（優(yōu)質(zhì)課件）高血壓合理用藥病例分析

1、 1 內(nèi)容提要內(nèi)容提要1中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南20102010解析解析典型案例分析典型案例分析32指南更新要點指南更新要點2 20112011年年5 5月月 20102010版版3 一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析 我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每個成人中就有我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每個成人中就有人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少億；但高血壓知曉人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。率、治療率和控制率較低。 高血壓是我國人群腦卒中和冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病高血壓是我國人群腦卒中和冠

2、狀動脈性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可預防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎深A防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡。及死亡。 我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關(guān)鍵。血壓是預防腦卒中的關(guān)鍵。 降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總危險。一般高血壓患者降壓目標是；在危險。一般高血壓患者降壓目標是；在可耐受情況下還可進一步降低?？赡褪芮闆r下還可進一步降低。20102010年中國高血壓防治指南要點年中國高血壓

3、防治指南要點4 一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析 CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的些藥物所組成的固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。 高血壓是一種高血壓是一種“心血管綜合征心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預。定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預。 高血壓是一種高血壓是一種“生活方式病

4、生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體質(zhì)量，有利于預防和控制高血壓。限酒、控制體質(zhì)量，有利于預防和控制高血壓。 關(guān)注兒童與青少年高血壓，預防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓關(guān)注兒童與青少年高血壓，預防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。的篩查與診治。 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。20102010年中國高血壓防治指南要點年中國高血壓防治指南要點5 高血壓水平分類和定義

5、高血壓水平分類和定義分類分類SBPSBP（mmHgmmHg）DBPDBP（mmHg)mmHg)正常血壓正常血壓和和正常高值血壓正常高值血壓 和（或）和（或）高血壓高血壓和（或）和（或） 級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 和（或）和（或） 級高血壓（中度）級高血壓（中度） 和（或）和（或） 級高血壓（重度）級高血壓（重度） 和（或）和（或）單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 和和一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析注：當注：當SBP和和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準分屬于不同級別時，以較高的分級為準6 心血管危險因素心血管危險因素 靶器官損害靶器官損害 伴

6、臨床疾患伴臨床疾患高血壓高血壓（級級）年齡年齡5555歲歲（男性男性）；）； 6565（女性女性）吸煙吸煙糖耐量受損糖耐量受損（餐后餐后2 2血糖血糖7.87.811.0mm/L11.0mm/L和（或）空腹血糖受損（和（或）空腹血糖受損（6.16.16.96.9mmmm/L/L）血脂異常血脂異常TCTC5.7mmol5.7mmol/L/L( (220220mg/dLmg/dL）或）或LDL-CLDL-C3.33.3mmol/Lmmol/L( (130130 mg/dLmg/dL ）或）或HDL-CHDL-C1.01.0ol/Lol/L ( (4040 mg/dLmg/dL ）左心室肥厚左心室肥

7、厚心電圖心電圖：SoKolow-SoKolow-LyonLyon3838mmmm或或CornellCornell2440mm2440mmmsms；超聲超聲心動圖心動圖LVMI:LVMI:男性男性125g125g/ /m m2 2，女性女性120g120g/ /m m2 2頸動脈超聲頸動脈超聲IMTIMT0.90.9mmmm或動脈或動脈粥樣斑塊粥樣斑塊頸股動脈頸股動脈PWVPWV1212ABIABI0.90.9腦血管病腦血管病腦出血腦出血，缺血性腦卒中缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心臟疾病心肌梗死史心肌梗死史，心絞痛心絞痛，冠狀動脈血運重建史冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰

8、竭慢性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病糖尿病腎病糖尿病腎病，腎功能受腎功能受損損，血肌酐：，血肌酐：男性男性133133mol/L ( (1.5 1.5 mg/dL），），女性女性124124mol/Lmol/L（1.41.4mg/dLmg/dL），尿蛋白尿蛋白300300mg/mg/2424 影響高血壓患者心血管預后的重要因素影響高血壓患者心血管預后的重要因素一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析7 一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析心血管危險因素心血管危險因素 靶器官損害靶器官損害 伴臨床疾患伴臨床疾患早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家

