臨界裝置和試驗(yàn)安全管理探索

1、臨界裝置和試驗(yàn)安全管理探索通過(guò)對(duì)臨界裝置及其所開(kāi)展的應(yīng)用和試驗(yàn)相關(guān)管理情況介紹，總結(jié)了 臨界裝置相關(guān)的應(yīng)用和試驗(yàn)流程及安全管理工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提高臨界裝置的安 全管理水平與安全運(yùn)行具有參考意義。臨界裝置；應(yīng)用和試驗(yàn)；安全管理中國(guó)核動(dòng)力研究設(shè)計(jì)院反應(yīng)堆工程 研究所的臨界裝置獲得了國(guó)家核安全局頒發(fā)的臨界裝置運(yùn)行許可證。該裝置從建立以來(lái)安全地完成了各種堆芯裝載的物理試驗(yàn)，為多種堆 芯校核了物理設(shè)計(jì)與計(jì)算，并提供了大量重要物理參數(shù)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。該臨界裝置使用反應(yīng)性?xún)x及脈沖中子源法進(jìn)行反應(yīng)性測(cè)量，利用活化 法開(kāi)展中子注量率照射試驗(yàn)。本文主要對(duì)多次物理試驗(yàn)中的安全管理工作進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為提高同 類(lèi)型臨界裝置的試驗(yàn)

2、安全運(yùn)行水平提供參考和借鑒。1臨界裝置簡(jiǎn)介臨界裝置又稱(chēng)零功率物理試驗(yàn)裝置，是核反應(yīng)堆堆芯設(shè) 計(jì)研發(fā)階段重要的試驗(yàn)設(shè)施，為堆芯核設(shè)計(jì)和物理計(jì)算校核提供有力保障。臨界裝置一般由核測(cè)量系統(tǒng)、控制保護(hù)系統(tǒng)、堆芯及堆內(nèi)構(gòu)件、水回路 系統(tǒng)、控制棒驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)及棒控棒位系統(tǒng)、操作控制臺(tái) 及其他專(zhuān)設(shè)安全設(shè) 施、輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等輔助系統(tǒng)組成。核測(cè)量系統(tǒng)包括功率測(cè)量裝置和啟堆中子計(jì)數(shù)裝置等。保護(hù)系統(tǒng)包括功率保護(hù)裝置和周期保護(hù)裝置等。水回路系統(tǒng)包括回路系統(tǒng)、造水系統(tǒng) 凈化系統(tǒng)等?？刂瓢趄?qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)分安全棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)和手動(dòng)棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)。堆芯及堆內(nèi)構(gòu)件是臨界裝置的核心，其堆芯裝置結(jié)構(gòu)和形式可根據(jù)試驗(yàn)需要形成不同裝載，靈活多變，從而滿

3、足各種不同的應(yīng)用和試驗(yàn)需求。根據(jù)冗余性和獨(dú)立性的設(shè)計(jì)原則，臨界裝置堆芯一般都設(shè)有兩套獨(dú)立的核測(cè)及保護(hù)系統(tǒng)，從而保障裝置具有足夠的安全性能。臨界裝置堆芯及探測(cè)器布置示意圖見(jiàn)圖1o 2臨界裝置應(yīng)用和試驗(yàn)的主要類(lèi)型根據(jù)不同試驗(yàn)需求以及臨界物理試驗(yàn)任務(wù)書(shū)和試驗(yàn)方案的規(guī)定，臨界 裝置開(kāi)展的物理試驗(yàn)內(nèi)容一般 包括冷態(tài)臨界試驗(yàn)、控制棒和可燃毒物棒微積 分價(jià)值測(cè)量、停堆深度測(cè)量、卡棒次臨界度、堆芯中子注量率分布及對(duì)稱(chēng)性 測(cè)量等試驗(yàn)。這些試驗(yàn)內(nèi)容均屬于臨界裝置最終安全分析報(bào)告中應(yīng)用和試驗(yàn)范圍之內(nèi)。歸納起來(lái)可分為三類(lèi)堆芯臨界試驗(yàn)；堆芯反應(yīng)性物理參數(shù)測(cè)量試驗(yàn);堆芯中子注量率分布測(cè)量試驗(yàn)。3臨界裝置應(yīng)用和試驗(yàn)的管理流

