已審檢驗制度

1、檢驗科工作制度1 、加強(qiáng)醫(yī)德教育、堅持以患者為中心，提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。密切與臨床科室的聯(lián)系，參與臨床醫(yī)療工作。2 、實驗室內(nèi)應(yīng)保持整潔、安靜。工作前、后均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。3 、檢驗單由具有處方權(quán)的醫(yī)師逐項填寫，規(guī)范完全，臨床診斷和檢驗?zāi)康膽?yīng)明確，全名簽字。要向患者或家屬詳細(xì)交待標(biāo)本采集和送檢等注意事項。接收標(biāo)本時，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格。對不符合檢驗要求的標(biāo)本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。4、建立標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存和工作流程。檢驗科應(yīng)明確出報告時間并在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報告。檢驗人員需經(jīng)再審核后方能簽發(fā)報告。 5、登記或核對患

2、者的基本信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發(fā)出檢驗報告。檢驗結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗，并與臨床科室聯(lián)系。建立檢驗“危急值”處理程序。對于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時報告臨床醫(yī)護(hù)人員。6、遵照臨床檢驗操作規(guī)程，選擇檢驗方法，制定操作手冊。定期檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度，精密度，定期進(jìn)行校正。定期修訂操作手冊，以推動檢驗技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。7、使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項目進(jìn)行校準(zhǔn)； 8、 加強(qiáng)質(zhì)量管理，全面做好質(zhì)量保證工作，并制訂質(zhì)量工作手冊。健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，完善實驗室質(zhì)量保證體系，開

3、展室內(nèi)質(zhì)量控制。9、 健全登記制度，對各項工作的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計，要填寫完整、準(zhǔn)確，妥善保管，歸檔存放2年。10、應(yīng)制定檢驗后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。11、加強(qiáng)實驗室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。 12、應(yīng)征求臨床科室對檢驗服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務(wù)。 檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度1 必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，全

4、面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。2 建立和健全科室技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施，實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。3 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做好操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有終結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。4 加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立儀器檔案。儀器維修后須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本。5 嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。6 積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。急診檢驗管理規(guī)定1 急診檢驗的要求1.1 檢驗人員接到急診樣本后，應(yīng)及時進(jìn)行檢驗，準(zhǔn)確地報告檢驗結(jié)果。1.2 急診檢驗由各科臨床醫(yī)

5、師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗電子申請單，申請單上需注明“急”。1.3 若需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。各種穿刺液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由家屬連同檢驗單一起送至檢驗科。1.4檢驗人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗。1.5 急診檢驗完成并審核結(jié)果后，檢驗人員應(yīng)立即將檢驗結(jié)果報告送檢醫(yī)師。2 急診檢驗的范圍-急診患者、門診危重患者、急診室觀察室患者或病情突然變化者、住院重癥患者或病情突變者。3 急診檢驗項目3.1 血液常規(guī)檢驗：白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)。3.2 尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白、尿沉渣鏡檢、尿糖、尿

6、酮體、尿隱血、尿膽原試驗等以及臨床特需的檢驗項目。3.3 大便常規(guī)檢驗：理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、隱血試驗等以及臨床特需的檢驗項目。3.4 各種穿刺液常規(guī)檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性及定量。3.5 生化檢驗：K、Na、CL、Ca、GLU、Cr、BUN、AST、ALT、等檢驗項目。 實驗室生物安全管理規(guī)定1 實驗室門宜帶鎖、可自動關(guān)閉。2 實驗室設(shè)置洗手池，宜設(shè)置在靠近出口處。3 實驗室圍護(hù)結(jié)構(gòu)內(nèi)表面應(yīng)易于清潔，不適宜用地毯。地面應(yīng)防滑、無縫隙。4 實驗臺表面應(yīng)能防水，耐酸堿、耐有機(jī)溶劑、耐熱，耐用于消毒。5 實驗臺應(yīng)牢固。實驗臺和設(shè)備之間應(yīng)保持一定間隙，以易于清潔。6 應(yīng)設(shè)置高壓滅菌