9、族史一級親屬一級親屬 發(fā)病年齡男性發(fā)病年齡男性5555，女性女性6565歲歲腹型肥胖腹型肥胖 腰圍：男性腰圍：男性90cm90cm， 女性女性85cm85cm或或肥胖肥胖（BIMBIM28Kg28Kg/ /m m2 2）血同型半胱氨酸升高血同型半胱氨酸升高 （1010m molol/L/L）eGFReGFR降低降低（eGFReGFR6060M Ml lminmin-1-11.731.73m m2 2）或血清肌酐輕度升高：或血清肌酐輕度升高：男性男性: :115115133133mol/Lmol/L（1.31.31.51.5mg/dLmg/dL）女性女性: :107107124124mol/mo

10、l/（1.21.21.41.4mg/dmg/dL L）尿微量白蛋白尿微量白蛋白3030300300mgmg/ /24h24h或或白蛋白白蛋白肌酐比：肌酐比：3030mg/gmg/g( (3.5mg/mol3.5mg/mol）外周血管疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變出血或滲出出血或滲出，視乳頭視乳頭水腫水腫糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.07.0mmol/Lmmol/L( (126126mg/dmg/dL L) ), ,餐后餐后2 2血糖血糖11.111.1 mmol/L mmol/L（200200 mg/dLmg/dL） 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.5%6.5%注：注：TC:TC:總膽固

11、醇；總膽固醇；LDL-CLDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；：高密度脂蛋白膽固醇；BMIBMI：體質(zhì)量：體質(zhì)量指數(shù)；指數(shù)；LVMILVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMTIMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；ABIABI：踝臂血壓；：踝臂血壓；BMI:BMI:體質(zhì)指數(shù)；體質(zhì)指數(shù)；PWVPWV：脈搏波傳導速度；：脈搏波傳導速度；eGFReGFR：估算的腎小球濾過率：估算的腎小球濾過率影響高血壓患者心血管預后的重要因素影響高血壓患者心血管預后的重要因素8 一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解

12、析解析高血壓患者心血管風險水平分層高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史其他危險因素和病史1 1級高血壓級高血壓2 2級高血壓級高血壓3 3級高血壓級高血壓無無低危低危中危中危高危高危1 12 2個其他危險因素個其他危險因素中危中危中危中危很高危很高危3 3個其他危險因素或個其他危險因素或靶器官損害靶器官損害高危高危高危高危很高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿臨床并發(fā)癥或合并糖尿病病很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：注：1 1級高血壓：級高血壓：SBP140SBP140159mmHg159mmHg和（或）和（或）DBP90DBP9099mmHg99mmHg，2 2級高血壓：級高血壓：

13、SBP160SBP160179mmHg179mmHg和（或）和（或）DBP100DBP100109mmHg109mmHg，3 3級高血壓：級高血壓：SBP180mmHgSBP180mmHg和和（或）（或）DBP110mmHgDBP110mmHg9 初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓初診高血壓評估其他心血管危險因素、亞評估其他心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預生活方式干預高危、很高危高危、很高危中危中危低危低危立即開始藥物治療立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他危險因素監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月個月 監(jiān)測血壓及其他危險因

14、素監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月個月多次診室測血壓或進行多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進行動多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測態(tài)與家庭血壓監(jiān)測收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg90mmHg收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg90mmHg收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg90mmHg收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg90mmHg開始藥物治療開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)

15、測繼續(xù)監(jiān)測10 非藥物治療（生活方式干預）非藥物治療（生活方式干預） 在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。險因素和臨床情況。 生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括：有患者都應采用，主要措施包括：p 減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入p 增加鉀鹽攝入增加鉀鹽攝入p 控制體質(zhì)量控制體質(zhì)量p 戒煙；不過量飲酒戒煙；不過量飲酒p 體育運動體育運動p 減輕精神壓力減輕