4、程在臨界裝置上開(kāi)展物理試驗(yàn)，首先建立嚴(yán)格的試驗(yàn)審批、安全分析的程序和流程，其流程圖見(jiàn)圖20工作及步驟主要如下制定完整的試驗(yàn)和運(yùn)行方案或試驗(yàn)程序，并組織專(zhuān)家進(jìn)行審評(píng)；根據(jù)試驗(yàn)申請(qǐng)和審批的管理程序進(jìn)行試驗(yàn)的申請(qǐng)，在試驗(yàn)申 請(qǐng)得到批準(zhǔn)后方可開(kāi)始試驗(yàn)的準(zhǔn)備；在準(zhǔn)備過(guò)程中，凡涉及臨界裝置堆芯 的變更以及其它試驗(yàn)部件的安裝及準(zhǔn)備等所有活動(dòng)都嚴(yán)格按運(yùn)行手冊(cè)中相關(guān) 的規(guī)程和規(guī)定執(zhí)行；試驗(yàn)準(zhǔn)備工作完成后，由所項(xiàng)目管理部門(mén)組織，主管 總師、質(zhì)量部門(mén)、安防環(huán)保部門(mén)等共同進(jìn)行試驗(yàn)前的狀態(tài)檢查，狀態(tài)檢查通 過(guò)后方可開(kāi)始試驗(yàn)；試驗(yàn)過(guò)程中嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)要求，遵守臨界裝 置運(yùn)行限值和條件，按照程序內(nèi)的有關(guān)要求逐步完成所

5、有任務(wù)。試驗(yàn)完成后應(yīng)進(jìn)行臨界裝置的恢復(fù)工作，拆除附加試驗(yàn)設(shè)施，并做好臨界裝置的維護(hù)和保養(yǎng)工作。4臨界裝置應(yīng)用和試驗(yàn)的安全管理在臨界裝置上開(kāi)展物理試驗(yàn)的過(guò)程中，嚴(yán)格遵守最終安全分析報(bào)告、運(yùn)行手冊(cè)以及運(yùn)行質(zhì)量保證大 綱中的有關(guān)規(guī)定，確保試驗(yàn)的安全，圓滿完成堆上各項(xiàng)試驗(yàn)的運(yùn)行任 務(wù)。41制定完善的程序制度在臨界裝置上進(jìn)行物理試驗(yàn)時(shí)，需要根據(jù)試驗(yàn) 任務(wù)書(shū)的要求，編制試驗(yàn)大綱 試驗(yàn)程序及試驗(yàn)的安全分析報(bào) 告，還需針 對(duì)每種堆芯試驗(yàn)編制試驗(yàn)操作卡，在操作卡中明確每項(xiàng)試 驗(yàn)的目的 內(nèi)容及 試驗(yàn)條件 試驗(yàn)步驟、安全措施及注意事項(xiàng)，使操作更加明確與規(guī)范，反應(yīng) 堆安全能進(jìn)一步得到保證。需要在臨界裝置的管理程序中專(zhuān)

6、門(mén)編制發(fā)布臨界裝置應(yīng)用與試驗(yàn)大綱，并對(duì)臨界裝置的應(yīng)用與試驗(yàn)活動(dòng)進(jìn)行具體規(guī)定，作為臨界裝置應(yīng)用與試驗(yàn)管 理的依據(jù)。從管理上更加直接與規(guī)范，執(zhí)行上也更加具備可操作性，使得臨界裝 置的應(yīng)用與試驗(yàn)運(yùn)行管理進(jìn)一步得到加強(qiáng)。針對(duì)物理試驗(yàn)，還需編制堆芯物理試驗(yàn)裝置反應(yīng)性事故預(yù)防與應(yīng)對(duì)措 施，對(duì)可能發(fā)生的反應(yīng)性事故進(jìn)行分析，制定應(yīng)對(duì)措施。42嚴(yán)格進(jìn)行試驗(yàn)審批及安全監(jiān)督臨界裝置的試驗(yàn)審批嚴(yán)格按照臨界裝置運(yùn)行限值與條件執(zhí)行對(duì)運(yùn)行限值與條件中所規(guī)定的特殊試驗(yàn)，除按常規(guī)臨界試驗(yàn)的審批程 序執(zhí)行外，下述特殊情況也需要進(jìn)行特殊審批對(duì)于要求功率倍增周期小于 15的特殊試驗(yàn)，須事先制定出具體安全措施，報(bào)本單位安全主管部門(mén)審查