7、鍋、化學(xué)消毒裝置等對廢棄物進(jìn)行處理。7 應(yīng)有專門放置生物廢棄物的容器。10 實驗室應(yīng)有可開啟的窗戶，應(yīng)設(shè)置紗窗。實驗室安全制度1 實驗室人口須貼上生物危險標(biāo)志。2 禁止非工作人員進(jìn)人實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。3 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。4 接觸微生物或含有微生物的物品后，脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。5 以移液器吸取液體，禁止口吸。6 使用尖銳器具時注意安全操作規(guī)程。7 按照實驗室安全規(guī)程操作。8 每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。9 所有廢棄物在運出實驗室之前必須進(jìn)行滅活，如高壓滅活。需運出實驗室滅活的物品必須放在

8、專用密閉防漏的容器內(nèi)儲存、運輸及消毒滅菌。10 實驗設(shè)備在運出修理或維護(hù)前必須進(jìn)行消毒。實驗室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定1 本實驗室上崗人員上崗前必需學(xué)習(xí)內(nèi)務(wù)管理規(guī)定。2 禁止非工作人員進(jìn)入實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。3 在實驗室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非實驗室區(qū)域時，工作服必需留在實驗室，放在指定區(qū)域。4 可能接觸潛在傳染源、被污染的實驗臺表面或設(shè)備時，需戴手套。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實驗室外。脫掉手套和離開實驗室前要洗手。5 實驗室內(nèi)的儀器設(shè)備、家具等布局合理，便于操作；材料、資料等物品擺放整齊，利于使用。保證走廊和過道通暢。6 保持實

9、驗室清潔衛(wèi)生。7 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。8 與本實驗室無關(guān)的物品不得進(jìn)入實驗室。9 工作期間不得閑聊、看報、閱讀無關(guān)書籍及從事與工作無關(guān)的活動；不得無故離崗。10 每天下班前對水、電、燃?xì)忾y門、門窗等進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)無隱患后方可離去。實驗室廢物處置管理規(guī)定1 醫(yī)院垃圾分類：1.1 生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。1.2 醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：1.2.1感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、

10、紗布；隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾；病原體的標(biāo)本；各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本；廢棄的血液、血清；使用后的一次性醫(yī)療用品與器械。1.2.3損傷性廢物：醫(yī)用針頭；各類醫(yī)用銳器；載玻片、玻璃試管、安瓶等。1.2.5 化學(xué)性廢物：實驗室廢棄的化學(xué)試劑2 檢驗科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，確保由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員使用適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備和設(shè)備處理危險廢棄物，專人收集并登記，專人按照規(guī)定時間和路線運送至醫(yī)療廢物儲存處貯存，并按規(guī)定統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物處理中心處置。3 實驗室廢棄物應(yīng)置于適當(dāng)?shù)拿芊馇曳缆┤萜髦邪踩\出實驗室。4 所有生物性材料應(yīng)棄置于專門設(shè)計的、專用的和有標(biāo)記的用于處置危險廢棄

11、物的容器內(nèi)，生物廢棄物容器的充滿量不能超過其設(shè)計容量。5 利器（包括針頭、小刀、金屬和玻璃等）應(yīng)直接棄置于耐扎容器內(nèi)。6 有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗科常用消毒濃度為1500mg/L,應(yīng)用3片配置1L。7 本科室醫(yī)療廢物中按感染性廢物收集處理。8 廢棄標(biāo)本如尿、關(guān)節(jié)腔液等每100mL加漂白粉5g，攪勻后作用2h-4h倒入廁所或糞池內(nèi)：血、大便固形標(biāo)本，2倍量漂白粉溶液，拌勻后作用2h-4h；若為肝炎或結(jié)核病者則作用時間應(yīng)延長至6h后倒入廁所或化糞池。9 重復(fù)使用的試管、玻片等物，浸泡于消毒液中2小時以上，再清洗烘干。差錯事故登記報告制度（一）檢驗人員要以對患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀

