真菌萌芽培訓(xùn)

1、真菌感染日趨增加真菌感染日趨增加 真菌是院內(nèi)感染常見微生物真菌是院內(nèi)感染常見微生物真菌感染的流行病學(xué)概況真菌感染的流行病學(xué)概況 真菌感染的第一個(gè)變化：真菌感染的第一個(gè)變化：深部真菌感染上升，深部真菌感染上升，其中曲霉菌感染明顯上升；其中曲霉菌感染明顯上升； 近近20年真菌感染的第二個(gè)變化：白色假絲酵年真菌感染的第二個(gè)變化：白色假絲酵母菌比例減少，其他念珠菌的比例上升。母菌比例減少，其他念珠菌的比例上升。 曲霉菌引起全身感染的病例已不罕見，死亡曲霉菌引起全身感染的病例已不罕見，死亡率增加。率增加。真菌感染的危險(xiǎn)因素真菌感染的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用靜脈插管及各種侵襲性

2、操作靜脈插管及各種侵襲性操作腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射性或化學(xué)治療后、器官移植后性或化學(xué)治療后、器官移植后高齡（高齡（65歲）、嬰幼兒歲）、嬰幼兒住院時(shí)間長，尤其是入住住院時(shí)間長，尤其是入住ICU大于大于5天以天以上上 真菌概述真菌概述淺部真菌淺部真菌深部真菌深部真菌雙相型真菌雙相型真菌真菌感染的分類真菌感染的分類根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為四類四類：淺表淺表真菌病真菌病皮膚皮膚真菌病真菌病 皮下皮下組織真菌病組織真菌病系統(tǒng)系統(tǒng)性真菌病性真菌病淺部真菌病淺部真菌病深部真菌病深部真菌病臨床常見的真菌病臨床常見的真菌病淺表真菌病淺表

3、真菌病花斑癬花斑癬掌黑癬掌黑癬毛結(jié)節(jié)菌病毛結(jié)節(jié)菌病皮膚真菌病皮膚真菌病皮膚癬菌病皮膚癬菌病 手足、體股、頭、甲手足、體股、頭、甲皮膚念珠菌病皮膚念珠菌病皮下真菌病皮下真菌病孢子絲菌病孢子絲菌病著色芽生菌病著色芽生菌病暗色絲孢霉病暗色絲孢霉病足菌腫足菌腫系統(tǒng)性真菌病系統(tǒng)性真菌病念珠菌病念珠菌病曲霉病曲霉病隱球菌病隱球菌病接合菌病接合菌病雙相真菌感染雙相真菌感染淺部真菌病淺部真菌病限于皮膚最外層，甲板、毛發(fā)和粘膜的感染。限于皮膚最外層，甲板、毛發(fā)和粘膜的感染。主要的感染是皮膚癬菌病和淺表念珠菌病。主要的感染是皮膚癬菌病和淺表念珠菌病。大多輕微，容易診斷，對治療反應(yīng)良好。大多輕微，容易診斷，對治療反

4、應(yīng)良好。手、足、甲癬手、足、甲癬最常見的真菌病最常見的真菌病各種頭癬：傳染、危害健康各種頭癬：傳染、危害健康皮下真菌病皮下真菌病往往經(jīng)過外傷發(fā)病往往經(jīng)過外傷發(fā)病 系統(tǒng)性真菌病系統(tǒng)性真菌病常起源于肺，可以播散到全身許多器官常起源于肺，可以播散到全身許多器官, ,嚴(yán)嚴(yán)重的可引重的可引 起死亡起死亡。常通過吸入致病菌孢子而獲得，其致病菌腐常通過吸入致病菌孢子而獲得，其致病菌腐生于土壤或腐敗有機(jī)物中，或作為植物致病生于土壤或腐敗有機(jī)物中，或作為植物致病菌。菌。病原體可分為兩組：病原體可分為兩組：真正的致病菌和條件致真正的致病菌和條件致病菌。病菌。系統(tǒng)性真菌病系統(tǒng)性真菌病危及生命危及生命系統(tǒng)性真菌病主要

5、的致病真菌系統(tǒng)性真菌病主要的致病真菌莢膜組織胞漿菌莢膜組織胞漿菌粗球孢子菌粗球孢子菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌臨床常見的條件性真菌感染臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病念珠菌病: 最常見，血源感染的第最常見，血源感染的第4位。位。曲霉菌病曲霉菌病: 常見于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移常見于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、大劑量化療患者。植、大劑量化療患者。隱球菌病隱球菌病: 艾滋病人患病率為艾滋病人患病率為10-20%。 接合菌?。共。┙雍暇。共。?多見于重癥糖尿病、燒多見于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。傷病及器官移植病人。臨床有增多趨勢的條件致病性真菌臨床有增多趨勢的條

