。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴重并發(fā)癥?！倔w格檢查】（二）肺、心功能代償期：可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫的體征。三尖瓣區(qū)可出現收縮期雜音或心尖搏動向劍突下移位。頸靜脈充盈。（三）肺/心功能失代償期：球結膜充血、水腫，嚴重時可有視網膜充血水腫、視網膜血管擴張、視神經水腫等顱內壓升高的表現。腱反射減弱或消失。錐體束征陽性。高碳酸血癥可表現為周圍血管擴張，皮膚潮紅，多汗。【輔助檢查】（一） X

24、線診斷標準1右肺下動脈干擴張：右肺下動脈干橫徑15mm；右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值107；經動態(tài)觀察右肺下動脈干橫徑增寬2mm以上。2肺動脈段突出度3mm。3中心肺動脈擴張與外周分支纖細形成鮮明對比。4右前斜位肺動脈圓錐顯著凸出，或錐高7mm。5右心室增大（結合不同體位判斷）。（二） 心電圖診斷標準1 主要條件：額面平均電軸90。V1導聯RS1，重度順鐘向轉位（V5RS1）。aVR導聯 RS或RQ1。V1一V4呈Qs，Qr，qr，（除外心梗）。RV1SV5105mv。肺性P波：a.P電壓0.22mV；b.或P波高尖，電壓0.2mV且P電軸80”；c，或肢體導聯低電壓時P12R?？捎兄珜摰?/p>

25、電壓。右束支傳導阻滯（完全性或不完全性）（三） 超聲心動圖診斷標準1 右室流出道內徑30mm。2 右室內徑20mm。3 右室前壁厚度5mm或前壁搏動幅度增強。4 左/右心室內徑比值2。5 右肺動脈內徑18mm，或肺動脈干20mm。6 右室流出道/左房內徑比值14。7 肺動脈瓣前葉曲線出現肺動脈高壓征象者：a波低平或2mm?；虺霈F收縮中期關閉征。【診斷要點】1. 有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫、肺結核、支氣管擴張和胸廓疾病史等病史。2. 咳嗽、咳痰、進行性氣促的臨床癥狀。3. 有肺氣腫和/肺動脈高壓的體征。4. 輔助檢查：X胸片、心電圖檢查有一項符合診斷標準。有條件可作超聲心電圖以增加診斷可靠性。

26、5. 急性加重期可有發(fā)熱、白胞和/中性粒細胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價值的病原。具有以上1-3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟基本即可作出診斷?！局委熢瓌t】糾正缺氧和二氧化碳儲留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，預防并發(fā)癥，改善生活質量。一、 急性加重期的治療（一） 合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的前提。（二） 暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的關鍵。（三） 持續(xù)低流量吸氧，鼻導管法12Lmin。（四） 舒張氣管：支氣管擴張劑，短期應用糖皮質激素。 2（五） 糾正心力衰竭。（六） 積極防治水電解質酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上

27、消化道出血、肝腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。（七） 補充足夠的熱量。二. 緩解期的治療:1.教育和管理。2.戒煙或避免被動吸煙。3.家庭氧療。4.支氣管擴張劑的應用。5.祛痰藥。6.抗氧化劑。7.營養(yǎng)支持。8.疫苗。9.免疫調節(jié)劑可選擇試用。10.中藥扶正或辨證施治。第七章 呼吸衰竭【臨床表現】（一）原發(fā)疾病的表現。（二）缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現：呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結膜水腫。精神神經癥狀：可出現精神錯亂、狂躁、昏迷、

28、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現象，可出現晝夜顛倒現象等。亦可出現腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)損害表現為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留出現皮膚溫暖、顏面紅潤和搏動性頭痛。引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺心?。乐厝毖鹾退嶂卸緯鹦募p害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（PH6.8）。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。【診斷依據】（一） 根據患者呼吸系統(tǒng)疾

29、病或其他導致呼吸功能障礙的病史及誘因。（二） 有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現。（三） 動脈血氣分析能確定呼吸衰竭的性質及程度。動脈血氣分析PaO28kPa，可伴或不伴PaCO2667kPa（海平面呼吸空氣時）。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內分流等情況方能診斷。分型型：缺氧而無CO2潴留留（PaO28kPa，PaCO2降低或正常）。型：缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO28kPa，PaCO2667kPa） ?！局委煛恳?、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。（三）糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。（四）保護器官功能，防治合并癥。（五）糾正水電解質酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。(六）防治感染

