病歷書寫規(guī)范解讀及常見錯誤剖析

1、病歷書寫規(guī)范解讀及常見錯誤剖析病歷書寫規(guī)范解讀及常見錯誤剖析 上海市同仁醫(yī)院上海市同仁醫(yī)院 陳國慶陳國慶 2013-12-19 2013-12-19上海地區(qū)病歷上海地區(qū)病歷質(zhì)控標準質(zhì)控標準20102010版原則：堅持正確、改革滯后、創(chuàng)新辦法、簡化書寫版原則：堅持正確、改革滯后、創(chuàng)新辦法、簡化書寫總分：總分：10001000 包括：門診包括：門診100100；急診；急診100100；急診留觀；急診留觀100100；住院運行及終末病歷；住院運行及終末病歷600600長寧區(qū)質(zhì)控情況長寧區(qū)質(zhì)控情況全科醫(yī)療門診全科醫(yī)療門診1001004 4份；住院運行及終末病歷份；住院運行及終末病歷6006004 4份

2、份區(qū)屬醫(yī)院終末病歷非手術(shù)科室區(qū)屬醫(yī)院終末病歷非手術(shù)科室6006004 4份；手術(shù)科室份；手術(shù)科室6006004 4份份 換算成百分制換算成百分制病歷抽查要求：逐步向隨機抽查過度病歷抽查要求：逐步向隨機抽查過度檢查方式：逐步向飛行檢查過度檢查方式：逐步向飛行檢查過度病歷書寫的重要性病歷書寫的重要性病人的診療記錄病人的診療記錄科學發(fā)展、社會進步的基礎(chǔ)性資料和真實寫照科學發(fā)展、社會進步的基礎(chǔ)性資料和真實寫照即維護患者合法權(quán)益，也保護醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益即維護患者合法權(quán)益，也保護醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例：2002.9.1 2002.9.1 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干

3、規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定：全國高院。：全國高院。2002.4.12002.4.1 醫(yī)院舉證：醫(yī)療行為無過錯醫(yī)院舉證：醫(yī)療行為無過錯/ /與損害后果無因果關(guān)系與損害后果無因果關(guān)系 醫(yī)生長期處于不穩(wěn)定的恐懼心理中醫(yī)生長期處于不穩(wěn)定的恐懼心理中醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責任倒置的規(guī)定及演變：誰主張，誰舉證醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責任倒置的規(guī)定及演變：誰主張，誰舉證診療過失的舉證責任轉(zhuǎn)換事實本身說明過失原則：英國事實本身說明過失原則：英國Baron Pollock,1863Baron Pollock,1863一般情況下，如非出于某人過失，事故不會發(fā)生一般情況下，如非出于某人過失，事故不會發(fā)生引起事故的代理或媒介，

4、必須在被告排他的控制之下引起事故的代理或媒介，必須在被告排他的控制之下事故的發(fā)生非基于原告的自愿行為或過失行為所致事故的發(fā)生非基于原告的自愿行為或過失行為所致l表見證明理論：德國表見證明理論：德國l“大概推定大概推定”原則：日本原則：日本l妨礙證明理論妨礙證明理論l我國舉證責任的分配我國舉證責任的分配各國、地概況各國、地概況臺灣：臺灣： 一年內(nèi)遭遇糾紛，一年內(nèi)遭遇糾紛，11%11%；五年內(nèi)遭遇糾紛，；五年內(nèi)遭遇糾紛，26%26%；行醫(yī)生涯中遭遇糾紛，；行醫(yī)生涯中遭遇糾紛， 44% 44% 爭論：爭論： 是否屬是否屬消費者權(quán)益保護法消費者權(quán)益保護法；無；無醫(yī)療糾紛處理法醫(yī)療糾紛處理法日本：日本：