6、件致病性真菌非白念念珠菌感染非白念念珠菌感染毛孢子菌感染毛孢子菌感染地霉感染地霉感染鐮刀菌感染鐮刀菌感染枝頂孢霉感染枝頂孢霉感染暗色真菌感染暗色真菌感染馬爾尼菲青霉馬爾尼菲青霉真菌感染的診斷方法真菌感染的診斷方法真菌鏡檢真菌鏡檢真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)組織病理組織病理生理生化生理生化血清學(xué)方法血清學(xué)方法分子生物學(xué)分子生物學(xué)真菌鏡檢真菌鏡檢革蘭染色革蘭染色 各種真菌均染成各種真菌均染成革蘭陽性革蘭陽性 直接鏡檢直接鏡檢 氫氧化鉀（氫氧化鉀（KOH）標(biāo)本）標(biāo)本墨汁標(biāo)本墨汁標(biāo)本 隱球菌隱球菌其它染色其它染色(糖原染色、鍍銀染色、乳酸酚棉藍(lán)染糖原染色、鍍銀染色、乳酸酚棉藍(lán)染色等色等)，組織病理學(xué)，組織病理學(xué)真

7、菌直接鏡檢的操作真菌直接鏡檢的操作1.采集標(biāo)本于載玻片上，滴加采集標(biāo)本于載玻片上，滴加10%KOH一滴一滴2.覆上蓋玻片并微加熱，略加壓制片后作鏡檢覆上蓋玻片并微加熱，略加壓制片后作鏡檢3.查見真菌的有形成分（菌絲、孢子）即為陽查見真菌的有形成分（菌絲、孢子）即為陽性，反之，則為陰性性，反之，則為陰性真菌直接涂片的診斷價(jià)值真菌直接涂片的診斷價(jià)值最重要又基本的檢測方法，一般醫(yī)院都能開展，最重要又基本的檢測方法，一般醫(yī)院都能開展，能為臨床提供及時(shí)的診斷依據(jù)。能為臨床提供及時(shí)的診斷依據(jù)。發(fā)現(xiàn)真菌的有形成分如菌絲、假菌絲或較多的孢發(fā)現(xiàn)真菌的有形成分如菌絲、假菌絲或較多的孢子往往提示真菌感染。子往往提示

8、真菌感染。根據(jù)菌絲、孢子的形態(tài)，部分可確定病原菌根據(jù)菌絲、孢子的形態(tài)，部分可確定病原菌隱球菌：墨汁涂片中可見厚而透亮的莢膜隱球菌：墨汁涂片中可見厚而透亮的莢膜念珠菌：假菌絲及芽孢念珠菌：假菌絲及芽孢馬拉色菌：粗短如香蕉狀的菌絲和圓形的孢子馬拉色菌：粗短如香蕉狀的菌絲和圓形的孢子毛霉菌：粗大而不分隔的菌絲毛霉菌：粗大而不分隔的菌絲 念珠菌病念珠菌病- -直接鏡檢直接鏡檢隱球菌病隱球菌病直接鏡檢直接鏡檢 新新 型型 隱隱 球球 菌菌組織病理學(xué)組織病理學(xué)H&EPAS組織學(xué)特點(diǎn)組織學(xué)特點(diǎn)Immunochemistry皮膚隱球菌病的組織病理學(xué)皮膚隱球菌病的組織病理學(xué) 菌絲菌絲 孢子孢子曲霉病的曲霉病的組

9、織病理學(xué)組織病理學(xué)Prof. Richardd Calderones lecture-2006, Beijing 曲霉病曲霉病曲霉頭曲霉頭雙分支菌絲雙分支菌絲曲霉病曲霉病直接鏡檢直接鏡檢雙分支菌絲雙分支菌絲曲霉頭曲霉頭 接合菌（毛霉）病接合菌（毛霉）病直接鏡檢直接鏡檢粗大無分隔菌絲粗大無分隔菌絲真菌的培養(yǎng)真菌的培養(yǎng)培養(yǎng)特性：培養(yǎng)特性： 營養(yǎng)要求不高，在營養(yǎng)要求不高，在 沙沙 保保（SabouraudSabouraud）培養(yǎng)基上，）培養(yǎng)基上， PH4PH46 6生長良好，需氧生長良好，需氧。淺部真菌淺部真菌： 22222828，生長緩慢，大多于，生長緩慢，大多于1 12 2 周周出現(xiàn)典型菌落。出