30、。(七）呼吸衰竭病因和誘因的處理。(八）并發(fā)癥的防治。（九）營養(yǎng)支持。二、處理（一）保持通暢的氣道1清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經鼻孔或經口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3支氣管舒張劑：霧化吸人2受體激動劑（如0102沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0010015溴化異丙托品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴重排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5建立人工氣道：如經上述處理無效，病情危重者，應予氣管插管或切開。（二）氧療1型呼衰的氧療：應給予低濃度持續(xù)給氧。通常宜調節(jié)吸入氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SaO2在90

31、左右。2型呼衰的氧療：應給予高濃度吸氧（35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90以上。（三）增加通氣量。減少CO2潴留。1呼吸興奮劑：應該在改善氣道通暢性的前提下應用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2機械通氣：機械通氣是搶救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩無創(chuàng)人工通氣。嚴重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進行人工通氣。（四）防治感染：肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺部感染，應按重癥肺炎處理。 （五）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂。（六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時期和嚴重急性呼衰均常合并多器官功能

32、不全表現如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應積極防治。 第八章 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征 【臨床表現】除有原發(fā)疾病相應的癥狀及體征外尚有以下臨床表現。 （一）具有ARDS的高危因素。 （二）進行性呼吸頻數和或呼吸窘迫。 （三）咳嗽咳痰，可有小量咯血。 （四）煩躁、神志恍惚或淡漠?！倔w格檢查】（一）發(fā)紺。（二）肺濕羅音，或實變體征。出現呼吸困難，吸氣時肋間及鎖骨上窩下陷。（三）心率常超過100次/分。【輔助檢查】X線表現為雙側肺部出現斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實變?？梢娭夤艹錃庀??！驹\斷標準】 （一）具有發(fā)病的高危因素。 （二）急性起病，呼吸頻數和呼吸窘迫（三）難以糾正的低

33、氧血癥；PaO2/FiO2200300mmHg則稱為急性肺損傷（ALI）。ARDS:PaO2/FiO2200mmHg（267kPa，不論PEFP高低）。 （四）正位胸片可顯示雙肺浸潤影。 （五）臨床排除左心衰或肺毛細血管楔壓（PCWP）18mmHg（24kPa）。 凡符合以上五項可診斷ARDS?！局委煛?一、治療原發(fā)病。 二、氧療與機械通氣 （一）氧療要保證機體的氧供應， 維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90，在患者開始恢復時，在保證氧合的情況下，吸人氧濃度盡快降至0.6以下。 （二）機械通氣為保證患者的氧合功能，吸入氧濃度大于05時，機械通氣往往不可避免。在ARDS

34、中機械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標準。 1無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）， CPAP盡可能小于20cmH20，BiPAP設置建議IPAP1030cmH2O、EPAP410cmH20。 2傳統(tǒng)人工通氣：采用經口，經鼻插管或氣管切開的途徑進行人工通氣?？筛鶕闆r采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣末正壓. 三、重癥監(jiān)護和護理 包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術。 四、綜合的治療 （一）嚴格控制液體量平衡：控制輸入液體的量，降低肺毛細血管壓，根據尿量及患者情況酌情補充液體。 （二）糖皮質激素：危及生命時可短期應用1-2天立即停藥。（三）其他綜合的治療

35、包括營養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。 第九章 肺 炎第一節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎 【臨床表現】 1.大多數起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎疾病的肺炎起病隱匿、表現不典型。 2咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。 3全身癥狀：絕大多數有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，隨年齡增長而減少。部分患者高熱。乏力很常見。頭痛、肌肉酸痛，出汗或有惡心，嘔吐，厭食，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等。 【體格檢查】1急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫紺和心動過速。重癥可出現感染性休克。 2早期胸部無異常體征或僅濕羅音，隨

36、疾病發(fā)展出現患側呼吸運動減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。如累及胸膜可聞及胸膜摩擦音。并發(fā)中毒性心肌病可心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎可有相對緩脈。【輔助檢查】 （一）血白細胞總數和中性粒細胞多升高。 （二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。 （三）胸部X線檢查：多表現為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀陰影。充分實變時可見支氣管充氣征。不同病原體所致肺炎X線可以有不同表現?！驹\斷標準】 （一）新近出現的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎上癥狀加重，出現膿性痰。 （二）發(fā)熱大于等于38。 （三）體檢發(fā)現肺實變體征

