OMGE臨床指南課件

1、OMGE臨床指南1 OMGE 臨床指南臨床指南:成人肝硬化腹水的治療成人肝硬化腹水的治療 OMGE臨床指南2 一、內(nèi)容一、內(nèi)容 初始評(píng)價(jià) 診斷性腹穿 利尿劑敏感性腹水的治療; 停用利尿劑的指征; 難治性腹水的治療; 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎; 與有用網(wǎng)站的聯(lián)系 你的疑問(wèn)和反饋 OMGE臨床指南3 本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā) 性細(xì)菌性腹膜炎(SBP) 的診斷、治療和預(yù)防。 腹水和SBP的發(fā)病機(jī)理、腹水的全面鑒別 診斷。其它病因所致腹水的診斷和治療及 肝腎綜合征不屬此指南范圍 OMGE臨床指南4 二、初始評(píng)價(jià)二、初始評(píng)價(jià) 全面的醫(yī)學(xué)病史： 體格檢查,包括病人在仰臥位時(shí)腹部側(cè)面的 濁音增加和移

2、動(dòng)性濁音( 1500mL 游離腹 水) 腹部超聲可用于探測(cè)肥胖者的腹水,對(duì)于有 多枚腹部手術(shù)疤痕者,可作腹穿的定位。結(jié) 合檢測(cè)血清AFP ,可篩查肝癌 診斷性腹穿(20mL) OMGE臨床指南5 三、診斷性腹穿三、診斷性腹穿 指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病 人或任何一般狀況惡化的肝硬化腹水病人 禁忌征較少,如臨床上明顯的纖維蛋白溶解 或DIC 不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板 OMGE臨床指南6 四、腹水分析四、腹水分析 常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度+ 血清白蛋白濃度檢查。 如結(jié)果不正常,有指征對(duì)另一份標(biāo)本作進(jìn)一步的非常規(guī)檢 查。 如果多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù) 250/ m

3、m3 ,將另一份標(biāo)本在床 旁注入血培養(yǎng)瓶。 血清- 腹水白蛋白梯度= 血清白蛋白- 腹水白蛋白 如果 1. 1g/ dL ,說(shuō)明有門靜脈高壓 如果 250/ mm3 的腹水標(biāo)本中,大約有 80 %細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 乳酸脫氫酶 225mU/ L ,糖 1g/ dL 和 Gram 染色有多種細(xì)菌提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(內(nèi)臟破裂或 局限性膿腫) 。 高水平甘油三酯證實(shí)為乳糜性腹水。 淀粉酶增加提示胰腺炎或胃腸穿孔。 膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。 OMGE臨床指南8 五、利尿劑敏感性腹水的治療五、利尿劑敏感性腹水的治療 血清- 腹水白蛋白梯度的意義： 病人的血清- 腹水白蛋白梯度低者對(duì)限制鈉 鹽和利尿

4、劑治療效果較差,除非是腎病綜合 征。本指南僅適用于血清- 腹水白蛋白梯度 高者 飲酒： 戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對(duì)可逆性酒精性 肝病有改善作用,對(duì)于嗜酒者還可能降低門 靜脈壓力。 OMGE臨床指南9 非利尿劑治療： (1) 腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎(chǔ)。它發(fā)生 于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。 (2) 不必嚴(yán)格臥床休息。 (3) 除非血鈉 100 mmoL/ L 時(shí),檢測(cè)尿 鈉排泄量有用。 (7) 收集24 小時(shí)尿量(檢測(cè)肌酐可判斷收集是否完整) 。 (8) 治療的主要目標(biāo)是增加尿鈉排泄量至每天78mmoL, 即大于每天的鈉攝入量( 鈉攝入量為88mmoL/ d ,非尿液鈉 排泄為10

5、/ mmoL/ d) 。 (9) 僅10 15 %的病人有自發(fā)的尿鈉排泄78mmoL/ d。 OMGE臨床指南10 利尿劑治療： 開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg 螺內(nèi)酯,或100mg 螺 內(nèi)酯+ 40mg 呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的 螺內(nèi)酯可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤?呋塞米和螺內(nèi)酯的劑量同時(shí)增加,其比例維持在2 :5 ,如分別為每天 80 :200mg 和160 :400mg ,以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg 的呋塞米和400mg 的螺內(nèi)酯。 在體液超負(fù)荷較少時(shí),單用螺內(nèi)酯即可,單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更 有效