5、 19701970年，每百位醫(yī)生被訴訟率年，每百位醫(yī)生被訴訟率9%9%；19981998年，每百位醫(yī)生被訴訟率年，每百位醫(yī)生被訴訟率25%25%美國：美國：ICU: ICU: 如果如果99.0%/99.0%/天的醫(yī)療行為正確，則產(chǎn)生天的醫(yī)療行為正確，則產(chǎn)生1.71.7個差錯，其中個差錯，其中1/51/5嚴嚴 重重/ /致命致命 民航：如果民航：如果99.0%/99.0%/天的行為正確，天的行為正確，OHareOHare則產(chǎn)生則產(chǎn)生2 2次次/ /天危險著陸天危險著陸 銀行：如果銀行：如果99.0%/99.0%/天的行為正確，則天的行為正確，則3200032000美元美元/ /小時被錯誤劃去小時

6、被錯誤劃去 所以：醫(yī)療系統(tǒng)的差錯要遠高于工業(yè)系統(tǒng)所以：醫(yī)療系統(tǒng)的差錯要遠高于工業(yè)系統(tǒng)當前病歷書寫的總體評估多年督查，普遍質(zhì)量控制良好多年督查，普遍質(zhì)量控制良好門診、住院病歷均格式完整，門診、住院病歷均格式完整，能能基本基本反應整個醫(yī)療活動和診療過程反應整個醫(yī)療活動和診療過程病史書寫、病程記錄、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房等均能符合醫(yī)病史書寫、病程記錄、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房等均能符合醫(yī)療常規(guī)及操作規(guī)范療常規(guī)及操作規(guī)范三級查房制度三級查房制度變通執(zhí)行應對規(guī)范變通執(zhí)行應對規(guī)范各院各院普遍普遍病史、病程記錄的質(zhì)量相對較好，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師病史、病程記錄的質(zhì)量相對較好，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查查房房相

7、對相對較差較差病歷書寫更傾向于記病歷書寫更傾向于記“流水帳流水帳”，缺乏醫(yī)療臆斷及內(nèi)涵分析，缺乏醫(yī)療臆斷及內(nèi)涵分析病歷書寫的原則病歷書寫的原則客觀、真實、準確、及時、完整客觀、真實、準確、及時、完整完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書病史首頁病史首頁 填寫不完整填寫不完整：漏項漏項、不填寫藥物過敏史不填寫藥物過敏史、缺病理檢查結(jié)果缺病理檢查結(jié)果、輸血輸血填寫不規(guī)范填寫不規(guī)范、診斷病名不符合標準的疾病名稱診斷病名不符合標準的疾病名稱主訴與現(xiàn)病史不符主訴與現(xiàn)病史不符、既往史、個人婚育史過于簡單既往史、個人婚育史過于簡單、 血

8、糖升高血糖升高3 3年，失控年，失控2 2天天/ /血糖升高血糖升高1010年，肌酐升高年，肌酐升高2 2年年/ /絕經(jīng)絕經(jīng)1010年，年， 體檢子宮內(nèi)膜增厚體檢子宮內(nèi)膜增厚1 1月月/ /左下肢靜脈曲張左下肢靜脈曲張2020年年 缺門診輔助檢查記錄缺門診輔助檢查記錄/ /未記錄檢查單位、日期等信息未記錄檢查單位、日期等信息鑒別診斷過于簡單牽強，如鑒別診斷過于簡單牽強，如： 冠心病僅與冠心病僅與“退行性心臟病鑒別退行性心臟病鑒別”、與、與“心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥”、與、與“甲亢性心甲亢性心 臟病臟病“鑒別，且無任何鑒別，且無任何T3T4T3T4等理化指標或計劃等理化指標或計劃主治醫(yī)師診斷

