髕骨骨折~電子病歷模板

1、入院記錄x, x歲，X族，x婚，X籍人，現(xiàn)住 X。于 2006-6-7 入院，2006-6-7 采集病史，患者自述病史。主 訴： 左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限 18 小時(shí)。現(xiàn)病史： 患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 時(shí)在上樓梯時(shí)不慎摔倒，左膝部 著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動(dòng)障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上 訴癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)我院就診，經(jīng)X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門(mén)診以“左 髕骨骨折”收入院。 患者自受傷以來(lái)，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，無(wú) 心慌氣短,無(wú)發(fā)熱,無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)大小便失禁,未進(jìn)食、水。過(guò)去史： 自述既往體健。 否認(rèn)相關(guān)科疾病病史, 否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史, 否認(rèn)手術(shù)

2、及輸血史 ,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍,否認(rèn)外地久居史,否認(rèn)疫水及毒物接觸史。否認(rèn)煙 酒等不良嗜好。否認(rèn)愛(ài)滋、 SARS 等傳染病人接觸史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：36.8 C,脈搏84次/分，呼吸17 次/分，血壓130/80mmHg 。發(fā)育 未見(jiàn)異常 ,營(yíng)養(yǎng)良好 ,神志清 ,精神好,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,淺表 淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形,眼臉無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大 等圓,對(duì)光反射存在。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無(wú)壓痛?？诮菬o(wú)歪斜，伸舌居中，舌尖無(wú)震顫。咽部無(wú) 充血，雙側(cè)扁桃體不腫大

3、。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，未觸及細(xì)震顫，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性羅 音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界叩診不大，心率 84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未 聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸 鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見(jiàn)?？魄闆r。骨科情況：左膝部輕度腫脹， 髕前皮膚見(jiàn)挫傷， 無(wú)破潰，髕前部壓痛（ + ）， 可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常。脊 柱及雙上肢、右下肢無(wú)異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7 位。最后診斷:化驗(yàn)及特殊檢查301 醫(yī)院 ）：左髕

4、骨粉碎性骨折，分離移初步診斷 :左髕骨粉碎性骨折黃雪石2006 年 6 月 7 日2006-6-7X X, 歲，漢族，已婚，病程記錄X省籍人，現(xiàn)住X。主因左膝部外傷后 疼痛、活動(dòng)受限 18 小時(shí)于 2006-6-7 入院。一病例特點(diǎn)：1. 老年女性， 54 歲，有明確外傷史。2. 臨床特點(diǎn)： 左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限 18 小時(shí)。患者自受傷以 來(lái)，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，無(wú)心慌氣短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙， 無(wú)大小便失禁。3. 體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見(jiàn)異常。 左膝部輕度腫脹， 髕前皮膚見(jiàn)挫傷，無(wú)破潰，髕前部壓痛（ + ），可觸及分離的骨折塊，左膝屈 伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、

5、血運(yùn)正常。4. 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7 301 醫(yī)院 ）：左髕骨粉碎性骨折，分 離移位。二.擬診討論 :1、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明 確。2 、治療：骨折可以保守治療， 行手法復(fù)位、 小夾板或石膏托外固定治療。 但是骨折不能解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建議患者手術(shù) 治療，行切開(kāi)復(fù)位固定治療。3、預(yù)后：骨折可以解剖復(fù)位，但是手術(shù)切開(kāi)，破壞血運(yùn)，遠(yuǎn)期有骨折不 愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術(shù)治療。三.初步診斷： 左髕骨骨折四.診療計(jì)劃：1擬查項(xiàng)目：完成時(shí)間（1）血常規(guī).2006-6-7（2）凝血三項(xiàng)2006-6-7（3）心電圖2006

6、-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便常規(guī)2006-6-7（6 ）生化2006-6-72. 治療：完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)治療。xxx 副主任醫(yī)師 看過(guò)病人，同意上述診斷及治療意見(jiàn)。黃雪石2006-6-8患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對(duì)癥治療。 Xxx 經(jīng)治醫(yī)師查房指示患者診斷明確， 積極完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)。黃雪石患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對(duì)癥治療。Xxx 主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術(shù)切開(kāi)治療指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果提示無(wú)明確手術(shù)禁忌癥，積極 手術(shù)。黃雪石2006-6-10 術(shù)前小