7、,并報(bào)國(guó)家核安全監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)。對(duì)于試驗(yàn)樣品反應(yīng)性當(dāng)量超過(guò)200且小于1B的試驗(yàn)，需事先制 定具體的安全措施和詳細(xì)的操作步驟，報(bào)本單位安全主管部門(mén)批準(zhǔn)；對(duì)于試驗(yàn)樣 品反應(yīng)性超過(guò)1 (3的特殊試驗(yàn)，須事先制定出具體安全措施，報(bào)本單位安全 主管部門(mén)審查，并報(bào)國(guó)家核安全監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)。依據(jù)臨界裝置運(yùn)行監(jiān)督大綱與物理試驗(yàn)運(yùn)行計(jì)劃，安全主管部門(mén)也需 要每年年初制定年度反應(yīng)堆運(yùn)行安全監(jiān)督計(jì)劃，按計(jì)劃對(duì)臨界裝置運(yùn)行 試 驗(yàn)、維修 在役檢查等活動(dòng)進(jìn)行安全監(jiān)督檢查。除了要加強(qiáng)日常的監(jiān)督檢查，還要針對(duì)物理試驗(yàn)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行專(zhuān) 項(xiàng)監(jiān)督檢查。43加強(qiáng)人員培訓(xùn)由于臨界裝置應(yīng)用的靈活性，物理試驗(yàn)過(guò)程中控制棒 提升和下降頻繁

8、，人因行為對(duì)裝置安全運(yùn)行帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。因此，提高運(yùn)行人員的素質(zhì)，規(guī)范運(yùn)行人員的行為，是保證物理試驗(yàn)安 全的首要任務(wù)。按照試驗(yàn)任務(wù)及反應(yīng)堆運(yùn)行人員的培訓(xùn)要求，制定培訓(xùn)計(jì)劃，由運(yùn)行 室組織實(shí)施培訓(xùn)，單位監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查。人員培訓(xùn)工作職責(zé)明確，有人負(fù)責(zé)，有人監(jiān)督，有效地實(shí)施運(yùn)行人員的 培訓(xùn)管理。參加臨界裝置物理試驗(yàn)運(yùn)行的人員需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和再培訓(xùn)I,考核合格，其運(yùn)行操作人員需取得國(guó)家核安全局批準(zhǔn)的操縱人員相應(yīng)執(zhí)照，各試驗(yàn) 崗位人員需取得本單位相應(yīng)崗位授權(quán)，并明確崗位職責(zé)。44嚴(yán)格執(zhí)行安全運(yùn)行限制條件在臨界裝置進(jìn)行上進(jìn)行物理試驗(yàn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行核安全局批準(zhǔn)的臨界裝置運(yùn)行限值和條件進(jìn)行相關(guān)物理試驗(yàn)，必

9、須遵守的運(yùn)行限制條件包括且不限于以下方面在進(jìn)行改變 堆芯的操作時(shí)，安全 保護(hù)系統(tǒng)應(yīng)投入工作，并提起安全棒，主控室應(yīng)有運(yùn)行人員值班；在運(yùn)行試 驗(yàn)期間，控制保護(hù)和核測(cè)量系統(tǒng)中任一套系統(tǒng)發(fā)生故障，臨界裝置應(yīng)轉(zhuǎn)為 次臨界狀態(tài)，直至檢修正常后，才能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)；臨界裝置的事故保護(hù)和 警告信號(hào)整定值，經(jīng)批準(zhǔn)后，不得隨意更改；每天運(yùn)行試驗(yàn)結(jié)束后，臨界裝 置應(yīng)處于停閉狀態(tài)，使堆芯值45加強(qiáng)試驗(yàn)前檢查及試驗(yàn)后的總結(jié)每次開(kāi)堆 試驗(yàn)前均要求進(jìn)行反應(yīng)堆狀態(tài)檢查，對(duì)控制、保護(hù)系統(tǒng)，緊急停堆系統(tǒng)等進(jìn)行功能性驗(yàn)證及傳動(dòng)試驗(yàn)，確保反應(yīng)堆各系統(tǒng)處于正常狀態(tài)。并要求試驗(yàn)完成后及時(shí)總結(jié)，按要求完成階段報(bào)告，試驗(yàn)用儀器和設(shè)備及時(shí)清理