16、精神壓力p 保持心理平衡保持心理平衡一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析11 高血壓非藥物治療措施及效果高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容內(nèi)容 目標目標SBPSBP下降下降范圍范圍減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至每人每日食鹽量逐步降至6g6g2 28 mmHg8 mmHg體育運動體育運動強度：中等量，每周強度：中等量，每周3 35 5次、每次持續(xù)次、每次持續(xù)30min30min左右左右4 49 mmHg9 mmHg合理膳食合理膳食營養(yǎng)均衡營養(yǎng)均衡8 814 mmHg14 mmHg控制體重控制體重BMIBMI24kg/m24kg/m2 2，腰圍：，腰圍：

17、男性男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm5 520 mmHg/20 mmHg/減重減重10 kg10 kg戒煙戒煙徹底戒煙，避免被動吸煙徹底戒煙，避免被動吸煙限制飲酒限制飲酒每天白酒每天白酒50ml50ml或葡萄酒或葡萄酒100ml100ml或啤酒或啤酒300ml300ml2 24 mmHg4 mmHg一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析12 分類分類適應癥適應癥 禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥相對禁忌癥二氫吡啶類二氫吡啶類CCBCCB老年高血壓，周圍血管病老年高血壓，周圍血管病單純高血壓，穩(wěn)定性心絞單純高血壓，穩(wěn)定性心絞痛，頸動脈粥樣

18、硬化，冠痛，頸動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化狀動脈粥樣硬化無無快性心律失快性心律失常，心力衰常，心力衰竭竭非二氫吡啶類非二氫吡啶類CCBCCB心絞痛，頸動脈粥樣硬化，心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性快速心律失常室上性快速心律失常二至三房室傳導二至三房室傳導阻滯，心力衰竭阻滯，心力衰竭ACEIACEI心力衰竭，冠心病，左室心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，肥厚，左心室功能不全，心房顫動預防，頸動脈粥心房顫動預防，頸動脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病腎病，蛋白尿/ /微量微量白蛋白尿，代謝綜合征白蛋白尿，代謝綜合征妊娠，高血鉀，妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動

19、脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄ARBARB糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病腎病，蛋白尿/ /微量微量白蛋白尿，冠心病，心力白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房衰竭，左心室肥厚，心房顫動預防，顫動預防，ACEIACEI引起的咳引起的咳嗽，代謝綜合征嗽，代謝綜合征妊娠，高血鉀，妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 常用降壓藥物的臨床選擇常用降壓藥物的臨床選擇一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析13 分類分類適應癥適應癥 禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥心力衰竭，老年高血壓，心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收高齡老年

20、高血壓，單純收縮期高血壓縮期高血壓痛風痛風妊娠妊娠襻利尿劑襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭腎功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高腎功能衰竭，高血鉀血鉀受體阻滯劑受體阻滯劑a受體阻滯劑受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力速性心律失常，慢性心力衰竭衰竭前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂二至三度房室傳二至三度房室傳導阻滯，哮喘導阻滯，哮喘體位性低血壓體位性低血壓慢性阻塞性慢性阻塞性肺病，周圍肺病，周圍血管疾病，血管疾病，糖耐量低，糖耐量低，運動員運動員心力衰竭心力衰竭一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓

21、防治指南20102010解析解析注：注：ACEIACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB:ARB:血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑常用降壓藥物的臨床選擇常用降壓藥物的臨床選擇14 藥物治療開始后患者的隨診流程圖藥物治療開始后患者的隨診流程圖開始抗高血壓藥物的治療開始抗高血壓藥物的治療治療后達到降壓目標治療后達到降壓目標很高危及高危很高危及高危中危及低危中危及低危1、每、每1個月個月隨診隨診1次次2、監(jiān)測血、監(jiān)測血壓及各種危壓及各種危險因素險因素3、強化改、強化改善生活方式善生活方式的各種措施的各種措施1、每、每23個個月隨診一次月隨診一次2、監(jiān)測血壓、監(jiān)測血壓