37、或出現濕性羅音。 （四）WBC100xl09/L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移。 （五）胸片新出現或進展性肺部浸潤性病變。 以上1、2、3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎?！局委熢瓌t】 一、及時經驗性抗菌治療 先經驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，23大后視病情，必要時改換抗 生素，并依病原菌選藥。二、 重視病情評估和病原學檢查三、 初始治療要求覆蓋CAP最常見病原體。四、 輕中度CAP提倡門診治療。五、 抗菌治療療程視病原體決定。六、 支持治療。 第二節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎【臨床表現】（一）急性起病為主，久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機，糖尿病患者、接受免

38、疫治療、器官移植后、肺部有基礎疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。（二）肺炎的表現不典型，咳嗽咳痰為基本癥狀。（三）全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱最常見。重癥患者可并發(fā)ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。 【輔助檢查】（一）胸部X線：除病毒性（常無實質性陰影外）有炎性浸潤陰影。（二）痰、胸水、血液檢查痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞10個/低倍視野，白細胞25個/低倍視野或兩者比例1：25為合格痰標本，痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度10Cml（特殊菌除外）。胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。（三）白細胞總數不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性?！驹\斷要點】（一）新出現或進展性肺部浸潤性病變。（二

39、）發(fā)熱大于等于38。（三）近期出現的咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現農田，伴或不伴胸痛。（四）體檢發(fā)現肺實變體征或出現濕性羅音。（五）WBC100xl09/L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移。診斷標準：1+2-5中任何1條。【治療原則】（一） 及時開始經驗性抗菌治療。 （二） 區(qū)別早發(fā)與晚發(fā)及有無MDR危險因素正確選擇抗菌藥物。 （三） 盡早將經驗性治療轉為針對性治療。 （四） 結合臨床正確評價呼吸道標本所分離病原體的臨床意義。 （五） 必須考慮患者免疫狀態(tài)。 （六） 按照抗菌藥物的藥動學/藥效學原則選擇藥物及給藥方案。（七） 按照感染病原菌和治療反應確定抗菌藥物治療的合理療程。第

40、十章 肺膿腫【臨床表現】 （一）起病急驟，畏寒，發(fā)熱，體溫可達3940。 （二）咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰，初咳痰不多，710天后咳嗽加劇，咳出大量膿臭痰，此時體溫旋即下降。 （三）血源性肺膿腫多先有原發(fā)灶引起的畏寒，發(fā)熱，經數天至兩周才出現肺部癥狀。 （四）慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽，咳膿痰，反復咯血，常有貧血、消瘦。 【體格檢查】病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征病變較大時，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音，可有杵狀指（趾）。 【輔助檢查】 （一）血常規(guī)白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加，可達2030x109L，中性粒細胞在80%90以上。 （二）胸部X線平片顯示含氣液平的空

41、洞為其特征，血源性肺膿腫在兩側肺外周多發(fā)性散在小片狀炎癥陰影或邊緣整齊的球形病灶，其中可見膿腔及液平。（三）胸部CT掃描可見類圓形的厚壁空洞，空洞內有液平出現，空洞內壁不規(guī)則，周圍有模糊炎性影。 （四）病原學檢查：包括痰培養(yǎng)、涂片、血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查等?！驹\斷要點】有吸入史及口腔疾病，根據臨床表現如急性或亞急性起病，畏寒發(fā)熱，咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰，血白細胞升高，胸部影像學肺膿腫改變，可建立臨床診斷?！局委熢瓌t】一、對于上呼吸道、口腔感染灶積極治療。二、抗生素治療 在細菌培養(yǎng)結果明確之前，使用的抗生素須兼顧需氧及厭氧菌，明確致病菌后根據藥敏進行調整，抗生素療程一般為812周左右。三、痰液

42、引流 一般采用體位引流，輔以祛痰藥。四、支持療法，加強營養(yǎng)，糾正貧血。五、手術治療 慢性肺膿腫經內科治療3個月，膿腔仍不縮小，可行手術治療。第十一章 肺結核【臨床表現】（一）癥狀 1全身癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、食欲不振、體重下降。女性患者可有月經失調或閉經；病灶急劇播散時可出現高熱。2呼吸道癥狀：咳嗽：多為干咳或少量粘液痰，病變范圍大或支氣管內膜結核時咳嗽較劇，合并感染時咳膿痰?？┭?約1/3的病人有不同程度的咯血。胸痛：性質不定，固定性針刺樣痛，隨呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。氣促：多見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚、大量胸腔積液及并發(fā)氣胸時。3.結核超敏感癥候群：包括結核風濕性關節(jié)炎、結