6、。單用螺內(nèi)酯可能會(huì)并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯 開始用藥的作用不明顯,要幾天后才起效。在腎實(shí)質(zhì)疾病由于高鉀血癥, 螺內(nèi)酯的耐受性較差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果發(fā)生低鉀血 癥,可暫停呋塞米。當(dāng)存在水腫時(shí),每天體重減輕多少不限。當(dāng)水腫消 退后,每天體重減輕的最大量為015kg 左右,以免血管內(nèi)容量減少造成 氮質(zhì)血癥。對(duì)利尿劑敏感者不應(yīng)該作連續(xù)的大量排放腹水。 OMGE臨床指南11 大量排放腹水： 如果張力性腹水造成顯著的臨床癥狀,單次大量排 放腹水(46L) 是安全的,可作為改善癥狀的起始 治療,不會(huì)嚴(yán)重影響血液動(dòng)力學(xué),也不必同時(shí)輸入膠 體。 如果排放腹水量 6L ,可靜脈輸入白

7、蛋白,推薦每 排放1 L 腹水輸入68 g 白蛋白。 為防止體液重新 積聚,要限制鈉鹽和使用利尿劑。 大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。 OMGE臨床指南12 門診病人的治療： (1) 當(dāng)病人對(duì)藥物治療有效,不必住院治療。 (2) 要監(jiān)測(cè)體重、直立位癥狀,血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。 (3) 如果體重減輕不合適,要隨機(jī)檢測(cè)尿鈉濃度。如果尿鈉 濃度大于0 且小于100mmoL/ L 或者是難治性腹水,或懷疑 飲食不耐受,要檢查24 小時(shí)尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉 排泄大于78mmoL ,而體重并未減輕,應(yīng)該進(jìn)一步了解其鈉 鹽限制情況。如果病人體重沒有減輕,且尿鈉排泄每天小 于78mmoL

8、 ,應(yīng)該加大利尿劑用量。 (4) 靜脈輸入白蛋白12. 5g/ d 可能會(huì)增加利尿劑的效果。 OMGE臨床指南13 7. 肝移植: 肝硬化產(chǎn)生腹水后2 年生存率大約為50 %。 OMGE臨床指南14 六、停用利尿劑的指征六、停用利尿劑的指征: (1) 肝性腦病。 (2) 盡管限制水,血鈉仍 2mg/ L 。 (4) 臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的并 發(fā)癥。 (5) 高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯) 。 OMGE臨床指南15 七、難治性腹水的治療七、難治性腹水的治療 定義: 難治性腹水的定義是,在沒有使用前列腺素抑制劑(如 NSAID) 的情況下,每天限制鈉鹽88mmoL 且使用最大劑量 的利

9、尿劑(螺內(nèi)酯+ 呋塞米) 仍無(wú)效果。不能耐受利尿劑治 療者也可考慮為難治性腹水。 利尿劑治療無(wú)效是指體重沒有減輕或減輕較少,伴尿鈉排 泄減少( 78mmoL/ d) 。 肝硬化腹水中能達(dá)到此定義的難治性腹水者不到10 %。 OMGE臨床指南16 連續(xù)大量排放腹水: 在治療難治性腹水時(shí),連續(xù)大量排放腹水(610L) 是安全 和有效的。 對(duì)于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入為88mmoL 的病人, 需要的頻率為每二周排放腹水一次。排放頻率受到低鈉鹽 飲食順應(yīng)性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為 130mmoL ,因此,排放6L 腹水可排出 780mmoL 的鈉。對(duì)于每天攝入88mmoL 鈉鹽且無(wú)尿鈉排

10、 泄者, 由于非尿液排泄的鈉為10mmoL/ d , 每天有78mmoL 的鈉潴留。因此,排放6L 腹水所含的鈉相當(dāng)于10 天的潴留 量,排放10L 腹水相當(dāng)于17 天的潴留量。 如果病人的尿鈉排泄大于0 ,應(yīng)該減少上述排放腹水的頻率。 如果病人不到2 周就需要排放10L 腹水,說(shuō)明沒有順從低鹽 飲食。 OMGE臨床指南17 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS): TIPSS 是由介入放射醫(yī)師放置的側(cè)- 側(cè)門體 分流。 TIPSS 是難治性腹水的一種有效治療手段。 肝性腦病的發(fā)病率并未增加,生存率可能要 優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS 抑制了 抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對(duì)利尿劑 的反