22、及各種危險因及各種危險因素素3、強化改善、強化改善生活方式的各生活方式的各種措施種措施1、增加隨訪次數(shù)、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應改用另一、若治療后無反應改用另一種藥物或加用小劑量的另一類種藥物或加用小劑量的另一類藥物藥物3、若有部分反應，可增大劑、若有部分反應，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認真地改善生活、更加積極認真地改善生活方式方式治療治療13個月后未達到降壓目標個月后未達到降壓目標有明顯不良反應有明顯不良反應1、改用另一、改用另一類藥物或其他類藥物或其他類藥物的聯(lián)合類藥物的聯(lián)合治療治療2、減少劑量，、減少劑量

23、，加用另一類藥加用另一類藥物物15 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖單藥治療單藥治療確診高血壓確診高血壓聯(lián)合治療聯(lián)合治療血壓血壓160/100mmHg或低?；颊呋虻臀；颊哐獕貉獕?60/100mmHg或高于目標血或高于目標血壓壓20/10mmHg的高位患者的高位患者第一步第一步第二步第二步第三步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等可再加其他降壓藥，如可樂定等注：注：A: ACEI或或ARB; B：受體阻滯劑；受體阻滯劑；C: CCB; D:噻嗪類利尿劑；噻嗪

24、類利尿劑；：受體阻滯劑；受體阻滯劑；F: 低劑量固定復方制劑低劑量固定復方制劑16 高血壓合并血脂異常患者開始調(diào)脂治療的高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值及其目標值值及其目標值 危險等級危險等級藥物治療開始值藥物治療開始值mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)治療目標值治療目標值mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)中危：伴其他危險中危：伴其他危險1 1項項TC6.2TC6.2（240240）LDL-C4.1(160)LDL-C4.1(160)TCTC5.25.2（200200）LDL-CLDL-C3.43.4（130130）高危：高危：CHD

25、CHD或或CHDCHD等危癥等等危癥等TC4.1(160)TC4.1(160)LDL-C2.6LDL-C2.6（100100）TCTC4.1(160)4.1(160)LDL-CLDL-C2.62.6（100100）很高危：急性冠狀動脈綜合征，很高危：急性冠狀動脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病TC4.1(160)TC4.1(160)LDL-C2.1LDL-C2.1（8080）TCTC4.1(160)4.1(160)LDL-CLDL-C2.12.1（8080）注：注：CHD: 冠心病，冠心病，TC:總膽固醇，總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；：低密度脂蛋白膽固

26、醇； 危險度分層標準見危險度分層標準見2007年版中國成人血脂異常防治指南年版中國成人血脂異常防治指南 一、中國高血壓防治指南一、中國高血壓防治指南20102010解析解析17 二、二、指南更新要點指南更新要點1診室血壓不能代表整體血壓狀況診室血壓不能代表整體血壓狀況長時血壓變異長時血壓變異32短時血壓變異短時血壓變異（一）、增加對血壓變異性的監(jiān)測（一）、增加對血壓變異性的監(jiān)測18 19 20 二、二、指南更新要點指南更新要點（二）、將合并糖尿病患者劃為很高危人群（二）、將合并糖尿病患者劃為很高危人群（三）、強調(diào)選用可以控制（三）、強調(diào)選用可以控制24h24h血壓的長效藥物高血壓的長效藥物高

27、血壓治療目標調(diào)心腦獲益（因人而異）血壓治療目標調(diào)心腦獲益（因人而異） 主要目標主要目標血壓達標，最大程度降低心腦血管血壓達標，最大程度降低心腦血管發(fā)病率死亡率。發(fā)病率死亡率。21 二、二、指南更新要點指南更新要點 （四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)（四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn) 降壓目標降壓目標 降壓方式降壓方式普通患者普通患者140/90mmHg140/90mmHg老年患者（老年患者（6565歲）收縮壓歲）收縮壓 降至降至150mmHg150mmHg伴腎臟疾病，糖尿病或伴腎臟疾病，糖尿病或 冠心病患者冠心病患者130/80mmHg130/80mmHg， 腦卒中后血壓目