10、現(xiàn)典型菌落。深部感染真菌深部感染真菌：3737長的最好，生長較快，長的最好，生長較快，3 34 4 天天即長出菌落。即長出菌落。真菌各種培養(yǎng)法真菌各種培養(yǎng)法常用真菌培養(yǎng)基及用途常用真菌培養(yǎng)基及用途培培 養(yǎng)養(yǎng) 基基用用 途途沙保培養(yǎng)基沙保培養(yǎng)基真菌的常規(guī)培養(yǎng)真菌的常規(guī)培養(yǎng)放線菌酮氯霉素瓊脂放線菌酮氯霉素瓊脂同上同上玉米粉聚山梨酯玉米粉聚山梨酯80瓊脂瓊脂觀察白假絲酵母菌的厚膜觀察白假絲酵母菌的厚膜孢子孢子馬鈴薯葡萄糖瓊脂（馬鈴薯葡萄糖瓊脂（PDA）觀察真菌菌落色素，用于觀察真菌菌落色素，用于鑒別真菌鑒別真菌尿素瓊脂尿素瓊脂用生化反應(yīng)鑒別真菌用生化反應(yīng)鑒別真菌 （紅色癬菌和石膏樣癬菌）（紅色癬菌和

11、石膏樣癬菌）心腦浸液葡萄糖血瓊脂心腦浸液葡萄糖血瓊脂深部真菌培養(yǎng)（二相性真深部真菌培養(yǎng)（二相性真菌）菌）真菌的鑒定真菌的鑒定方法方法：生化反應(yīng)生化反應(yīng): :用于主要深部感染真菌如假絲酵母菌、隱用于主要深部感染真菌如假絲酵母菌、隱球菌等。球菌等。芽管形成芽管形成厚膜孢子生成厚膜孢子生成免疫學(xué)及分子生物學(xué)試驗(yàn)免疫學(xué)及分子生物學(xué)試驗(yàn)鏡檢鏡檢: :絲狀真菌絲狀真菌常見病原真菌常見病原真菌酵母及酵母樣真菌酵母及酵母樣真菌_ _念珠菌念珠菌_ _隱球菌隱球菌_ _毛孢子菌毛孢子菌_ _馬拉色菌等馬拉色菌等霉菌霉菌( (絲狀真菌絲狀真菌) )_ _皮膚癬菌皮膚癬菌_ _曲霉菌曲霉菌_ _毛霉菌毛霉菌_ _鐮

12、刀菌等鐮刀菌等雙相真菌雙相真菌念珠菌念珠菌- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查直接鏡檢：可見卵園形發(fā)芽孢子及菌絲，如查到大直接鏡檢：可見卵園形發(fā)芽孢子及菌絲，如查到大量假菌絲，說明念珠菌處于致病狀態(tài)。量假菌絲，說明念珠菌處于致病狀態(tài)。染色：革蘭染色，菌絲、芽孢呈藍(lán)色，著色不均勻染色：革蘭染色，菌絲、芽孢呈藍(lán)色，著色不均勻。過碘酸染色，菌絲、芽孢染成紅色。用。過碘酸染色，菌絲、芽孢染成紅色。用1:10001:1000吖啶吖啶橙染色，在熒光顯微鏡下，菌體呈現(xiàn)熒光。橙染色，在熒光顯微鏡下，菌體呈現(xiàn)熒光。培養(yǎng)：最常用的培養(yǎng)基是沙保氏培基，當(dāng)菌落生長培養(yǎng)：最常用的培養(yǎng)基是沙保氏培基，當(dāng)菌落生長后再移種至米粉吐溫后

13、再移種至米粉吐溫8080培基或其它鑒定培養(yǎng)基中，以便培基或其它鑒定培養(yǎng)基中，以便進(jìn)一步鑒定菌種。進(jìn)一步鑒定菌種。芽管試驗(yàn)（芽管試驗(yàn)（Germ-tube test）原理原理：白念珠菌在有營：白念珠菌在有營養(yǎng)的液體環(huán)境中養(yǎng)的液體環(huán)境中3535培養(yǎng)，可從酵母細(xì)胞培養(yǎng)，可從酵母細(xì)胞生出芽管。生出芽管。結(jié)果結(jié)果：白念珠菌可在：白念珠菌可在2h2h內(nèi)生成芽管，熱帶念內(nèi)生成芽管，熱帶念珠菌和其他念珠菌則珠菌和其他念珠菌則否。否。 厚膜孢子形成試驗(yàn)厚膜孢子形成試驗(yàn)（Dalmo plate test）念珠菌顯色培養(yǎng)基念珠菌顯色培養(yǎng)基CHROMagar CandidaAPIAUX酵母鑒定系統(tǒng)酵母鑒定系統(tǒng)ID32C