9、依據(jù)不足；異?；瀳蟾鏌o分析；主治醫(yī)師診斷依據(jù)不足；異常化驗報告無分析；內(nèi)科病史對心超、胸片積液等內(nèi)科病史對心超、胸片積液等檢查檢查亦亦無分析無分析處理意見處理意見主治醫(yī)師查房超過一周以上主治醫(yī)師查房超過一周以上主治、主任查房粘貼雷同主治、主任查房粘貼雷同 診療計劃：完善檢查、抗氧化、利尿、逐步開放飲食診療計劃：完善檢查、抗氧化、利尿、逐步開放飲食患者的授權(quán)委托人與化療等重要治療的簽名非同一人患者的授權(quán)委托人與化療等重要治療的簽名非同一人出院前病程錄無任何交代出院前病程錄無任何交代病危者出院無主任意見病危者出院無主任意見醫(yī)囑欠嚴謹：醫(yī)囑欠嚴謹：普遍使用藥物商品名普遍使用藥物商品名；患者從入院至

10、出院患者從入院至出院2424小小 時不斷吸氧時不斷吸氧會診無記錄。會診無記錄。術(shù)前討論等重要醫(yī)學討論流于形式。術(shù)前討論等重要醫(yī)學討論流于形式。死亡討論無病因、死因、經(jīng)驗教訓討論，僅死亡討論無病因、死因、經(jīng)驗教訓討論，僅“疾病所致疾病所致”20130117172013011717病史病史 入院診斷：（入院診斷：（1 1）血小板減少癥，（）血小板減少癥，（2 2）乳腺癌術(shù)后，（）乳腺癌術(shù)后，（3 3）尿感，）尿感， （4 4）慢支）慢支 出院診斷：（出院診斷：（1 1）乳腺癌術(shù)后，（）乳腺癌術(shù)后，（2 2）尿感，（）尿感，（3 3）慢支，）慢支， （4 4）血小板減少癥）血小板減少癥 死亡原因：（

11、死亡原因：（1 1）乳腺癌術(shù)后，（）乳腺癌術(shù)后，（2 2）血小板減少癥，（）血小板減少癥，（3 3）尿感，）尿感， （4 4）慢支；）慢支；20130177212013017721入院診斷鎖骨、肩胛骨、肋骨骨折、顱骨折外傷入院診斷鎖骨、肩胛骨、肋骨骨折、顱骨折外傷 病史?？茩z查均僅有鎖骨骨折部分描述，對其他骨折無描述、無處理原則及注病史?？茩z查均僅有鎖骨骨折部分描述，對其他骨折無描述、無處理原則及注意事項。意事項。135524135524無明確的理化指標無明確的理化指標，僅腹水培養(yǎng)陰性及上級醫(yī)生查房僅腹水培養(yǎng)陰性及上級醫(yī)生查房說明，說明，就就先后共使用哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、加莫西沙先后共使

12、用哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、加莫西沙星、亞胺培南等抗生素星、亞胺培南等抗生素201305046201305046無抗生素使用指征記錄。無入院告知委托書無抗生素使用指征記錄。無入院告知委托書130959130959、131165131165體格檢查太簡單，無術(shù)前討論，無麻醉前訪體格檢查太簡單，無術(shù)前討論，無麻醉前訪視，無麻醉志愿書視，無麻醉志愿書 謝謝 謝謝 ！ 包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2

13、年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴用體征主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院要求化療入院主訴：腹部腫塊主訴：腹部腫塊2個月。個月?，F(xiàn)病史：患者自訴，現(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛， 為隱痛性，同時捫及腹部腫塊為隱痛性，同時捫及腹部腫塊.起病以來體重明顯下起病以來體重明顯下降降.(體格檢查、門診

14、資料略體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析評析主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。以腹痛、消瘦為主訴。2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便年，嘔血，黑便

15、3天。天?，F(xiàn)病史：患者訴現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血誘因出現(xiàn)黑便、嘔血.(體格檢查、門診資料略）體格檢查、門診資料略）初步診斷：上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高初步診斷：上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？肝炎后肝硬化（失代償期）；病毒性肝炎，壓性胃粘膜病變

