《中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)》解讀

1、精品word可編輯資料- - - - - - - - - - - - -中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)解讀2021-01-19【發(fā)表評(píng)論】打印|舉薦給好友貧血患者比例 37.3%嚴(yán)格掌握輸血規(guī)范使用促紅細(xì)胞生成素哈爾濱血液病腫瘤討論所馬軍2021 年，經(jīng)過(guò)五年的多次修改，腫瘤相關(guān)性貧血專家共識(shí)在csco 年會(huì)上公布；這是中國(guó)首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)，引起國(guó)內(nèi)血液腫瘤學(xué)專家的矚目；筆者依據(jù)對(duì)共識(shí)的懂得，進(jìn)行解讀供同行參考；腫瘤相關(guān)性貧血（ cra ）是惡性腫瘤最常見(jiàn)的相伴疾病之一；惡性腫瘤除原發(fā)腫瘤以外易見(jiàn)貧血、血栓、骨轉(zhuǎn)移等合并癥； cra 的產(chǎn)生是由多種緣由所引起的，主要包類兩類因素：腫瘤方面的因

2、素（如：失血、溶血、骨髓受侵）或針對(duì)腫瘤治療方面的因素（如：化療的骨髓抑制作用、腫瘤放射治療等）；目前國(guó)際上已有一些針對(duì)腫瘤相關(guān)性貧血的治療指南或共識(shí)，但是國(guó)內(nèi)尚無(wú)腫瘤相關(guān)性貧血的臨床治療指南和共識(shí)，特殊是促紅細(xì)胞生成素（epo ）治療腫瘤相關(guān)性貧血的臨床使用指南；雖然在原就上可參照國(guó)外相關(guān)治療指南（或共識(shí)），但由于國(guó)情和經(jīng)濟(jì)狀況的不同，加之仍存在一些熟識(shí)和應(yīng)用上的差異；而且， 依據(jù)最新討論， epo 治療腫瘤相關(guān)性貧血的臨床實(shí)際應(yīng)用尚存在一些爭(zhēng)議；因此，非常有必要制定適合中國(guó)國(guó)情的腫瘤相關(guān)性貧血治療共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)），并以此來(lái)指導(dǎo)相關(guān)的臨床工作和討論；本共識(shí)的制定與其他腫瘤學(xué)共識(shí)制定的基本

3、原就相像，主要基于目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)腫瘤相關(guān)性貧血討論的進(jìn)展和相關(guān)討論數(shù)據(jù)，同時(shí)參考國(guó)外已有的腫瘤相關(guān)性貧血的治療共識(shí)；解讀一明白腫瘤相關(guān)性貧血流行病學(xué)腫瘤相關(guān)性貧血是各國(guó)腫瘤學(xué)者關(guān)注的常見(jiàn)腫瘤的并發(fā)疾病，美國(guó)asco 在 2000 年總結(jié)的 45 個(gè)腫瘤中心 21000 例腫瘤患者資料顯示，初診時(shí)血紅蛋白（hb ）10.0 g/dl者比例為 27.9% ，而化療及放療后貧血（ hb10.0 g/dl ）發(fā)生率為 62% ；歐洲癌癥貧血調(diào)查組（ ecas ）對(duì) 24 個(gè)歐洲國(guó)家的 15367 例腫瘤患者進(jìn)行的前瞻性流行病學(xué)討論，隨訪6 個(gè)月，對(duì)包括腫瘤類型、體能狀態(tài)、hb 水平、腫瘤治療方案和貧血

4、的治療方案進(jìn)行了分析；初診時(shí)貧血發(fā)生率為39.3% ，治療后發(fā)生貧血發(fā)生率為67% ，而晚期腫瘤可達(dá)到第 5 頁(yè)，共 5 頁(yè)- - - - - - - - - -86% ；患者接受貧血治療時(shí) hb 平均為 9.7 g/dl ，而貧血治療率達(dá) 89% ；調(diào)查顯示約 54% 的腫瘤患者初診時(shí)發(fā)生各種不同貧血，在貧血治療中有 17.4% 應(yīng)用 epo ，15% 接受輸血治療， 7% 接受口服鐵劑治療；日本血液和腫瘤學(xué)會(huì)于 2000 年共調(diào)查了 42000 例惡性腫瘤患者 （不包括血液腫瘤） ，初診時(shí) hb10.0 g/dl 患者占 21.2% ，hb11.5 g/dl 患者占 23.6% ，總和為