7、結(jié)XX肖X, XX歲，漢族，X省籍人，現(xiàn)住X。主因左膝部外傷后疼痛、 活動(dòng)受限 18 小時(shí)于 2006-6-7 入院。術(shù)前診斷： 左髕骨骨折診斷依據(jù)：略手術(shù)名稱： 左髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位聚髕器固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、固定手術(shù)指 征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查回報(bào)無(wú)明確手術(shù)禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備：1常規(guī)術(shù)前檢查已完成。 2已反復(fù)向患者家屬交代術(shù)中、 術(shù)后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥，家屬表示理解，同意手術(shù)并簽字。3.術(shù)前備皮。4. 術(shù)者 Xxx 主任 。手術(shù)注意事項(xiàng)：1嚴(yán)格無(wú)菌操作。2操作輕柔,仔細(xì) ,徹底止血。.骨折復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位。4骨折復(fù)位避免暴力，以免再骨折。,切術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及

8、防治辦法：1各種感染：包括肺部感染口感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素 ,術(shù)畢沖洗并置引流 ,翻身扣背 ,霧化吸入可有效 預(yù)防。2.術(shù)后繼發(fā)出血：避免損傷血管，止血徹底，引流通暢。3.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)復(fù)查鉀、鈉、氯等，及時(shí)調(diào)整。4.骨折移位。5.固定折斷。&骨折不愈合或延遲愈合。黃雪石2006-6-11術(shù)前討論時(shí)間： 2006 年 6 月 11 日 9:00 時(shí)地點(diǎn)：骨一醫(yī)生辦公室參加人員： 梁雨田主任醫(yī)師，唐佩福、笙、郭義柱、群、梁向黨副主任 醫(yī)師，賡、華主治醫(yī)師，許猛醫(yī)師，所有研究生、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實(shí) 習(xí)生首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況（略）。xxx ：根據(jù)患者病史、

9、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。 骨折移位明顯，有手術(shù)治療指征。常規(guī)術(shù)前檢查已完成，無(wú)明確手術(shù)禁忌證， 擬行切開(kāi)復(fù)位、鋼板螺絲釘固定 手術(shù)。骨折如果固定牢固、對(duì)位、對(duì)線好， 可以早期患肢功能鍛煉，遠(yuǎn)期功能較好。xxx ：同意 xxx 醫(yī)師手術(shù)方案，術(shù)前與病人家屬交代病情以及可能發(fā)生黃雪石的并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生以求得病人及家屬的理解與支持 其他參加人員無(wú)異議。髕骨骨折手術(shù)談話記錄1. 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書(shū)）2. 術(shù)中出現(xiàn)血栓塞或脂肪栓塞，出現(xiàn)昏迷，呼吸功能障礙，甚至危及生 命。3. 術(shù)中出現(xiàn)重要血管損傷，導(dǎo)致出血性休克，或引起肢體壞死而導(dǎo)致截 肢。術(shù)

10、中出現(xiàn)神經(jīng)損傷引起不同程度的患肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。4. 術(shù)中出現(xiàn)重要的肌腱或韌帶損傷需要進(jìn)行固定而延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間?；?術(shù)后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定，需要再次手術(shù)。5. 術(shù)后出現(xiàn)上消化道潰瘍。6. 術(shù)后出現(xiàn)心肌梗塞，心衰或死亡。7. 術(shù)后出現(xiàn)血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，導(dǎo)致切口延遲愈合。8. 術(shù)后出現(xiàn)早期或晚期感染。9. 術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，導(dǎo)致康復(fù)期延長(zhǎng)或出現(xiàn)其他器官的栓 塞，甚至危機(jī)生命。10. 術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。11. 術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能需要手術(shù)切除。12. 導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎，影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能患者已閱讀并了解上述容，同意不同意手術(shù)。患者簽字：家屬簽字：年.月 日手術(shù)

11、記錄手術(shù)日期： 2006 年6月11 日術(shù)前診斷： 左髕骨粉碎性骨折術(shù)后診斷: 左髕骨粉碎性骨折手術(shù)名稱： 左髕骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位鈦合金聚髕器固定術(shù)手 術(shù) 者： 群、黃雪石、郭振宇麻 醉：硬膜外麻 醉 者： 朱衛(wèi)東 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 麻醉滿意后，患者取平臥位。常規(guī)碘酒、酒精術(shù)區(qū)消毒，鋪 無(wú)菌巾單。取左膝前部縱形切口長(zhǎng)約 8 厘米，分層切開(kāi)皮膚、皮下組織，髕前筋膜，并向兩側(cè)分離，仔細(xì)電凝止血，暴露出左髕骨骨折端，見(jiàn)髕骨粉碎性骨折，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔凝血塊，將骨折端解剖復(fù)位，巾鉗臨時(shí)固定，把鈦合金聚髕器放置于冰水中使之開(kāi)，然后在髕骨近折端用尖刀直達(dá)骨質(zhì)作兩戳口，遠(yuǎn)折端作三戳口，放置鈦合金聚髕器固定。透