12、念，嚴(yán)格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。實驗室要建立差錯事故醫(yī)療糾紛登記報告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時登記報告，及時處理。（二）事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗失誤，導(dǎo)致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會鑒定、認(rèn)定的事件。（三）差錯：由于責(zé)任性不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)檢驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。一般差錯：不遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時破損，或工作中不慎打破、損壞標(biāo)本，影響檢驗者。漏做、錯做一般標(biāo)本的檢驗項目，編錯試管號碼，標(biāo)錯標(biāo)本聯(lián)號，采錯患者標(biāo)本，寫錯檢驗結(jié)果并已發(fā)出報告者。計算錯誤，

13、寫錯報告難以挽回者。使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。其他不屬于嚴(yán)重差錯和事故的差錯者。嚴(yán)重差錯：因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本。重要標(biāo)本漏查或做錯項目，且標(biāo)本已處理，需再次采取標(biāo)本檢驗者。（四）登記報告。1、凡發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向質(zhì)量組長報告，盡快進(jìn)行補(bǔ)救并填寫差錯事故記錄本，嚴(yán)重者及時報告院領(lǐng)導(dǎo)。2、一般差錯，應(yīng)填寫差錯登記本，并注明差錯性質(zhì)及補(bǔ)救辦法。3、質(zhì)量組長將當(dāng)月發(fā)生差錯情況填表報給檢驗科。無論發(fā)生一般差錯、嚴(yán)重差錯或檢驗事故均應(yīng)由實驗室及時登記，查明情況，保留樣本，主動向質(zhì)量組長報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到

14、最小程度。（五）凡出現(xiàn)醫(yī)療差錯或嚴(yán)重工作差錯，醫(yī)院質(zhì)量小組召開專門會議，認(rèn)真討論，吸取教訓(xùn)，提高認(rèn)識，杜絕類似事件發(fā)生。（六）要經(jīng)常學(xué)習(xí)安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院質(zhì)量小組報告差錯事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的更應(yīng)及時報告，并按醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（七）預(yù)防措施：1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，明確檢驗?zāi)康?，端正工作態(tài)度，提高整體業(yè)務(wù)水平。2、嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書完成，發(fā)現(xiàn)差錯及時上報，及時處理，把不良影響減少到最低程度。3、把儀器保管好并實行定期保養(yǎng)，使儀器在最佳狀態(tài)下進(jìn)行檢驗工作。4、每天由各實驗室審核人員檢查檢驗報告單，保證檢驗質(zhì)量。5、定期檢查，校正儀

15、器，不使用過期、霉變試劑，并在“審核者”欄簽名，保證檢驗質(zhì)量。6、堅持做室內(nèi)質(zhì)控，作好原始記錄、質(zhì)控圖、失控報告及評價。7、嚴(yán)格執(zhí)行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認(rèn)真登記退回病房，重新留取。檢驗科試劑管理制度1 檢驗科所用試劑均執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一采購的原則。要求試劑質(zhì)量要合格，有三證；要根據(jù)實際需要，以保證檢驗質(zhì)量和節(jié)約開支為原則，有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應(yīng)經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部門審批。2 檢驗人員負(fù)責(zé)試劑管理，做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作，做到賬冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補(bǔ)購。3 試

16、劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時要有驗收人簽名。4 要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變質(zhì)、過期和浪費。如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理。要做好記錄。5 所用試劑按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度。6 確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配制量及配制人。 7超過有效期的、空白吸光度超出范圍的試劑，堅決停用，作報廢處理。醫(yī)院檢驗科感染管理制度1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進(jìn)行無害化處理。3

17、、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一帶；微量采血應(yīng)作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（消毒劑浸泡或滅菌）。6、檢驗報告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。7、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。 8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時應(yīng)避免污染；遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報告。 標(biāo)本管理制度1

18、檢驗人員應(yīng)嚴(yán)格對檢驗標(biāo)本正確采集、運送、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失。2 檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。 血液標(biāo)本由檢驗人員抽取。 關(guān)節(jié)液標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。 尿液、糞便等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗人員指導(dǎo)、并交待注意事項后，病人自行留取。3 接受標(biāo)本必須嚴(yán)格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗?zāi)康牡鹊膶徍?，所送?biāo)本必須與檢驗項目相符。不符合要求的應(yīng)退回重送。在核對檢驗標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確、完整、規(guī)范