5、43.8% ，化療后引起貧血發(fā)生率為 34.6% ，貧血治療病例占 90% ；應(yīng)用 epo 治療 54% ，輸血治療 19.2% ，鐵劑治療為 12.4% ；中國(guó)在 19952006年由 csco 組織了一次對(duì)15 家腫瘤及綜合醫(yī)院2034 例實(shí)體瘤回憶性的調(diào)查（不包括血液淋巴腫瘤），其中胃癌占54.6% ，非小細(xì)胞肺癌占 24.6% ，小細(xì)胞肺癌占 18.6% ，其他腫瘤占 2.2% ；性別構(gòu)成：男性58.9% ，女性 41.1% ；腫瘤分期：期 25.3% ，期 12.8% ，期 33.3% ，期 20.4% ， 無(wú)明確分期 12.2% ；抗腫瘤治療情形： 化療占 71% ，放療占 25.

6、3% ，同步放化療占 6.9% ，無(wú)治療者占 10.6% ；調(diào)查初步結(jié)果顯示，貧血患者比例為37.3% ，其中輕度貧血為 21.3% ，平均 hb 為（ 11.09 0.58 ） g/dl ， 中度貧血 9.3% ，平均 hb （9.12 0.58 ）g/dl ，重度貧血 6.6% ，平均 hb （ 6.68 1.09 ）g/dl ；我國(guó)貧血患者比例和歐洲調(diào)查結(jié)果相像，輕度貧血患者比例（21.3% ）較歐洲稍低（ 29.3% ），但是重度貧血患者比例（ 6.6% ）較歐洲高（ 1.3% ）；中國(guó)腫瘤貧血調(diào)查初步結(jié)果顯示，在實(shí)體腫瘤中，女性患者貧血比例（ 41.4% ）高于男性（ 34.3% ）

7、，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在實(shí)體腫瘤中，胃癌患者重度貧血的比例最高，和其他瘤種比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各瘤種有相像的貧血程度分布；完整記錄化療和貧血狀況的患者有435 例，對(duì)這部分患者貧血狀況隨化療周期的變化進(jìn)行分析發(fā)覺(jué)，基線無(wú)貧血患者比例為 64.4% ，貧血患者 35.6% ，隨著化療的開展，貧血患者比例逐步增加，到化療第4 周期后，貧血患者比例達(dá)到66.0% ，而無(wú)貧血患者比例為34.0% ；這一結(jié)果與歐洲貧血調(diào)查相像；綜述歐美、日、中國(guó)家惡性腫瘤相關(guān)性貧血的調(diào)查結(jié)論，初治惡性腫瘤貧血的發(fā)生率為2756.4% ，治療相關(guān)貧血為 54% ，而采納輸血治療比例明顯下降，而應(yīng)用epo+ 鐵劑治療者

8、明顯增多；解讀二熟識(shí)腫瘤相關(guān)性貧血腫瘤相關(guān)性貧血分級(jí)和分類貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)（rbc ）削減或 hb 濃度減低，致使機(jī)體不能對(duì)四周組織細(xì)胞充分供氧；腫瘤相關(guān)性貧血主要是指在其疾病的進(jìn)展過(guò)程中以及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血；腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生的緣由是多方面的，包括腫瘤本身所致、機(jī)體的養(yǎng)分吸取障礙以及腫瘤患者接受長(zhǎng)期、多種治療所致；貧血的分級(jí)和分類，大約有歐洲版esmo （法國(guó)、意大利、德國(guó)、西班牙）和英國(guó)版；美國(guó)國(guó)立癌癥討論所（ nci ）版，亞洲僅有日本 jsmo 版；而在 2021 年 who 公布了貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； 國(guó)內(nèi)中華血液學(xué)會(huì) 2004 、2021 年發(fā)布了貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)； 由