28、標腦卒中后血壓目標140/90mmHg140/90mmHg能耐受，逐步達標能耐受，逐步達標冠心病患者舒張壓冠心病患者舒張壓60mmHg60mmHg，應引起關(guān)注應引起關(guān)注降壓并非越快越好降壓并非越快越好對老年人，病程較長對老年人，病程較長 或已有靶器官損害或或已有靶器官損害或 并發(fā)癥的患者，降壓并發(fā)癥的患者，降壓 度應該慢一些度應該慢一些22 二、二、指南更新要點指南更新要點（四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)（四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)關(guān)注藥物穩(wěn)定性指標：關(guān)注藥物穩(wěn)定性指標： 谷峰比值谷峰比值 平滑指數(shù)平滑指數(shù) 有效控制晨峰血壓波動有效控制晨峰血壓波動23 二、指南更新

29、要點二、指南更新要點 小劑量：小劑量開始根據(jù)需要，逐步增加劑量小劑量：小劑量開始根據(jù)需要，逐步增加劑量 ； 優(yōu)先選擇長效制劑：每日給藥一次，有效平穩(wěn)控制優(yōu)先選擇長效制劑：每日給藥一次，有效平穩(wěn)控制 24h 24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間 血壓；血壓； 聯(lián)合應用：增加降壓效果，減少不良事件；聯(lián)合應用：增加降壓效果，減少不良事件； 個人化：根據(jù)患者情況和耐受性及個人意愿和長期承個人化：根據(jù)患者情況和耐受性及個人意愿和長期承 受力，選擇適合患者的降壓藥。受力，選擇適合患者的降壓藥。(五五)、降壓治療原則、降壓治療原則24 二、指南更新要點二、指

30、南更新要點 C , DC , D：一般高血壓；老年高血壓等：一般高血壓；老年高血壓等 ； A A ：伴代謝異常（糖尿病，腎病，血脂等）；：伴代謝異常（糖尿病，腎病，血脂等）； -B -B：伴心絞痛，心動過速；：伴心絞痛，心動過速；優(yōu)化聯(lián)合方案：優(yōu)化聯(lián)合方案：p C+A（ACEI,ARB）p C+Bp A+Dp C+D（六）、大多需要兩種以上藥物（六）、大多需要兩種以上藥物25 26 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7070歲，高血壓、冠心病、慢性心功能歲，高血壓、冠心病、慢性心功能 不全。不全。 處方：尼群地平處方：尼群地平10 mg10 mg，口服，每日三次；福辛普

31、，口服，每日三次；福辛普 利利10 mg10 mg，口服，每日一次；吲達帕胺，口服，每日一次；吲達帕胺2.5 mg2.5 mg，口，口 服，每日一次。服，每日一次。 三周后隨訪，血壓三周后隨訪，血壓140/76 mmHg140/76 mmHg，HR 82HR 82次次/ /分；活分；活 動后氣急。動后氣急。案案 例例 1 127 三、典型案例分析三、典型案例分析u 20092009年美國心臟病學會（年美國心臟病學會（ACCACC）/ /美國心臟學會美國心臟學會（AHAAHA）成人心力衰竭診療指南更新成人心力衰竭診療指南更新再次建議再次建議受體受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所

32、有阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用受體阻滯劑。受體阻滯劑。u 二氫吡啶類鈣拮抗劑（二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCBCCB）對心衰患者并不適應，）對心衰患者并不適應，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時，可選用甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用長效制劑，并聯(lián)合使用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 .分分 析析28 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，女性，患者，女性，7272歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高1010年，有吸煙史，年，有吸煙史， 高脂血癥