19、，如有不符合要求者，應(yīng)予退回；要求在糾正以后，再予接受。 所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收(退回)原因、拒收時間、經(jīng)手人等。 4 急診檢驗標(biāo)本要及時采集、核對、檢驗、報告。5 檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時間。尤其是血液標(biāo)本，檢驗后應(yīng)保存至少一周，以備查對。6保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢測結(jié)果重新復(fù)查。保存到期的標(biāo)本集中放置丟棄在黃色膠袋中，密封后由專人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點統(tǒng)一處理。檢驗醫(yī)學(xué)危急值報告制度1 為了增強(qiáng)實驗室檢驗工作者服務(wù)臨床的意識與溝通，使得臨床醫(yī)生能及時、準(zhǔn)確地得到危及患者生命的檢驗結(jié)果信

20、息，檢驗實驗室應(yīng)根據(jù)我院就醫(yī)患者情況,制訂本“檢驗醫(yī)學(xué)危急值”報告制度?！拔＜敝怠笔侵府?dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。有醫(yī)學(xué)決定水平的檢驗數(shù)據(jù)定義為檢驗危機(jī)值及重要結(jié)果。2 危急值”項目可根據(jù)本院實際情況認(rèn)定，重點是急診等危急重癥患者。 檢驗危急值的設(shè)立： K2.50mmol/L6.20mmol/L； Na120mmol/L160mmol/L； Cl80mmol/L125mmol/L； Ca1.50mmol/L3.50mmol/L； Glu

21、2.20mmol/L33.3mmol/L； CK隨做隨報 ；HGB50g/L200g/L ；WBC1.0109/L40.0109/L； PLT30109/L.。3 臨床檢驗中危急值的處理3.1 當(dāng)檢驗結(jié)果達(dá)到危機(jī)值水平時，在確認(rèn)儀器設(shè)備、檢測試劑、檢驗程序正常和正確的情況下，應(yīng)對檢測流程再次審核查對，遇到可能存在影響結(jié)果的因素須分析除去影響因素后再次進(jìn)行檢驗復(fù)核。立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即通知臨床，復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果不一致應(yīng)再次分析處理，以分析報告保證檢驗結(jié)果的可靠性。并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)

22、果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目。檢驗人員熟練掌握檢驗中的危機(jī)值水平，并在實際操作中進(jìn)行監(jiān)控。檔案管理制度1 檔案管理范圍：包括科室人員檢驗操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記等、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、管理制度等。2 檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密，不得用圓珠筆書寫，不得用熱敏紙打印，不得任意抽樣或丟失 , 不得向無關(guān)人員泄露。3 檔案資料應(yīng)登記、分類、編號 , 并有專人保管。4 歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記及操作規(guī)程應(yīng)至少應(yīng)保存兩年。銷毀前必須經(jīng)醫(yī)院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)審批。5 檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。6 外來人員查閱檔案資料，均應(yīng)經(jīng)醫(yī)院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)同意。7 上述檔案亦可存入計算機(jī)

23、，并按上述管理辦法進(jìn)行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開。可用加密措施保護(hù)檔案的安全。查對制度1 核實檢驗申請單時，要查填寫是否規(guī)范、完全，查臨床診斷、檢驗標(biāo)本和檢驗?zāi)康牡奶顚懯欠袂宄?，查交費手續(xù)。2 采取標(biāo)本時，要查對科別、姓名、床號、性別和檢驗?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時，要查對科別、姓名、床號、性別和標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量。4 檢驗時查對檢驗標(biāo)本、檢驗項目、試劑和應(yīng)插入的質(zhì)控物。5 檢驗后查對檢驗項目與檢驗結(jié)果是否一致，對不合理的異常結(jié)果要查找原因。6 報告時查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果等是否有遺漏。不合格標(biāo)本拒檢制度病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制