9、于各個(gè)版本有差異，比如 nci 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較松， 而 who 又較嚴(yán)， 中國(guó)由于沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)，僅參考了這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)建立了此標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)就這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)和分類進(jìn)行分析；這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)仍是比較接近的，而意大利有著較嚴(yán)格的輸血指南， hb6.0 g/dl 才能輸血，也就是分級(jí) 34 級(jí)重度貧血才能輸血，美國(guó) nci 規(guī)定中度貧血即可輸血，而中國(guó)至今仍沒(méi)有輸血標(biāo)準(zhǔn)，有的中心 hb8.0 g/dl6.0 g/dl 可輸血，現(xiàn)衛(wèi)生部正在出臺(tái)相關(guān)輸血標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤相關(guān)性貧血病因?qū)W分類who 2021年惡性腫瘤相關(guān)貧血的分類，將原發(fā)病所致貧血和治療導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性貧血分為兩種；腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤侵害骨髓、腫瘤引起的養(yǎng)分不良、鐵

10、代謝反常、腎臟功能損耗及腫瘤相關(guān)的各種細(xì)胞因子對(duì)骨髓造血功能的影響都會(huì)引起腫瘤相關(guān)性貧血；多數(shù)情形下此型貧血是增生性、正常紅細(xì)胞、正色素性的貧血，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正?；蛏仙唤陙?lái)，腫瘤本身所致的慢性病性貧血（acd ）越來(lái)越引起重視； acd 是由炎性細(xì)胞因子（如tnf 、il-1 、ifn-. 酌）介導(dǎo)，抑制 epo 的生成， 抑制儲(chǔ)存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖；acd 患者血清鐵水平低下，而骨髓鐵儲(chǔ)備充分，說(shuō)明是鐵的利用障礙而非鐵缺乏；這些貧血患者一般在初診是就有貧血表現(xiàn)，一般這類患者必需治療后或治療同時(shí)進(jìn)行抗貧血治療，提高腫瘤的完全緩解率和正常生活質(zhì)量；化放療可

11、導(dǎo)致腫瘤相關(guān)貧血；骨髓抑制是腫瘤化療和放療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，細(xì)胞毒性藥物特殊鉑類藥物的廣泛使用是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性貧血的一個(gè)重要因素，新的化療藥物的開發(fā)及化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用使貧血問(wèn)題在臨床上日漸突出；這些藥物能促進(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，同時(shí)仍可造成腎臟損害，損耗腎小管細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性epo 削減而引起貧血；化放療是造成骨髓抑制和養(yǎng)分合成障礙的最主要緣由之一，在化放療中約 50% 患者顯現(xiàn)貧血，這類患者必需邊治療邊抗貧血；本共識(shí)有一點(diǎn)缺陷，由于惡性腫瘤的靶向治療進(jìn)展特殊快速，如抗血管生成抑制劑、信號(hào)傳導(dǎo)小分子抑制劑、單克隆抗體等治療中，有不少患者顯現(xiàn)貧血，主要是抑制了骨髓微環(huán)境對(duì)血細(xì)胞的釋放，細(xì)菌、霉菌、病毒感

12、染增多而造成的貧血，這一類靶向治療引起的腫瘤相關(guān)性貧血仍未寫入中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)中；美國(guó) 2021 年 asco 將建立指南，待修改后進(jìn)入此共識(shí)；腫瘤相關(guān)性貧血可依據(jù)紅細(xì)胞形狀學(xué)分為小紅細(xì)胞貧血、正常細(xì)胞性貧血、大細(xì)胞性貧血三種，血液學(xué)醫(yī)生對(duì)此分類很熟識(shí)，而腫瘤?？漆t(yī)生仍不太清晰，對(duì)這些分類必需牢記；從上表中的分類，腫瘤醫(yī)生須記住小細(xì)胞貧血mcv 減?。?mcv100 fl ），紅細(xì)胞體積變大；網(wǎng)織 rbc 是紅細(xì)胞生成破壞的主要指標(biāo)，網(wǎng)織rbc 削減一般為骨髓抑制，多見(jiàn)于化療所致或腫瘤轉(zhuǎn)移；也有部分為缺鐵；網(wǎng)織rbc 增多，提示溶血，如化療（氟達(dá)拉濱等）或腫瘤產(chǎn)生自身抗體所致；解讀三留意