12、視檢查骨折端對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面平整?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)見(jiàn)固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流條 1 根，逐層縫合切口，外敷無(wú)菌紗布，術(shù)畢。 手術(shù)順利，出血 100 毫升，未輸血，麻醉滿意 ,術(shù)后病人安返病房。群2006-6-11 術(shù)后病程記錄今日在硬膜外麻醉下行 左髕骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位鈦合金抓髕器固定術(shù) 。手術(shù)順利，麻醉效果滿意， 術(shù)中出血約 100 毫升，未輸血。 術(shù)后患者安 返病房。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，觀察生命體征及肢 體末梢血運(yùn)變化。黃雪石2006-6-12 / 主管醫(yī)師查房術(shù)后第 1 天?；颊咭话闱闆r好，無(wú)發(fā)熱，述切口疼痛。足趾感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。切口換藥引

13、流通暢，引流物為血性滲出，松動(dòng)引流 條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無(wú)菌敷料覆蓋。復(fù)查 X 線黃雪石2006-6-13唐佩福 主診醫(yī)師查房術(shù)后第 2 天?；颊咭话闱闆r好，無(wú)發(fā)熱，訴傷口疼痛緩解、切口換藥有 少量血性滲出，拔除引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無(wú)菌敷料消毒皮膚 切口。繼續(xù)目前治療方案治療。黃雪石2006-6-14術(shù)后第 3 天?；颊咭话闱闆r好，未述特殊不適。切口敷料包扎好，無(wú)滲 出。術(shù)后 X 線見(jiàn)骨折復(fù)位好，固定位置正常。囑加強(qiáng)足部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止深 靜脈血栓的發(fā)生。繼續(xù)目前方案治療。黃雪石2006-6-15 出院小結(jié)xx肖X, %歲，漢族，已婚，x省籍人，現(xiàn)住X。于2006-6-7 入

14、 院， 2006 年 6 月 15 日 出院，共住院 8 天。入院時(shí)情況：略入院診斷： 左髕骨粉碎性骨折診療經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)常規(guī)檢查，于 2006-6-11 日 在硬膜外麻醉下行 左 髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位聚髕器固定術(shù) 。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥 治療，切口愈合好，無(wú)局部紅腫及滲出。住院期間未發(fā)生院感染及并發(fā)癥。出院時(shí)情況：一般情況好，生命體征穩(wěn)定。疼痛消失，切口愈合好，未 拆線。術(shù)后復(fù)查 X 線提示骨折復(fù)位好，固定物位置正常。出院診斷： 左髕骨粉碎性骨折出院后注意事項(xiàng)：1.術(shù)后10-14天門(mén)診拆線。2.定期門(mén)診復(fù)查（術(shù)后 4 周、8周、3月、6月、1年）。3.根據(jù)X線情況、骨折愈合情況決

15、定康復(fù)治 療方案，特別何時(shí)下地負(fù)重、進(jìn)行有限的功能鍛煉以及何時(shí)取出固定物。4.有病情變化，隨時(shí)門(mén)診就醫(yī)。 5.口服抗生素至拆線后 3 天。黃雪石2006-6-15門(mén)診出院記錄x, xx歲,漢族，已婚，x籍人，現(xiàn)住X。于2006-6-7 入院，2006 年 6 月 15 日出院，共住院 8 天。入院時(shí)情況：左膝部外傷后疼痛、 活動(dòng)受限 18 小時(shí)。查體：一般狀態(tài)良，心、肺及腹部查體未見(jiàn)明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓 痛，無(wú)反跳痛及肌緊，肝脾未及，移動(dòng)濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕 度腫脹，髕前皮膚見(jiàn)挫傷，無(wú)破潰，髕前部壓痛（ + ），可觸及分離的骨折塊， 左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無(wú) 異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。入院診斷： 左髕骨粉碎性骨折診療經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)常規(guī)檢查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左 髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位聚髕器固定術(shù) 。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