11、應(yīng)。 OMGE臨床指南18 腹腔頸靜脈分流: 腹腔頸靜脈分流(如LeVeen 或Denver 分流) 難以長(zhǎng)期暢通。并發(fā)癥較多,包括腹膜纖維 化,與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,生存率并不增加。 利尿劑無(wú)效的病人,且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù) 大量排放腹水者(由于有多個(gè)手術(shù)疤痕或醫(yī) 師難以排放腹水) 可作腹腔頸靜脈分流。 OMGE臨床指南19 肝移植: 在肝硬化病人中,標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療 者,6個(gè)月生存率大約為50 % ,12 個(gè)月生存 率大約為25 %。 OMGE臨床指南20 七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 診斷: 如果癥狀、體征和/ 或?qū)嶒?yàn)室檢查提示有感染,必須作診斷 性腹穿,且應(yīng)該復(fù)查。 當(dāng)腹

12、水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌 或肺炎球菌) 伴腹水PMN 絕對(duì)計(jì)數(shù)增加( 250/ mm3) ,且 無(wú)腹腔內(nèi)和手術(shù)可治療的感染源時(shí),可診斷為SBP。 當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性,但腹水PMN 計(jì)數(shù)250/mm3 ,癥狀和 / 或體征符合感染者(體溫大于100 華氏度(3718 ) 、寒 戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少) 可推測(cè)為SBP。在 有發(fā)熱、白細(xì)胞升高和/ 或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹 水PMN 計(jì)數(shù)不高,不應(yīng)該診斷SBP。 在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性的病人,細(xì)菌和PMN 計(jì)數(shù)在治療前會(huì) 有所增加;在中性粒細(xì)胞升高之前腹水培養(yǎng)也可能陽(yáng)性。 OMGE臨床指南21 治療: 明確診斷或懷

13、疑為SBP 的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP 者不應(yīng) 等到陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療,這樣會(huì)延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀 和/ 或體征,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,即使中性粒細(xì)胞不高,也要用抗生素治 療。 可用廣譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗(yàn)性治療,如頭孢他啶(第三 代頭孢菌素) 2 克,每8 小時(shí)。對(duì)于SBP 特征明顯的病人,靜脈用抗生素 5 天的效果與10 天相似。 用抗生素后無(wú)臨床改善者可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN 計(jì)數(shù) 減少,培養(yǎng)陰性,可以繼續(xù)給予抗生素治療。如果腹水PMN 計(jì)數(shù)增加, 培養(yǎng)出新的細(xì)菌,可以更換抗生素。如果培養(yǎng)出同一種細(xì)菌,要懷疑繼 發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。確診時(shí)同時(shí)靜脈注射白蛋

14、白115g ,第3 天1g/ kg , 可減少腎損害和改善生存率。已有報(bào)道在無(wú)氮質(zhì)血癥、嘔吐和休克的 SBP 病人,口服氧氟沙星的效果與靜脈用頭孢他啶相似。然而,除非有 更多的報(bào)道,仍然是首先靜脈注射抗生素。 OMGE臨床指南22 隨訪腹穿: 僅在有不典型表現(xiàn)(癥狀、臨床表現(xiàn)、腹水 分析、細(xì)菌、對(duì)治療的反應(yīng)) ,提示有繼發(fā)性 腹膜炎時(shí)才有必要隨訪腹穿。 OMGE臨床指南23 肝移植: 由于SBP 病人的預(yù)后很差,生存者應(yīng)該考慮 作肝移植。 OMGE臨床指南24 預(yù)防: 有腹水、總蛋白較低、消化道出血的肝硬 化病人以及曾患過(guò)SBP 但已恢復(fù)者是SBP 的高危人群,可以長(zhǎng)期預(yù)防性地口服抗生素。 口

15、服諾氟沙星、環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明等 抗生素作一級(jí)預(yù)防,可有效地預(yù)防SBP 首次 發(fā)作或SBP 的復(fù)發(fā)。其潛在的問(wèn)題是,如果 出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌感染,情況危急。 OMGE臨床指南25 九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系 美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD):Buce AQ Runyon 制定了極好的AASLD 指南但是稍微陳舊一些?！俺扇烁斡不顾闹委煛薄?公眾醫(yī)學(xué)檢索:索要消費(fèi)者/ 病人信息的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入 “ascites”。 國(guó)立指南交換所(The national guidelines clearing2house)索要指南的 最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascsites”。 美國(guó)消化內(nèi)鏡的外科醫(yī)師協(xié)會(huì):診斷性腹腔鏡指南 美國(guó)放