13、腫瘤相關(guān)性貧血臨床特點(diǎn)腫瘤相關(guān)性貧血的患者大約占45% ，本共識(shí)中較少對(duì)這一部分進(jìn)行綜述，一般腫瘤患者以貧血為首發(fā)癥狀的主要是血液腫瘤，如白血病貧血率為76% ，骨髓瘤為 86% ，淋巴瘤為 21% ，而惡性實(shí)體瘤貧血發(fā)生率10%50% 不等；要重視貧血的臨床特點(diǎn)，顯現(xiàn)貧血的臨床特點(diǎn)時(shí)必需重視是否有惡性腫瘤顯現(xiàn)，特殊是兒童和老年人；這些貧血的臨床特點(diǎn)應(yīng)受到腫瘤醫(yī)生的重視；腫瘤相關(guān)性貧血與患者生活質(zhì)量親密相關(guān)腫瘤相關(guān)性貧血與患者生活質(zhì)量的關(guān)系親密；目前多項(xiàng)討論證明，腫瘤相關(guān)性貧血和乏力是導(dǎo)致腫瘤患者生活質(zhì)量（ qol ）下降的重要因素；另一方面，多項(xiàng)臨床討論也發(fā)覺(jué)對(duì)于已顯現(xiàn)貧血的患者，經(jīng)過(guò)治療貧

14、血改善后的患者生活質(zhì)量也隨之改善；littlewood等的隨機(jī)討論說(shuō)明， epo- 治療組較勸慰劑組合并貧血的腫瘤患者的生活質(zhì)量明顯改善；在這項(xiàng)討論中應(yīng)用了3 個(gè) qol 量表：線性模擬自我評(píng)判量表（lasa ）、癌癥治療功能評(píng)判系統(tǒng)中的貧血生命質(zhì)量測(cè)定量表（fact-an ）和健康調(diào)查問(wèn)卷簡(jiǎn)化版（ sf-36 ）；lasa 是患者進(jìn)行自我評(píng)判的量表，刻度為8 mm ，主要測(cè)定體能狀態(tài)、日?；顒?dòng)才能和總體qol ；fact-an 是一個(gè)問(wèn)卷調(diào)查表， 包含了 55 個(gè)與腫瘤相關(guān)的項(xiàng)目， 其中包括乏力相關(guān)性貧血的子量表；sf-36 是一個(gè)含有11 個(gè)項(xiàng)目的量表， 主要評(píng)判生活質(zhì)量中的腦力與體力因素

15、，但不僅限于腫瘤患者使用； 討論中采納 epo- 治療貧血患者組用 lasa 量表（體能狀態(tài)， p0.01 ；日常生活才能， p0.01 ；總體 qol ，p 0.01 ）和fact-an 量表（ p0.01 ）評(píng)估時(shí)，相對(duì)于對(duì)比組 qol 分?jǐn)?shù)明顯提高； sf-36 量表評(píng)判結(jié)果也有類似的提高；腫瘤相關(guān)性疲乏和貧血普遍存在，而且疲乏和貧血是相關(guān)的，并嚴(yán)峻影響（ qol ），這就是為什么疲乏和貧血治療已成為癌癥治療的重要組成部分；腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療息息相關(guān)腫瘤相關(guān)性貧血會(huì)加劇腫瘤乏氧；越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明乏氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，同時(shí)也會(huì)影響多種抗腫瘤治療的成效，從而影響腫瘤患者的預(yù)后；乏氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的轉(zhuǎn)變，有可能對(duì)放射抗拒有明顯的影響，這一過(guò)程是通過(guò)增加熱休克蛋白的水平，或者通過(guò)與能夠降低腫瘤內(nèi)凋亡潛力或增強(qiáng)增殖潛力相關(guān)的細(xì)胞數(shù)量實(shí)現(xiàn)的，而這兩者和放射抗拒皆有聯(lián)系；腫瘤氧分壓低于 2530 mmhg時(shí)，放射敏銳性明顯下降； 乏氧也可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥，例如抑制細(xì)胞增殖，乏氧導(dǎo)致藥物細(xì)胞毒性下降和組織酸中毒，并相伴糖酵解率增高；而且，乏氧應(yīng)激蛋白和凋亡潛能缺失也能產(chǎn)生對(duì)化療藥物耐