24、訂不合格標(biāo)本的拒檢制度?！痉暇軝z的病人不合格標(biāo)本的范圍】1 未正確使用抗凝劑的標(biāo)本。2 嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血并嚴(yán)重影響檢測結(jié)果的血標(biāo)本。3 血量不足于檢驗需要量的標(biāo)本。4 需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本。5 需要特殊處理而沒有做到的血標(biāo)本。6 需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。7 經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、及檢驗號聯(lián)等不相符者。10 采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果者?！竟駲z程序】1 對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本處置記錄本上。2 填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請單送達(dá)病房。檢驗結(jié)果管理制度1、有檢驗結(jié)果必須登記記錄，電腦報告單直接保存在電腦上，手工報告單登記在檢驗

25、結(jié)果登記本上。2、內(nèi)容包括：2.1患者姓名、性別、年齡、送檢科室、床號、送檢者、報告發(fā)布的時間等情況；2.2清楚、準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果。3、檢驗結(jié)果登記本放置于合適的地方；科室人員均有進(jìn)入電腦的密碼， 密碼不得外泄，僅供科室人員查詢用。非本科人員未經(jīng)批準(zhǔn)，不得私自查詢。4、結(jié)果保存有效期為二年，過期的檢驗結(jié)果，由實驗室填報檢驗結(jié)果銷毀申請單，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。5、手工報告單出現(xiàn)筆誤時，重新補(bǔ)填新的正確的報告單，同時報告質(zhì)量主管，由質(zhì)量主管注明補(bǔ)發(fā)原因并簽字，經(jīng)操作者簽字后發(fā)出。7、不得隨意修改檢驗結(jié)果，不得弄虛作假，偽造、杜撰檢驗結(jié)果。8、特殊檢驗結(jié)果要注意保密性，不得隨意泄露病人隱私。檢驗報告

26、發(fā)放制度1 檢驗完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢驗結(jié)果與病人姓名是否一致，無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作2 檢驗報告發(fā)放前必須確認(rèn)當(dāng)天的質(zhì)控標(biāo)本測定值在受控范圍內(nèi)。檢驗報告應(yīng)在最短的時間內(nèi)提供給臨床醫(yī)生或申請者，以便于盡早進(jìn)行診治。檢驗報告應(yīng)盡可能準(zhǔn)確、清晰、明確和客觀。報告單書寫應(yīng)字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認(rèn)。3 報告單在有檢驗人員進(jìn)行審核后方可發(fā)放，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時糾正；檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出；當(dāng)檢驗報告處于重度異常時，實驗室應(yīng)立即通知醫(yī)生或申請者。4 檢驗報告單必須包括檢測實驗室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號、報告時間、測定值和

27、參考值等基本信息。5 檢驗報告單必須在科室規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)放，逾期不能發(fā)出的需向相關(guān)科室匯報并說明原因。6 除急診檢測以外，科室的所有門診檢驗報告單均到化檢室獲取。7 實驗室工作人員應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，對檢驗結(jié)果中一些特定的信息，應(yīng)嚴(yán)格保守秘密。檢驗科急診檢驗項目管理規(guī)定1.急診檢驗的要求檢驗人員接到急診檢驗單后，要迅速及時地采集標(biāo)本，及時進(jìn)行檢驗，準(zhǔn)確地報告檢驗結(jié)果。（1）急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗申請單，申請單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請單和標(biāo)本由家屬或其他人員急送檢驗科，檢驗申請也可用電話等方式告知檢驗科工作人員。（2）需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診

28、檢驗單后，必須盡快將標(biāo)本采集完畢。門診血液標(biāo)本由檢驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。糞便、尿液等由家屬或其他人員連同檢驗單一起送至檢驗科。（3）標(biāo)本管理員或檢驗人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗。（4）急診檢驗完成并審核結(jié)果后，檢驗人員應(yīng)立即將檢驗結(jié)果報告送檢醫(yī)師。2.急診檢驗的范圍（1）急診病人。（2）門診中的急、危、重病人。（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病人中病情突變者。3.急診檢驗項目由檢驗科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。（1）血液常規(guī)檢驗：白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)，血色素測定等。（2）尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮

29、體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗，尿HCG等。（3）大便常規(guī)檢驗：糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。（4）穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性等。（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、糖、肌酐、尿素氮測定，AST測定、LDH測定、CK測定等。（6）免疫學(xué)檢驗：肌鈣蛋白測定。（7）其他臨床特需項目，由臨床科室與檢驗科主任商定，經(jīng)同意后可按急診檢驗項目處理。檢驗科儀器使用、校準(zhǔn)、檢定及維護(hù)保養(yǎng)制度1加強(qiáng)職業(yè)道德、責(zé)任心教育，愛惜科室儀器，延長使用壽命，注重儀器維護(hù)保養(yǎng)，使之處于最佳狀態(tài)，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。2儀器進(jìn)入科室，必須由廠方技術(shù)人員調(diào)試完備，進(jìn)行校準(zhǔn)后，經(jīng)本科室

30、人員核定簽字后方可使用。校準(zhǔn)不能通過者，停止使用。3儀器獲準(zhǔn)使用后，要有唯一標(biāo)識，建簡明操作卡。室內(nèi)環(huán)境條件必須符合儀器的要求。試劑也要與儀器要求一致，必須符合檢驗標(biāo)準(zhǔn)。4上機(jī)人員必須經(jīng)廠方技術(shù)人員培訓(xùn)合格后，才能上機(jī)操作，熟練掌握操作規(guī)程后，再培訓(xùn)本實驗室其他人員，要做到人人都能熟練掌握，5嚴(yán)格遵守儀器操作規(guī)程，不亂拆卸儀器，遇見故障時，應(yīng)及時上報，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位。6對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)人必須具備儀器校準(zhǔn)、質(zhì)量控制等相關(guān)專業(yè)知識和能力，熟悉儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器校準(zhǔn)、質(zhì)量控制等程序。對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄，未經(jīng)許可，其他人不得隨意對儀器進(jìn)入校準(zhǔn)。7校準(zhǔn)物必須是國

31、家正規(guī)廠家生產(chǎn)的，儀器適用的，可溯源的。8需檢定的儀器每年由市技術(shù)監(jiān)督局負(fù)責(zé)檢定，檢定合格后方可使用。9每臺儀器都要建立日常維護(hù)和保養(yǎng)措施。儀器的維護(hù)保養(yǎng)由儀器試劑管理小組指定專人進(jìn)行，指定人必須嚴(yán)格按照儀器的要求進(jìn)行每日、每周、每月、每半年、每年保養(yǎng)。不得偷工減料，不得敷衍了事，并作好記錄。10.操作人員應(yīng)懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進(jìn)行規(guī)范操作。儀器責(zé)任人應(yīng)參與新購置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn)。 11.儀器保養(yǎng)，分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設(shè)備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預(yù)防性保養(yǎng)指定期（1周，1月

32、）做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時亦要定期更換。檢驗科生物安全防范制度1.實驗室：1.1專用實驗室，有明顯充足的操作空間，實驗室應(yīng)劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。1.2實驗室臺面材料應(yīng)耐酸、耐堿，易清潔消毒，不滲漏液體。1.3實驗室有移動的紫外線燈用于空氣消毒。1.4備有消毒品，消毒器材和設(shè)備。1.5有一次性手套、口罩。1.6實驗室備有空調(diào)設(shè)備，室溫保持在2025。 2.安全操作：2.1人員要熟悉生物安全操作知識和消毒技術(shù)。2.2 實驗室內(nèi)不得進(jìn)行飲食、吸煙和化妝打扮、會客等與實驗工作無關(guān)的行為。2.3實驗室內(nèi)的有關(guān)用品（包括工作服）不得用于其他用途；2.4工作時要戴手套、穿工作服

33、，手套破損即丟棄、洗手并換上新手套。2.5不要用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。2.6 工作結(jié)束后，要對工作臺面進(jìn)行消毒；操作時有標(biāo)本、檢測試劑外濺時應(yīng)及時消毒；平時要保持環(huán)境的整潔。2.7 工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用液體肥皂和水洗手。2.8 遇到意外事故，應(yīng)立即按照意外事故應(yīng)急預(yù)案的程序處理。 3. 廢棄物品的消毒處理3.1 血液標(biāo)本用高壓蒸汽消毒爐消毒后裝入銳器盒，按醫(yī)療廢物處理。3.2 針頭、爛玻片、吸管等銳器，放在銳器盒內(nèi)。3.3 不用回收的一次性消耗品，如吸頭、吸管、膠塞等直接裝入黃色的醫(yī)療垃圾袋，不用消毒水浸泡。3.4 實驗室所有垃圾，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)