16、？肝炎后肝硬化（失代償期）；病毒性肝炎，乙型。乙型。評析評析從現(xiàn)病史中可見，患者從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用應該用“發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)”乙肝乙肝4年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是乏力、納差乏力、納差4年，嘔血，黑便年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應該是基本疾?。ǜ斡不┰谙?，并發(fā)癥（出血）在后。應該是基本疾?。ǜ斡不┰谙?，并發(fā)癥（出血）在后。3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛

17、既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促年，活動后心悸、氣促1年。年。體格檢查：體格檢查：.二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹級收縮期吹 風樣雜音風樣雜音.初步診斷初步診斷:風濕性心臟病風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。評析評析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關(guān)實驗室資料后，臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關(guān)實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上

18、，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應為：關(guān)節(jié)疼痛狀。本例主訴應為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促年，活動后心悸、氣促1年，腹年，腹脹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐主訴：全身抽搐20年，右側(cè)肢體乏力年，右側(cè)肢體乏力1個月。個月。現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)側(cè)肢體，以后

19、波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊叽??；颊?個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天天1次次.初步診斷初步診斷:腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤;繼發(fā)性癲狂。繼發(fā)性癲狂。評析評析從現(xiàn)病史可知，患者從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復發(fā)作抽搐，但年來反復發(fā)作抽搐，但“抽搐抽搐20年年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應冠以應冠以“反復發(fā)作反復發(fā)作”或或“間歇間歇”一詞，以表明其頻度。一詞，以表明其頻度。主訴：全身抽搐發(fā)作主訴：全身抽搐發(fā)作3次。次

20、?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室 - 腹腔分流術(shù)后，癥狀緩腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院解出院.1年年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院后痊愈出院.2天前再次抽搐天前再次抽搐3次次.初步診斷初步診斷:腦室腦室 - 腹腔分流術(shù)后腹腔分流術(shù)后;腦積水。腦積水。5.主訴無時限評析評析 主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。一定次，不當。一定要有

21、時限，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為要有時限，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇間歇（或陣發(fā)）抽搐（或陣發(fā)）抽搐2天天”，甚或?qū)憺椋趸驅(qū)憺椤伴g歇抽搐間歇抽搐2天天3次次”（此處（此處3次有次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復抽搐。因此，整個主訴應為：年，主要表現(xiàn)為反復抽搐。因此，整個主訴應為：反復抽搐反復抽搐2年，發(fā)作年，發(fā)作2天。另外天。另外“痊愈出院痊愈出院”不當，因為此前均因腦不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然積水住院，本次又診斷腦

22、積水，顯然“痊愈痊愈”不合邏輯。不合邏輯。 主訴：心前區(qū)劇痛主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸小時，伴胸悶、氣促悶、氣促4天。天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，現(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天天前開始胸悶、氣促，活動后加前開始胸悶、氣促，活動后加劇劇.5小時前，突然出現(xiàn)心前小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷冷.（體格檢查、門診資料略）（體格檢查、門診資料略）初步診斷：冠心?。ㄐ募」３醪皆\斷：冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停毙韵卤?、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能III級，級，心律失常（

23、二度房室傳導阻心律失常（二度房室傳導阻滯）；肺部感染。滯）；肺部感染。6.主訴中癥狀和時限均顛倒評析評析 書寫病歷時，主訴中如果有書寫病歷時，主訴中如果有2個或個或2個以上的時限，應從最長時限寫起，個以上的時限，應從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛患者間歇性上腹隱痛5年，近年，近4天嘔吐天嘔吐咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、色液體在后；又如，

24、一患者，頭痛、頭昏頭昏3年，突起高熱、咳嗽年，突起高熱、咳嗽2天，應天，應3年年者在前，者在前，2天者在后，先后不可倒置。天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者本例原主訴前者5小時，后者小時，后者“伴胸悶、伴胸悶、氣促氣促4天天”，“伴伴”字頗令人費解，完字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴小時，伴隨癥狀何以有隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸天？本例主訴應為：胸悶、氣促悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛天，心前區(qū)劇痛5小時。小時。主訴：因顱咽管瘤術(shù)后主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個月，加重個月，加重1天入院。天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于現(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前