10、 歸位，做好試驗(yàn)場(chǎng)地的管理。46重視輻射安全輻射安全是臨界物理試驗(yàn)安全工作的重要組成部分。對(duì)涉及輻射劑量較大的作業(yè)活動(dòng)，如中子注量率分布測(cè)量試驗(yàn)中活化片的取出操作、脈沖中子源試驗(yàn)中中子管的拔出和脈沖中子束的發(fā)射等，均嚴(yán)格按規(guī)程操作,采取穿戴伽馬蔽服及中子屏蔽服等隔離防護(hù)措施，從時(shí)間、距離、有效隔離等方面盡可能地減免運(yùn)行人員和試驗(yàn)人員受到的輻射劑量同時(shí)，為及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，除熱釋光個(gè)人劑量計(jì)外，工 作人員還需配備電子式個(gè)人劑量計(jì)和便攜式巡測(cè)儀。5結(jié)束語(yǔ)臨界裝置運(yùn)行功率低、堆芯靈活多變、運(yùn)行操作頻繁復(fù)雜，各項(xiàng)應(yīng)用和試驗(yàn)活動(dòng)的管控過(guò)程中，人因因素對(duì)安全運(yùn)行影響較大，在臨界裝 置上進(jìn)行物理試

11、驗(yàn)時(shí)，需嚴(yán)格遵守批準(zhǔn)的試驗(yàn)方案、試驗(yàn)大綱及規(guī)程，在試 驗(yàn)過(guò)程中要注重安全分析與加強(qiáng)安全管理，確保萬(wàn)無(wú)一失。同時(shí)，試驗(yàn)的安全管理是一項(xiàng)需要持續(xù)改進(jìn)與完善的工作，本文總結(jié) 了我單位在臨界裝置上安全運(yùn)行幾十年的經(jīng)驗(yàn)，涉及到的試驗(yàn)流 程及安全管 理等對(duì)其它類(lèi)似裝置的運(yùn)行具有借鑒意義。作者牛江黃禮淵代啟東單位中國(guó)核動(dòng)力研究設(shè)計(jì)院反應(yīng)堆工程研究所1核安全導(dǎo)則20202臨界裝置運(yùn)行與實(shí)驗(yàn)管理口國(guó)家核安全局發(fā)布2核安全導(dǎo)則20101研究堆安全分析報(bào)告的格式與內(nèi)容口國(guó)家核安全局發(fā)布本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)

12、健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中 排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（community -acquired pneumonia, CAP）,亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的 肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎 （health care -asso

13、ciated pneumonia ,HCAP免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方 面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合 治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺 炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn) 單地講，

14、是住院48小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括： 新近出現(xiàn)的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和 （或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表 現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者，即使不完 全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS） 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣； 入院48h內(nèi)肺部

15、病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177 P mol/L （ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率 30 次/min;Pa02/Fi02 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指 南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FQ2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)V4X109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100X10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診

16、斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP, VAP, HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性30d內(nèi)有感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥 狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人

17、甚 至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋

18、白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出

19、現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷, 則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥 狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人

20、中占2%30%,肺炎衣原體占CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為210

21、天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、 寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%o胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡 心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭 和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫痛。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8

22、%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、 呼吸急促和紫組，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孑包子蟲(chóng)肺炎（PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展

23、的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL) o 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥

24、前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10220mI,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%o因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指 導(dǎo)抗生、慢性肝素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支