14、 ID32C 酵母鑒定系統(tǒng)酵母鑒定系統(tǒng)隱球菌隱球菌(Cryptococcus)土壤、鳥糞、尤其是鴿糞中大量存在，它是機(jī)會致土壤、鳥糞、尤其是鴿糞中大量存在，它是機(jī)會致病菌。病菌。本屬的共同特征為細(xì)胞呈圓形或卵圓形，偶有伸長本屬的共同特征為細(xì)胞呈圓形或卵圓形，偶有伸長形或多樣形，呈多邊芽殖。形或多樣形，呈多邊芽殖。大部分菌株有莢膜。大部分菌株有莢膜。通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)健康人具有免疫能力健康人具有免疫能力 易感因素易感因素AIDSAIDS、糖尿病、淋巴瘤、腫瘤、糖尿病、淋巴瘤、腫瘤、SLESLE、器官移植器官移植 隱球菌病隱球菌病cryptococcosiscryptococco

15、sis實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查- -病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查直接鏡檢直接鏡檢: : 墨汁染色，新生隱球菌呈圓形的雙層厚壁墨汁染色，新生隱球菌呈圓形的雙層厚壁孢子孢子, , 外有一層寬闊莢膜外有一層寬闊莢膜, , 邊緣清楚完整邊緣清楚完整, , 菌體內(nèi)菌體內(nèi)可見出芽（菌體計(jì)數(shù)：判斷預(yù)后及療效的指標(biāo)）可見出芽（菌體計(jì)數(shù)：判斷預(yù)后及療效的指標(biāo)）培養(yǎng)：培養(yǎng)基內(nèi)可加氯霉素培養(yǎng)：培養(yǎng)基內(nèi)可加氯霉素, , 但不可加放線菌酮但不可加放線菌酮, , 因因后者抑制本菌生長。后者抑制本菌生長。生理生化測定：采用自動微生物系統(tǒng)和生理生化測定：采用自動微生物系統(tǒng)和APIAPI鑒定鑒定組織病理學(xué)檢查及免疫組化組織病理學(xué)檢查及免疫

16、組化 直接鏡檢直接鏡檢 腦脊液直接墨汁涂片腦脊液直接墨汁涂片真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng) SDASDA培養(yǎng)基，培養(yǎng)基，2525培養(yǎng)培養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查- -其它檢查方法其它檢查方法 乳膠凝集試驗(yàn)乳膠凝集試驗(yàn) 陰性陰性陽性陽性隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)標(biāo)本為腦脊液或血清標(biāo)本為腦脊液或血清操作簡便、快速，可用于隱球菌感染的早期診斷操作簡便、快速，可用于隱球菌感染的早期診斷靈敏度和特異性均在靈敏度和特異性均在95%以上，且有估計(jì)預(yù)后和療以上，且有估計(jì)預(yù)后和療效的作用。效的作用。隱球菌敏感藥物隱球菌敏感藥物兩性霉素兩性霉素B B5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 ( (與兩性霉素與兩

17、性霉素B B聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥) )氟康唑氟康唑曲霉菌曲霉菌- -分類分類 煙曲霉是最常見的致病曲霉煙曲霉是最常見的致病曲霉其次為黃曲霉和黑曲霉其次為黃曲霉和黑曲霉棒曲霉、灰綠曲霉、構(gòu)巢曲霉、米曲霉、土棒曲霉、灰綠曲霉、構(gòu)巢曲霉、米曲霉、土曲霉、焦曲霉、雜色曲霉也有致病報(bào)道，但曲霉、焦曲霉、雜色曲霉也有致病報(bào)道，但發(fā)生率低。發(fā)生率低。1 1、煙曲霉菌、煙曲霉菌 在在SDA培養(yǎng)基上菌落生長快，棉培養(yǎng)基上菌落生長快，棉花樣，開始為白色，花樣，開始為白色，23天后轉(zhuǎn)為綠天后轉(zhuǎn)為綠色，數(shù)日后變?yōu)樯罹G色，呈粉末狀。色，數(shù)日后變?yōu)樯罹G色，呈粉末狀。分生孢子頭的頂囊燒瓶狀，小梗單層分生孢子頭的頂囊燒瓶狀，小梗