43、節(jié)性紅斑、結核皰疹性結膜角膜炎， 【體格檢查】 取決于病變性質、部位、范圍和程度。干酪性肺炎時病變部位叩診濁音，可聞及濕羅音或支氣管呼吸音。浸潤型肺結核好發(fā)于上葉尖后段，可于肩胛間區(qū)聞及濕羅音。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，可出現胸廓塌陷。氣管和縱隔移位和呼吸音減弱。 【輔助檢查】 （一）X線檢查原發(fā)型肺結核的典型表現為肺內原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結組成的啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結核在X線胸片上表現為均勻分布于兩肺野，密度和大小相近的粟粒狀陰影。亞急性和慢性血行播散型肺結核的結節(jié)大小和密度不一分布不均，可有融合，病變以中上肺野為主，繼發(fā)型肺結核的X線征象是好發(fā)于上葉尖后段和

44、下葉背段。肺結核空洞的洞壁一般比較光滑，液平少見或僅有沒液平。病程較長者纖維組織增生明顯，纖維收縮可致肺體積縮小、胸廓塌陷、氣管和縱隔向患側移位、肺門抬高、下野肺紋理呈垂柳狀等。 （二）CT有助于發(fā)現隱蔽區(qū)病灶和孤立性結節(jié)的鑒別診斷。（三）痰結核菌檢查是確診肺結核最特異性的方法。 （四）結核菌素試驗：將PPD5IU（01ml）注入左前臂內側上中三分之一交界處皮內，使局部形成皮丘。4872h觀察局部硬結直徑：5mm陰性，59mm弱陽性，1019mm陽性，20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應。 （五）纖維支氣管鏡檢查：臨床和X線表現不典型而痰菌未能證實者均需行纖支鏡檢查，特別是需要與肺

45、癌鑒別者。 【診斷要點】 肺結核的診斷應包括幾個部分，即臨床類型，病變部位、痰菌檢查，活動性及轉歸。 臨床類型分為5型，分別為：型原發(fā)性肺結核；型血行播散型肺結核；型繼發(fā)型肺結核；型結核性胸膜炎；V型肺外結核。 按肺結核病變的活動程度可將其分為三期： （一）進展期應具備下述一項：新發(fā)現的活動性病變；病變較前惡化、增多，新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性。 （二）好轉期具有以下一項為好轉：病變較前吸收；空洞閉合或縮?。惶稻D陰。（三）穩(wěn)定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上，如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。【治療】 一、化學藥物治療原則：早期、聯合、規(guī)律

46、、全程、適量?；煼桨敢话惆◤娀?，一般23個月用較強的聯合用藥和鞏固期，較長時間（4-7個月）的維持用藥可減少復發(fā)。 二常用化療藥物 1異煙肼（Isoniazid，H）：成人300mgd或48mg（kg.d）頓服。對結核性腦膜炎和血行播散型肺結核，可加倍使用，偶見周圍神經炎、中樞神經抑制或興奮。肝臟損害等副作用。 2利福平（Rifanpin，R）：成人劑量450600mg/d空腹服用，副反應有消化道不適、肝功能損害，皮疹等，利福類衍生物如利福噴?。≧ifanpentine），在人體內半衰期長，可每周服兩次藥，療效與每日服用利福平相仿。 3鏈霉素（Strept0mycin，引：成人劑量075

47、1gd肌肉注射。毒副作用主要有過敏反應，第八對腦神經損害，腎臟損害。 4吡嗪酰胺（Prazinamide，Z）：成人劑量1.52g/d，分23次口服，副反應有肝臟損害，胃腸反應。高尿酸血癥等。 5乙胺丁醇（Ethambutol，E）：劑量1525mg（kg.d）頓服。劑量大時可致球后視神經炎，視力減退、視野縮小、色盲等。 6對氨基水楊酸鈉（Sodium Para一aminosalicylate，P）：成人劑量812g/d，分23次口服，副反應主要是胃腸道反應。 近年新的抗結核藥物有睦諾酮類抗菌藥以及固定劑量復合劑如力排肺疾、立克肺疾、結核清等。 （三）化療方案 1初治病例常用方案：2HRZS（