33、，曾查出餐后高脂血癥，曾查出餐后2 2小時血糖小時血糖9.2 mmol/L9.2 mmol/L。 長期服用倍他樂克長期服用倍他樂克25 mg25 mg每日二次每日二次+ +氫氯噻嗪氫氯噻嗪25 mg25 mg每每 日二次，血壓：日二次，血壓：150-170/80-90 mmHg150-170/80-90 mmHg波動。波動。 頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成；頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成；24 24 小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量186 mg186 mg。案案 例例 2 229 三、典型案例分析三、典型案例分析u 該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量該患者有糖脂代謝異常，

34、長期合用大劑量受體阻滯受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進行治療。而且，用這種聯(lián)合用藥方案進行治療。而且，受體阻滯劑對老年受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。高血壓患者降壓療效較差。 u 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB）+ +血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，是適合該患者的聯(lián)合方案，CCBCCB對于老年單純收縮期高血壓療對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，效好，且有證據(jù)表明，CCBCCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進能減緩無癥狀

35、頸動脈粥樣硬化的進展，展，ACEIACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACEIACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEICCB+ACEI不能使該患者血不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。壓達標，可加用小劑量利尿劑。 . .分分 析析30 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7070歲，診斷為原發(fā)性高血壓歲，診斷為原發(fā)性高血壓1010年、年、2 2型糖型糖 尿病尿病6 6年

36、，尿蛋白陰性，否認痛風史。年，尿蛋白陰性，否認痛風史。 既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。目前服用藥物既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。目前服用藥物 貝那普利貝那普利10 mg10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg20 mg， 每日兩次；替米沙坦每日兩次；替米沙坦40 mg40 mg，每日一次；可樂定，每日一次；可樂定 75 g 75 g，每日三次。，每日三次。 血壓仍在血壓仍在160160170/70170/7080 mmHg80 mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。波動，且伴有雙踝部水腫。案案 例例 3 331 三、典型案例分析三、典型案例分析u ONTARG

37、ET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或或ARB，但不良反應的危險增，但不良反應的危險增加加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒有必要同聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時應用這兩類藥物。時應用這兩類藥物。u 糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有糖尿

38、病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。小劑量利尿劑。u 診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩(wěn)定在后，血壓穩(wěn)定在140145/6570 mmHg。 . .分分 析析32 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，女性，患者，女性，4242歲，血壓升高歲，血壓升高5 5年，波動于年，波動于140140160/80160/80 110 mmHg 110 mmHg。 近近2 2年服用珍菊降壓片一

39、粒，每日三次；吲達帕胺年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺 2.5 mg 2.5 mg，口服，每日一次。，口服，每日一次。 反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L3.0 mmol/L。案案 例例 4 433 三、典型案例分析三、典型案例分析u 在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復方降壓制劑中也大尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪 5 mg5 mg。在使用

40、復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良在使用復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應。反應。u 診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦服用吲達帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg150 mg，每日一次，每日一次，二周后患者血壓降至二周后患者血壓降至140/85 mmHg140/85 mmHg，血鉀，血鉀 3.8 mmol/L3.8 mmol/L。 分分 析析34 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，4747歲，高血壓歲，高血壓6 6年。年。 長期服用卡托普利長期服用卡托

41、普利25 mg25 mg，每日兩次；尼群地平，每日兩次；尼群地平10 mg10 mg，每，每 日一次。每天上午測血壓均在日一次。每天上午測血壓均在140/90 mmHg140/90 mmHg以下。以下。 近期心超提示左室肥厚，近期心超提示左室肥厚，2424小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示2424小時小時 平均血壓為平均血壓為144/96 mmHg144/96 mmHg，夜間平均血壓，夜間平均血壓139/94 mmHg139/94 mmHg。晝。晝 夜節(jié)律小時，血壓波動大，上午夜節(jié)律小時，血壓波動大，上午8 81111點血壓在點血壓在115115135/7135/7 85 mmHg85 mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨、之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨、 血壓）均控制不佳。血壓）均控制不佳。案案 例例 5 535 三、典型案例分析三、典型案例分析u 動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一是能觀察動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一是能觀察2424小時小時的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短