34、療廢物生活垃圾、生活廢物分開放置。3.5醫(yī)療廢棄物固體必須統(tǒng)一封閉分裝，并做好記錄，液體須經(jīng)消毒處理后倒入下水道，報告單經(jīng)消毒處理后方可發(fā)出。3.6實驗室盛醫(yī)療廢棄物的容器必須有醒目警示標(biāo)識。檢難科質(zhì)量保證制度1要求采集標(biāo)本；接收標(biāo)本時，必須核對檢驗申請單病人信息和標(biāo)本上的所有信息，檢查所抽標(biāo)本是否合格，如抽標(biāo)本時間、部位、標(biāo)本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。2儀器保養(yǎng)、維護(hù)制度：儀器必須按規(guī)定進(jìn)行定期、不定期保養(yǎng)和維護(hù)，記錄保養(yǎng)時間、內(nèi)容、保養(yǎng)人。3儀器操作制度：儀器使用前，由檢驗人員檢查合格后才能按要求進(jìn)行獨立操作。4儀器定標(biāo)、質(zhì)控制度：定期進(jìn)行定標(biāo)，每七天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，記錄結(jié)果

35、，分析失控原因，記錄處理對策。5標(biāo)本編號制度：按要求正確編號。核對標(biāo)本與申請單是否符合。6血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號涂抹不清。7申請單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測項目、標(biāo)本類型。8檢驗結(jié)果復(fù)核制度：檢查申請單與報告單以及標(biāo)本之間的信息是否一致，結(jié)果與臨床診斷是否符合，結(jié)果之間是否符合，不符合者應(yīng)記錄、復(fù)查。9急診、高度異常結(jié)果報告制度：及時報告臨床科室、高度異常結(jié)果復(fù)查后，報告臨床科室，并有記錄。10檢驗單發(fā)送制度：及時、準(zhǔn)確發(fā)送檢驗報告單。檢驗科工作制度1檢驗報告審核制度1、檢驗報告的審核工作由各專業(yè)實驗室質(zhì)量主管負(fù)責(zé)。2、質(zhì)量主管由主任任命熟悉質(zhì)量管理工作，具備一

36、定的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的人擔(dān)任。3、檢驗結(jié)果出來后，由操作者簽名，交由質(zhì)量主管審核，審核無誤簽名后方可發(fā)出報告。4、審核內(nèi)容包括：1）有無錯項、漏項；2）報告單書寫是否符合質(zhì)量要求；3） 數(shù)項實驗結(jié)果之間有無相互矛盾之處；4） 結(jié)果的可靠性等。5、結(jié)果的可靠性判斷要求審核者要綜合以下因素進(jìn)行考慮：1)檢驗結(jié)果與臨床情況是否符合；2)比對以往結(jié)果是否相差太大；3)室內(nèi)質(zhì)控是否有偏差；4)試劑批內(nèi)、批間是否有系統(tǒng)偏差等。6、出現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床情況不符，或與以往結(jié)果偏差太大時，及時查看標(biāo)本情況和操作過程，同時與臨床聯(lián)系，共同查找原因，并囑臨床排除影響因素重抽標(biāo)本檢查，以重抽標(biāo)本結(jié)果為準(zhǔn)。7、因各種原因?qū)е聝x器出現(xiàn)錯誤結(jié)果時，檢驗結(jié)果的修改和變更是各實驗室質(zhì)量主管負(fù)責(zé)審核。1)無操作者和（或）審核者簽名的報告單無效。2)審核者按規(guī)定行使審核職責(zé)，出現(xiàn)差錯，由主任酌情處理。3)值班期間由值班人員操作、審核，簽名后發(fā)出報告單。臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運送制度 1、根據(jù)臨床實驗（檢驗、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運送、保存條件等內(nèi)容），要對相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集與運送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。 2、標(biāo)本采集前做好