48、E）4HR。2HRZS（E）4H2R2。2H2R2Z2S2（E）/4H2R2。2HSE（P）/10HE（P）。 粟粒型肺結核、干酪性肺炎和肺部有明顯空洞者化療方案應偏強，療程偏長。初治涂陰，病變較輕的患者可采用較弱，較短的化療方案。 2復治病例：復治病人多已用過多種抗結核藥物，只能根據過去詳細用藥情況，選擇過去從未用過或很少用過的，或曾規(guī)則聯合使用過的藥物（可能結核菌仍對之敏感），聯用兩種或兩種以上的敏感藥物進行治療。也可參考結核菌培養(yǎng)藥敏試驗結果選擇藥物。復治療程一般較長。 二、手術治療 （一）手術指征 1化療尤其是經過規(guī)則的強有力化療藥物治療912個月，痰菌仍陽性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻

49、塞性空洞。 2一側毀損肺，支氣管結核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥。 3結核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。 4不能控制的大咯血。 5疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。 三、癥狀治療 在急性粟粒性肺結核和漿膜滲出性結核伴有高熱等嚴重毒性癥狀時，糖皮質激素有助于改善癥狀，亦可促進滲液吸收，減少粘連。但必須在有充分有效抗結核藥物保護下早期應用，療程l月左右即應逐步撤停。第十二章 特發(fā)性間質性肺炎第一節(jié) 特發(fā)性肺纖維化【臨床表現】典型癥狀包括漸進性呼吸困難，干咳，有些患者可出現胸痛、喘鳴、咯血和發(fā)熱，全身癥狀如疲倦、關節(jié)痛及體重下降等。【體格檢查】呼吸頻率增快，雙下肺吸氣捻發(fā)音（Velcro）或濕羅音，杵狀指（趾）。

50、晚期出現發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全?！据o助檢查】（一）X線表現：雙肺彌漫分別相對對稱，多位于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)的網狀或網狀結節(jié)影，多伴肺容積縮小。病情進展咳出現蜂窩肺。（二）肺功能改變限制性通氣功能障礙，肺活量及肺總量降低，殘氣量降低，一秒率（FEV1FVC）出現高值，多數患者有明顯的彌散功能下降。 （三）動脈血氣分析可表現為呼吸性堿中毒，低氧血癥，肺泡動脈氧分壓差增大，多在運動中明顯?！驹\斷標準】在尚未做外科肺活檢時，IPF仍不能確定情況下，如符合下列全部主要診斷標準，以及4項次要標準中的3項，可臨床診斷IPF。（一）主要診斷標準： 1除外已知的間質性肺?。↖LD）

51、的病因，如某些藥物的毒性作用，職業(yè)環(huán)境和結締組織疾病所致的ILD。 2異常的肺功能改變，限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙。 3胸部 HRCT雙側肺底部網狀陰影，晚期出現蜂窩肺，少伴有磨玻璃影。 4經支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗（BAL）無其他疾病的證據。 （二）次要診斷標準： 1年齡大于50歲。 2起病隱匿或無法解釋的進行性呼吸困難。 3疾病持續(xù)時間大于3個月。4.雙側肺底可聞及吸氣相爆裂音（Velcro音）?！局委熢瓌t】目前對IPF的藥物治療尚無確實有效的方法。治療策略應以排除和抑制炎癥成分為目的，但目前尚無任何一個治療方案能改變或逆轉IPF的炎癥過程，更不能逆轉纖維化性病變。一、

52、藥物治療（一）推薦的治療方案為：糖皮質激素聯合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，具體方法如下：糖皮質激素強的松每日05mg/Kg，連續(xù)4周；以后每日025mgkg，連續(xù)8周；減量0.125mg/Kg每天一次或025mg/Kg隔日一次口服維持。硫唑嘌呤每日23mg/Kg口服，最大劑量可用至150mgd，一般可從2550mg/d開始，然后每714天增加50mg，直至最大劑量。環(huán)磷酰胺按每日2mg/Kg給藥，最大劑量可用150mgd。一般可從2550mg/d開始，然后每714天增加25mg，直至最大劑量。（二）療程與療效判定1、治療3個月以上才能客觀地認定治療反應，如患者耐受好，在沒有并發(fā)癥和副作用的情況下，上述聯合治療應至少6個