18、單層，排列成木柵狀，布滿頂囊表面，排列成木柵狀，布滿頂囊表面3/4，頂端有鏈形分生孢子，分生孢子球形頂端有鏈形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，綠色。，有小棘，綠色。 2 2、黃曲霉菌、黃曲霉菌 在在SDA培養(yǎng)基上菌落生長快，黃色，表面粉末狀。分生孢子培養(yǎng)基上菌落生長快，黃色，表面粉末狀。分生孢子頭頂囊球形或近球形，小梗雙層，第一層長，布滿頂囊表面頭頂囊球形或近球形，小梗雙層，第一層長，布滿頂囊表面，呈放射狀排列，黃色，頂端有鏈形孢子，呈放射狀排列，黃色，頂端有鏈形孢子 3 3、土曲霉菌、土曲霉菌在在SDA培養(yǎng)基上菌落生長快，培養(yǎng)基上菌落生長快，小，圓形，淡褐色或褐色。小，圓形，淡褐色或褐色。分

19、生孢子頭的頂囊半球形，分生孢子頭的頂囊半球形，小梗雙層，第一層短，第二小梗雙層，第一層短，第二層長，呈放射狀排列，分布層長，呈放射狀排列，分布頂囊表面頂囊表面2/3，頂端有鏈形，頂端有鏈形孢子孢子 。4 4、黑曲霉菌、黑曲霉菌在在SDA培養(yǎng)基上菌落生長快，表面黑色，粉末狀。分培養(yǎng)基上菌落生長快，表面黑色，粉末狀。分生孢子頭的頂囊球形或近球形，小梗雙層，第一層生孢子頭的頂囊球形或近球形，小梗雙層，第一層粗大，第二層短小，呈放射狀排列，布滿整個(gè)頂囊粗大，第二層短小，呈放射狀排列，布滿整個(gè)頂囊，黑色，頂端有鏈形孢子，黑色，頂端有鏈形孢子 。5 5、雜色曲霉菌、雜色曲霉菌 在在SDA培養(yǎng)基上菌落生長慢

20、，菌落培養(yǎng)基上菌落生長慢，菌落圓形緊密，絨毛狀，羊毛狀，圓形緊密，絨毛狀，羊毛狀，顏色有數(shù)環(huán)，從青綠到紅綠。顏色有數(shù)環(huán)，從青綠到紅綠。分生孢子頭的頂囊近球形，小分生孢子頭的頂囊近球形，小梗雙層，第一層長，第二層短梗雙層，第一層長，第二層短，呈放射狀排列，布滿頂囊，呈放射狀排列，布滿頂囊4/5，頂端有鏈形孢子，頂端有鏈形孢子 6 6、構(gòu)巢曲霉菌、構(gòu)巢曲霉菌在在SDA培養(yǎng)基上菌落暗綠色，中央呈粉末狀，邊緣絨培養(yǎng)基上菌落暗綠色，中央呈粉末狀，邊緣絨毛狀。分生孢子頭的頂囊半球形，小梗雙層，第一毛狀。分生孢子頭的頂囊半球形，小梗雙層，第一層短，第二層長，呈放射狀排列，布頂囊層短，第二層長，呈放射狀排列，

21、布頂囊1/2，頂端，頂端有鏈形孢子。有鏈形孢子。 曲霉菌的主要形態(tài)特征曲霉菌的主要形態(tài)特征菌絲菌絲-分隔、分枝、無色分隔、分枝、無色/ /淡色淡色/ /深色深色足細(xì)胞足細(xì)胞-有有分生孢子梗分生孢子梗-分隔分隔/ /不分隔不分隔, ,光滑光滑/ /不光滑不光滑頂囊頂囊-燒瓶燒瓶/ /半球半球產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)瓶梗瓶梗/ /瓶梗瓶梗+ +?；；稚咦臃稚咦哟笮?、顏色、紋飾大小、顏色、紋飾其它其它: :子囊果、菌核等子囊果、菌核等毛霉病毛霉病(mucormycosis)概述概述是由毛霉目中某些菌種引起人類一種感染性是由毛霉目中某些菌種引起人類一種感染性疾病疾病, , 一般呈急性快速發(fā)展一般呈急性

