醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、ICU醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得 分扣分原因建筑布局和相 關(guān)設(shè)施管理（10 分）1.獨(dú)立設(shè)置，布局合理，區(qū) 域劃分明確，符合功能流程（人流、物流）3分一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣一分2.監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少 于15平方米，床間距1 米，每床配備快速手消毒 劑、聽(tīng)診器4分一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣一分3.配備足夠的非接觸式洗手 設(shè)施，單間病房每床一套， 開(kāi)放式病床至少每2床一套3分一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣一分組織管理（10分）1建立科室感染監(jiān)控小組，職責(zé)明確2分一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣一分2制度健全，有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等2分一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣一分3.院感手冊(cè)認(rèn)真填寫，按時(shí)完成2分未按時(shí)填寫或提前填寫

2、， 內(nèi)容不真實(shí)，扣2分4有院感質(zhì)量檢查記錄，有 持續(xù)改進(jìn)措施，并由效果評(píng) 價(jià)2分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣一分5.每月組織院感知識(shí)培訓(xùn)一 次，有培訓(xùn)資料、試卷2分一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣一分人員管理（10分）1.工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防措施，實(shí)施職業(yè)安全防 護(hù)，所需的防護(hù)用品配備齊 全，職業(yè)暴露后處理、操作 規(guī)范2分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分2.工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)2分提問(wèn)科室醫(yī)務(wù)人員，一項(xiàng)不知曉扣分3.工作人員進(jìn)入ICU要更換 專用工作服、換鞋、戴帽子、 口罩、洗手；工作人員因事 外岀，必須換衣或穿外岀衣2分未按4.不設(shè)陪護(hù)，嚴(yán)格探視制度。 特殊情況下，家屬和非工作 人員進(jìn)入時(shí)要更衣、換鞋、

3、戴帽子、口罩，與病人接觸 前后要洗手2分5.工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技 術(shù)操作規(guī)范機(jī)手衛(wèi)生規(guī)范， 正確掌握洗手的時(shí)機(jī)2分環(huán)境衛(wèi)生及消毒、隔離質(zhì)量管理（40分）1禁止在監(jiān)護(hù)區(qū)擺設(shè)干花、鮮花或盆栽植物2.病區(qū)環(huán)境整潔無(wú)污跡，空 氣新鮮無(wú)異味，物體表面、 地面須采用濕式清潔， 每日 用500mg/L含氯消毒劑濕 拖或擦拭地面、物表兩次， 遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。一 桌一抹布，分區(qū)使用，用后 消毒。病床采用一床一套濕 式清掃，每天兩次。拖把分 區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，懸掛晾 干。病人岀院、轉(zhuǎn)科或死亡 后，床單位必須進(jìn)行終末消 毒處理3保持室內(nèi)空氣潔凈狀態(tài)，每日檢查凈化設(shè)備的溫度、濕度等4.無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使 用

4、，按滅菌日期或有效期依 次放入專柜，無(wú)過(guò)期物品。5小包裝的安爾碘、酒精， 開(kāi)啟后有效時(shí)間為7天，500ml瓶裝消毒液開(kāi)啟后有 效時(shí)間為30天6呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、 集水杯、霧化器等診療器 械、器具和物品使用后應(yīng)進(jìn) 行高水平消毒，并存于無(wú)菌 柜中干燥保存。若被朊毒 體、氣性壞疽及突發(fā)原因不 明的傳染病病原體污染， 則 應(yīng)使用雙層醫(yī)療垃圾袋密 封包裝并標(biāo)明感染性疾病 名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú) 回收處理7.使用無(wú)菌干燥持物鑷及容 器有啟用時(shí)間，有效時(shí)間為 4小時(shí)，無(wú)菌紗布、棉簽 等一經(jīng)打開(kāi)使用，并注明開(kāi) 啟時(shí)間，無(wú)菌缸每周滅菌一 次8.次性無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期，存放符合要求9輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治 療

5、盤，治療盤、治療車用物 擺放有序，治療車上備有快 速手消毒液，治療車上層為 清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清 潔物品和污染物品分開(kāi)裝 置10.注射采用一人一針一管， 用后分別放利器盒和感染 性醫(yī)療廢物垃圾桶，統(tǒng)一回 收處理11.體溫表一人一支，每次使 用后浸泡于75%酒精溶液中 消毒30分鐘，干式保存。 酒精每日更換一次，有記 錄。12.抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸液用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，有效時(shí)間w 2小時(shí)，啟封抽吸的溶媒有效時(shí)間w24小時(shí)13.禁止在病房、走廊清點(diǎn)更 換下來(lái)的被服、衣物；患者 被服清潔，每周更換一次， 遇污染后及時(shí)更換；床墊被 污染及時(shí)進(jìn)行特殊處理14.空氣每日紫外線消毒有 記錄，燈管每

6、周用酒精擦拭 有記錄，強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一 次。層流空氣凈化系統(tǒng)，回 風(fēng)口初效過(guò)濾網(wǎng)及柵欄每 周清潔擦拭15.消毒劑吧和糖鹽等無(wú)菌液體分開(kāi)存放16.經(jīng)接觸傳播、空氣傳播和 飛沫傳播的感染性疾病患 者使用的診療器械、器具和 物品，應(yīng)專人專用，條件受 限時(shí)應(yīng)一人一用一消毒抗菌藥物管理（2分）治療性應(yīng)用抗生素前應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素2分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣一分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（23分）1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及多重耐藥菌感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)感控科8分遲報(bào)一例扣3分，漏報(bào)一例扣5分2.開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測(cè)10分未進(jìn)行三管監(jiān)測(cè)扣10分，缺一項(xiàng)扣3分3.每季度對(duì)監(jiān)護(hù)區(qū)及治療室 空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員手進(jìn) 行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)5分未按時(shí)監(jiān)測(cè)扣2