25、因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院愈出院.術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷昏迷.（體格檢查、門診資料略）（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。7.主訴既無癥狀又無體征評析評析患者第一次入院主訴是：頭痛患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重年，加重10天。天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷年半，昏迷1周。周?！叭鲈喝鲈骸币矊馘e誤，因

26、為術(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近也屬錯誤，因為術(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院。年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病巴細胞性白血病L2型型.病情緩解出院病情緩解出院.近近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39C，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出

27、血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。院。體格檢查：體格檢查：T38.8C,R20次次/分分,P120次次/分分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常發(fā)育正常,營養(yǎng)中等營養(yǎng)中等,自自動體位動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.口腔粘膜散在潰瘍多處，大口腔粘膜散在潰瘍多處，大者者2cm x 1.5cm.初步診斷：急性淋巴細胞性白血病初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。型。8.患者有明顯癥狀，主訴不可患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院要求化療入院”評析評析 由現(xiàn)病史可知，患者由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入年前有發(fā)熱、貧血等癥

28、狀入院，診斷為急性白血病，本次院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應寫血的癥狀和體征，不應寫“要求化療要求化療”入院。只有在患入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，年，發(fā)熱、全身出血點發(fā)熱、全身出

29、血點1周。如果周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應該以年，而應該以癥狀為主訴。癥狀為主訴。現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過及診治情況。包括八個內(nèi)容，可寫成一個自然段，展及其變化經(jīng)過及診治情況。包括八個內(nèi)容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。或把一般情況另寫一個自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。主訴中有主

30、訴中有“胸悶、氣促胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述，現(xiàn)病史中未描述“尿量減少尿量減少200-300ml”，但無時限，但無時限現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單入院前重要治療藥物記錄不詳入院前重要治療藥物記錄不詳不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史主訴、現(xiàn)病史多處錯誤主訴、現(xiàn)病史多處錯誤常見錯誤常見錯誤 1 1、主訴中有主訴中有“胸悶、氣促胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述，現(xiàn)病史中未描述錯誤示例錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月。個月?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2月月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不

31、應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱热胀硗黄痤^暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委熤委?小時后蘇醒，心電圖示小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全.病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）時夜間不能平臥，

32、睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（門診資料（6月月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關(guān)日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關(guān)閉不全。閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴大，心功能初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴大，心功能IV級。級。評析評析 詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外

33、乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。主訴：雙側(cè)腰痛主訴：雙側(cè)腰痛5年余，年余，加重伴少尿加重伴少尿10天。天?，F(xiàn)病史：患者自訴現(xiàn)病史：患者自訴5年前年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰無明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿眼血尿.近近10天來癥狀天來癥狀加重加重,伴有尿量減少伴有尿量減少,約約200-300ml,伴乏力、惡心、伴乏力、

34、惡心、食欲不振食欲不振.（體格檢查、（體格檢查、門診資料略）門診資料略）初步診斷：雙腎多發(fā)性初步診斷：雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；腎功結(jié)石并雙腎積水；腎功能衰竭。能衰竭。2.“2.“尿量減少尿量減少200-300ml”200-300ml”，但無時限，但無時限錯誤示例錯誤示例評析評析 本例患者有腎功能衰竭，診本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但天，但在病史中僅記錄尿量在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時限。尿量和時限密切相未記錄時限。尿量和時限密切相關(guān)，若為關(guān)，若為12小時小時200-300ml，則，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記不可謂之少尿，經(jīng)查首

35、次病程記錄及入院后病程記錄，乃錄及入院后病程記錄，乃24小時小時尿量尿量200-300ml，故，故“尿量減少尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應有時限，否則無法出血量等）應有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。判斷其正常、異常和異常的程度。3.3.現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單錯誤示例錯誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇個月，加劇1周。周?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕

36、，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射.入院診斷入院診斷:頸頸5、6椎間盤脫出癥。椎間盤脫出癥。評析評析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等?，F(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有“入院時癥入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是

37、一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語。質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語。主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3 3天。天?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于3 3天前下午，無明顯天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)丶隆獯?，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予醫(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理抗休克、溶栓、抗心衰等處理.在在我院急診室給予低分子肝素、硝酸

38、我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡甘油、嗎啡.體檢檢查：體檢檢查：T36T36C C，P110P110次次/ /分分,R26,R26次次/ /分分,BP98/40mmHg,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色斑，青紫色.初步診斷：冠心病，急性廣泛前初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能壁心肌梗死，心功能IVIV級；肺部級；肺部感染。感染。4.4.入院前重要治療藥物記錄不詳入院前重要治療藥物記錄不詳評析評析本例為急性心肌梗死患者，入本例為急

39、性心肌梗死患者，入院時病程院時病程3天，入院前的治療情天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有況如何，對入院后治療、預后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄錄“溶栓溶栓”2字，還應詳細記錄字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因?qū)τ诳鼓幬镆矐敿氂涗?，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前經(jīng)

40、查閱急診室病歷，于住院前1天天2PM處方：低分子肝素處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)次?，F(xiàn)病史應如實記錄。病史應如實記錄。評 析 主訴：嘔血、黑便主訴：嘔血、黑便1天。天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨現(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約次，約100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約次，均為黑便，總量約600ml.既往史既往史:患者于患者于3個月前個月前,因右上腹疼痛因

41、右上腹疼痛2個月第一次住入我院個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹經(jīng)剖腹探查并活檢探查并活檢,病理檢查病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院.入院診斷入院診斷:上消化道大出血上消化道大出血;十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故

42、本例主訴宜為：右上腹痛上腹痛5個月，嘔血、黑便個月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由天。現(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏矗菏改c癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血。或書寫為：十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。好。5.5.不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本

43、疾病寫入過去史主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹個月、腹脹4天第七次入院。天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于細胞型，無裂細胞型），于2011年年21日日-12月月5日在我院第一次入院，日在我院第一次入院，予以予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院方案一療程，癥狀減輕出院.(第六次第六次)出院后出院后,一般情況逐漸變差一般情況逐漸變差,精神欠佳精神欠佳,四肢軟四肢軟,乏力乏力,腹脹腹脹,呼吸困難呼吸困難,要要求化療第七

44、次入院。求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤入院診斷：非霍奇金淋巴瘤6.6.主訴、現(xiàn)病史多處錯誤主訴、現(xiàn)病史多處錯誤現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為次住院均為“療效欠佳療效欠佳出院出院”，或，或“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用癥狀作主訴，可用“腹脹腹脹8個月個月”描述；描述；“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋

45、巴瘤病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；“于于2011年年21日日”，無月份，不知是何月？，無月份，不知是何月？“于于2011年年21日日-12月月5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一詞不妥，應是住院，入院為一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院住院”一詞；一詞；主訴中有主訴中有“腹脹腹脹4天天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；“要求化療第七次入院要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行

46、腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。 包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。同時治療疾病，如高血壓等應記入現(xiàn)病史中。既往史既往史中多項缺陷2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先

47、后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺所患疾病，應按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；肥大之后；“胃切除術(shù)胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應寫明；何手術(shù)，是什么疾病應寫明；“需長期留置導尿需長期留置導尿2年年”，這前瞻性，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿2年，一字年，一字之差，面目皆非。之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷既往史中多項缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略）天。（現(xiàn)病史略） 既往史：既往史：15年前行

48、胃切除術(shù)，年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導尿年。需長期留置導尿2年。年。初步診斷：右小腿燙傷三度初步診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心?。荒X梗死后遺癥；冠心??；前列腺肥大。前列腺肥大。評 析本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。根據(jù)入院后病程細記錄其用量、用藥時間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，記錄記載，8年前

49、在本院診斷為慢性粒細胞性白年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對于其用藥目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤等，并詳細記錄，不可想當