22、快速發(fā)展, , 少數(shù)為慢性發(fā)少數(shù)為慢性發(fā)展。展?？衫奂氨?、腦、肺、胃腸道、皮膚等器官，可累及鼻、腦、肺、胃腸道、皮膚等器官，其共同特征是血管壁破壞，血栓形成，周圍其共同特征是血管壁破壞，血栓形成，周圍組織梗塞，產(chǎn)生黑色壞死性損害。組織梗塞，產(chǎn)生黑色壞死性損害。大部分病人有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病大部分病人有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病, , 如糖尿病、如糖尿病、免疫抑制、饑餓、燒傷或其它嚴(yán)重的外傷。免疫抑制、饑餓、燒傷或其它嚴(yán)重的外傷。診診 斷斷較困難較困難, , 特別是內(nèi)臟器官感染特別是內(nèi)臟器官感染, , 常常是在尸檢中發(fā)現(xiàn)。常常是在尸檢中發(fā)現(xiàn)。 毛霉為空氣的污染菌毛霉為空氣的污染菌, , 血、尿、腦脊液中罕見病原

23、體生血、尿、腦脊液中罕見病原體生長長, , 血清學(xué)試驗(yàn)和直接血清學(xué)試驗(yàn)和直接ELISA ELISA 試驗(yàn)缺乏特異性。試驗(yàn)缺乏特異性。 直接鏡檢標(biāo)本中和組織病理切片中見到寬大無分隔或極直接鏡檢標(biāo)本中和組織病理切片中見到寬大無分隔或極少分隔菌絲少分隔菌絲, , 比培養(yǎng)分離更有意義。真菌鏡檢陰性比培養(yǎng)分離更有意義。真菌鏡檢陰性, , 不不能除外診斷。能除外診斷。 糖尿病患者糖尿病患者, , 有急性快速播散的鼻竇炎、眶組織蜂窩織有急性快速播散的鼻竇炎、眶組織蜂窩織炎、支氣管炎、支氣管或葉的肺炎炎、支氣管炎、支氣管或葉的肺炎, , 應(yīng)考慮毛霉病的診應(yīng)考慮毛霉病的診斷。斷。毛霉菌的形態(tài)毛霉菌的形態(tài)直接鏡檢

24、直接鏡檢可見粗大的、無分隔的、不規(guī)則、寬約可見粗大的、無分隔的、不規(guī)則、寬約3-18um3-18um、分、分枝較少且呈直角的菌絲枝較少且呈直角的菌絲在在HEHE染色清晰染色清晰,PAS,PAS和和GMSGMS染色不良染色不良發(fā)現(xiàn)菌絲是診斷的基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)菌絲是診斷的基礎(chǔ)毛霉菌的培養(yǎng)毛霉菌的培養(yǎng)毛霉目中的致病菌在許多真菌培養(yǎng)基上快速生長毛霉目中的致病菌在許多真菌培養(yǎng)基上快速生長對放線菌酮敏感，故培養(yǎng)基內(nèi)不用此藥，可加抗生對放線菌酮敏感，故培養(yǎng)基內(nèi)不用此藥，可加抗生素抑制細(xì)菌生長。素抑制細(xì)菌生長?；铙w標(biāo)本不要研磨以免損壞菌絲，而妨礙生長?；铙w標(biāo)本不要研磨以免損壞菌絲，而妨礙生長。置于置于25253030

25、培養(yǎng)，根據(jù)鏡下特征鑒定菌種。培養(yǎng)，根據(jù)鏡下特征鑒定菌種。雙相型真菌雙相型真菌37 37 C C 酵母相酵母相27 27 C C 菌絲相菌絲相定義定義專指那些在組織內(nèi)或?qū)Ｖ改切┰诮M織內(nèi)或3737培養(yǎng)時(shí)呈酵母相，于室溫培養(yǎng)時(shí)呈酵母相，于室溫中培養(yǎng)時(shí)則呈菌絲相的致病真菌中培養(yǎng)時(shí)則呈菌絲相的致病真菌包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉菌、莢膜組織胞漿包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉菌、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌和皮炎芽生菌等菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌和皮炎芽生菌等有較嚴(yán)格的地域分布（僅申克孢子絲菌此點(diǎn)不突出有較嚴(yán)格的地域分布（僅申克孢子絲菌此點(diǎn)不突出）對人體致病力較強(qiáng)（有較大的侵襲性），患者不

26、一對人體致病力較強(qiáng)（有較大的侵襲性），患者不一定在感染前有免疫受損定在感染前有免疫受損馬內(nèi)菲青霉馬內(nèi)菲青霉（Penicilium marneffei） 屬于雙相型真菌屬于雙相型真菌 可引起馬內(nèi)菲青霉病（可引起馬內(nèi)菲青霉?。╬enicilliosis marneffei） 主要流行區(qū)為東南亞，如泰國主要流行區(qū)為東南亞，如泰國北部、越南、香港、臺灣及北部、越南、香港、臺灣及中國的南方中國的南方 目前已成為目前已成為HIV陽性患者的主陽性患者的主要條件致病菌要條件致病菌 青霉菌菌落特征青霉菌菌落特征菌絲相菌絲相酵母相酵母相 在在SDASDA或或PDAPDA上，上，2525培養(yǎng)，生長快，初為白色膜樣或

27、絨狀，逐培養(yǎng)，生長快，初為白色膜樣或絨狀，逐漸變?yōu)辄S色至黃綠色絨狀，漸變?yōu)辄S色至黃綠色絨狀，2 2周后呈灰綠色粉狀，能產(chǎn)生可溶性酒周后呈灰綠色粉狀，能產(chǎn)生可溶性酒紅色色素，培養(yǎng)基呈紅色（霉菌相）紅色色素，培養(yǎng)基呈紅色（霉菌相）青霉菌菌落特征青霉菌菌落特征37在在SDA上培養(yǎng)上培養(yǎng)3天（酵母相）天（酵母相）顯微鏡特征顯微鏡特征-菌絲相菌絲相 帚狀枝帚狀枝分散，雙輪生，分散，雙輪生，少數(shù)為單輪生，對稱或少數(shù)為單輪生，對稱或不對稱，有不對稱，有2 27 7個(gè)?；鶄€(gè)梗基，?；嫌?，梗基上有3 36 6個(gè)瓶梗個(gè)瓶梗，頂端變窄，也可見單，頂端變窄，也可見單個(gè)瓶梗個(gè)瓶梗 分生孢子呈橢圓形、分生孢子呈橢圓形、

28、球形，長而散亂，不成球形，長而散亂，不成束束顯微鏡特征顯微鏡特征酵母相酵母相 可見關(guān)節(jié)孢子，圓形可見關(guān)節(jié)孢子，圓形、橢圓形及兩端鈍圓、橢圓形及兩端鈍圓有橫隔的長形酵母細(xì)有橫隔的長形酵母細(xì)胞胞非培養(yǎng)診斷的方法簡介非培養(yǎng)診斷的方法簡介真菌細(xì)胞壁成分真菌細(xì)胞壁成分 （1-31-3）- D- D-葡聚糖檢測（葡聚糖檢測（G G試驗(yàn)）試驗(yàn)） 真菌抗原檢查真菌抗原檢查 半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（galactomannan) galactomannan) 抗原（抗原（GM) GM) 甘露聚糖甘露聚糖( (mannan)mannan)抗原抗原 隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試驗(yàn)）隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試

29、驗(yàn)）真菌特異的代謝產(chǎn)物（真菌特異的代謝產(chǎn)物（D-D-阿拉伯糖醇）阿拉伯糖醇）真菌真菌DNADNA的檢測的檢測鏡檢和培養(yǎng)方法鏡檢和培養(yǎng)方法敏感性低敏感性低 血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，50%50%尸檢證實(shí)尸檢證實(shí)深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)結(jié)果陽性僅表示存在某種真菌，區(qū)分定植培養(yǎng)結(jié)果陽性僅表示存在某種真菌，區(qū)分定植 和感染困難和感染困難 培養(yǎng)時(shí)間長培養(yǎng)時(shí)間長 有些標(biāo)本采集困難有些標(biāo)本采集困難非培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn)非培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn) 快速報(bào)告結(jié)果快速報(bào)告結(jié)果 敏感性提高敏感性提高 取材簡便取材簡便 多以真菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測標(biāo)多以真

30、菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測標(biāo) 志物，結(jié)果陽性提示有致病性志物，結(jié)果陽性提示有致病性 定量檢測可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評估定量檢測可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評估深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)EORTC/MSG2008EORTC/MSG2008修訂版修訂版 宿主因素宿主因素 臨床特征臨床特征 病原學(xué)病原學(xué)真菌鏡檢真菌鏡檢真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)）血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)） CSF CSF隱球菌抗原陽性隱球菌抗原陽性確診確診 GM-test, G-test GM-test, G-test臨床診斷臨床診斷Clinical Infectious

31、Diseases 2008; 46-D-D-葡聚糖（葡聚糖（G G試驗(yàn)）的價(jià)值試驗(yàn)）的價(jià)值 酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分；酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分； 用于對系統(tǒng)性真菌病的診斷篩查；用于對系統(tǒng)性真菌病的診斷篩查； 不僅檢測曲霉菌，還可以檢測念珠菌、不僅檢測曲霉菌，還可以檢測念珠菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬等；鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬等； 不能檢測：隱球菌和接合菌。不能檢測：隱球菌和接合菌。-D-D-葡聚糖（葡聚糖（G G試驗(yàn)）的價(jià)值試驗(yàn)）的價(jià)值 敏感性：敏感性：63-100%63-100%；特異性：；特異性：74-100%74-100% 美國大多數(shù)研究限于念珠菌菌血癥美國大多數(shù)研究限于念珠菌