50、然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時，可以提出斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診用藥史記錄過簡，導致入院誤診 評評 析析錯誤示例錯誤

51、示例主訴：腹瀉、乏力主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長期服用羥基脲病史；肝功能明顯長期服用

52、羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細異常；曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細胞性白血病。細胞性白血病。是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應詳細記錄，對于重要陰性體征，亦應記錄。體格檢查意識障礙書寫錯誤意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜黃染，不是皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸黃疸”腹部體征用詞模棱兩可腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾體征與癥狀矛盾1.意識障礙書寫錯誤主訴：反復咳嗽主訴：反復咳嗽1010年，氣促年，氣促3 3年，雙下肢水腫年，雙下肢水腫2 2周。（病史略）周。（病史略）體格檢查：體格檢查：T37.8T37.

53、8,P104,P104次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,發(fā)育良好發(fā)育良好, ,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清.(.(門診資料略門診資料略) )初步診斷：支氣管肺炎；慢性支氣管炎；彌漫性阻塞性肺氣腫；初步診斷：支氣管肺炎；慢性支氣管炎；彌漫性阻塞性肺氣腫；慢性肺源性心臟病，肺性腦病。慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意

54、識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用按此分度進行描述，不能用“神志不清神志不清”、“神志糊涂神志糊涂”、“意識不清意識不清”等類似詞語。等類似詞語。2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸天，皮膚鞏膜黃疸1周。周。現(xiàn)病史：患者近現(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃周來皮膚和鞏膜逐漸變黃. 體格檢

55、查體格檢查:.神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點.初步診斷初步診斷:膽石癥膽石癥,膽囊炎。膽囊炎。 3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)熱主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓天，低血壓6小時。小時?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39C左右，腹隱痛，無嘔左右，腹隱痛，無嘔吐吐.體格檢查體格檢查:.腹軟腹軟,未見腸型及蠕動波未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯壓痛、反跳痛不明顯.診斷：腎綜合征型出血熱。診斷：腎綜合征型出血熱。評析評析 “

56、壓痛、反跳痛不明顯壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應的病歷，用詞一壓痛和反跳痛。作為有法律效應的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。無），可能和必要時再加以分度。4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識障礙主訴：突起

57、意識障礙2天。天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便現(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁失禁.體格檢查體格檢查:T37.3C,P110次次/分分,R30次次/分分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常發(fā)育正常,營養(yǎng)中等營養(yǎng)中等,急性急性 重病容重病容,昏迷狀態(tài)昏迷狀態(tài) .眼球向各方運動協(xié)調(diào)眼球向各方運動協(xié)調(diào),無復視無復視.(門診資料略門診資料略)初步診斷：腦出血（左基底核，破入腦室）；原發(fā)性高血壓初步診斷：腦出血（左基底核，破入腦室）；原發(fā)性高血壓III期。期。評析評析 本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障本例

58、為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)昏迷狀態(tài)”，應該無法檢查患，應該無法檢查患者眼球活動及復視與否，但入院記錄中有肯定者眼球活動及復視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀運動和復視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾免矛盾 診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某癥狀診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后

59、列出最大可能的（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。入院若有多個診斷病名。入院若有多個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過去患的個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與疾病目前仍在服藥，有相應癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應寫補充診斷。初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應寫補充診斷。初步（出院）診斷初步（出院）診斷診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥

60、倒置診斷表達矛盾診斷表達矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷中呼吸衰竭未分型診斷診斷4、5無依據(jù)無依據(jù)常見錯誤診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置主訴：車禍后腹痛、神志不清主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。小時。（病史、體格檢查、門診資料略）（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：失血性休克；肝破裂；左脛、腓骨閉合性骨初步、（入院）診斷：失血性休克；肝破裂；左脛、腓骨閉合性骨折；全身多處軟組織損傷；肋骨骨折待排。折；全身多處軟組織損傷；肋骨骨折待排。 本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休