32、菌血癥 其他真菌感染（侵襲性曲霉菌?。┑难芯抠Y料其他真菌感染（侵襲性曲霉菌病）的研究資料少少 缺點(diǎn)：易引起假陽性（血液透析；接受血制品缺點(diǎn)：易引起假陽性（血液透析；接受血制品治療；藥物等），而且無法區(qū)分真菌種類。治療；藥物等），而且無法區(qū)分真菌種類。 動態(tài)監(jiān)測可避免假陽性動態(tài)監(jiān)測可避免假陽性 半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原，用于曲霉感曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原，用于曲霉感染的早期診斷及治療的監(jiān)測；染的早期診斷及治療的監(jiān)測；可以從血清、腦脊液、胸水、可以從血清、腦脊液、胸水、BALF檢測到；檢測到；敏感性：敏感性：29-100%；特異性：；特異性：80-98

33、.7%特點(diǎn)特點(diǎn):與癥狀的消長成正比與癥狀的消長成正比,可用于療效觀察；可用于療效觀察；陽性結(jié)果出現(xiàn)在臨床癥狀和影像學(xué)特征之前，陽性結(jié)果出現(xiàn)在臨床癥狀和影像學(xué)特征之前，對高危人群應(yīng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測（對高危人群應(yīng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測（2次次/周）。周）。半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）試驗(yàn)的局限性）試驗(yàn)的局限性 結(jié)果陰性不能排除結(jié)果陰性不能排除IA ； 應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療前進(jìn)行檢測；應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療前進(jìn)行檢測； 出現(xiàn)陽性結(jié)果，應(yīng)取另一份標(biāo)本再次測定出現(xiàn)陽性結(jié)果，應(yīng)取另一份標(biāo)本再次測定; 尚未評價(jià)在新生兒或兒童血清中的表現(xiàn)；尚未評價(jià)在新生兒或兒童血清中的表現(xiàn)； 某些藥物和食物可以導(dǎo)致假陽性；某些藥物和食

34、物可以導(dǎo)致假陽性； 青霉菌、隱球菌、擬青霉菌出現(xiàn)交叉反應(yīng)青霉菌、隱球菌、擬青霉菌出現(xiàn)交叉反應(yīng)酵母菌的藥敏酵母菌的藥敏CLSI M44紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)基采用培養(yǎng)基采用MH瓊脂平瓊脂平皿，含皿，含2%葡萄糖和葡萄糖和0.5g/ml甲基美藍(lán)。菌液調(diào)整到甲基美藍(lán)。菌液調(diào)整到0.5McF，35-37孵育孵育20-24h，緩慢生長的菌株（例如隱球菌屬），緩慢生長的菌株（例如隱球菌屬），可以孵育，可以孵育48h后再讀取結(jié)果。后再讀取結(jié)果。藥敏質(zhì)控菌株：白念珠菌藥敏質(zhì)控菌株：白念珠菌ATCC90028和近平滑念珠菌和近平滑念珠菌ATCC22019。白念珠菌。白念珠菌ATCC90028

35、氟康唑質(zhì)控允許范圍是氟康唑質(zhì)控允許范圍是28-39mm；可選擇質(zhì)控菌株近平滑念珠菌；可選擇質(zhì)控菌株近平滑念珠菌ATCC22019氟康氟康唑質(zhì)控允許范圍是唑質(zhì)控允許范圍是22-33mm。酵母菌的藥敏酵母菌的藥敏FluconazoleZone diameter(mm)New Breakpoint according to Pfaller paper2010Zone diameter(mm)Old Breakpoint according to CLSI M44-S3SpeciesSSDDRSSDDRC.albicans1714-16131915-1814C.parapsilosis complex

36、1714-1613C.tropicalis1714-1613C.glabrata complex1514VoriconazoleZone diameter(mm)New BreakpointZone diameter(mm)Old Breakpoint according to CLSI M44-S3SpeciesSSDDRSSDDRC.albicans1715-16141714-1613C.parapsilosis complex1715-1614C.tropicalis1715-1614C.krusei1513-1412C.glabrata complex*讓我們一起來解讓我們一起來解決真菌問題！決真菌問題！謝謝！謝謝！真菌感染的危險(xiǎn)因素真菌感染的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用靜脈插管及各種侵襲性操作靜脈插管及各種侵襲性操作腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射性或化學(xué)治療后、器官移植后性或化學(xué)治療后、器官